藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書(新)

1、附件1受理編號(hào)：零售藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：(公章)日期：受理日期：日填報(bào)年 月 日年 月填 報(bào) 說(shuō)明 1、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。 2、報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。 3、認(rèn)證申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書企業(yè)名稱 經(jīng)營(yíng)方式 注冊(cè)地址 郵政3附件1編碼 倉(cāng)庫(kù)地址 許可證編號(hào) 有效期限 GSP證編號(hào) 有效期限 擬經(jīng)營(yíng)類別（對(duì)擬經(jīng)營(yíng)類別在內(nèi)打處方藥、非處方藥；非處方藥；乙類非處方藥）

2、擬經(jīng)營(yíng)范圍（對(duì)擬中藥飲片、中成藥、 化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、經(jīng)營(yíng)范圍在內(nèi)打生物制品（疫苗除外）、生物制品（血液制品除外） 開辦 職工 上年銷售額 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)執(zhí)業(yè)藥師或 法定代表人/ 職務(wù) 技術(shù)時(shí)間 人數(shù) （萬(wàn)元）職稱 企業(yè)負(fù)責(zé)人 執(zhí)業(yè)藥師或職務(wù) 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 技術(shù)職稱電話 傳真 聯(lián)系人況企業(yè)基本情GSP認(rèn)證申報(bào)資料審查表審查項(xiàng)目 審查結(jié)果 一、經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 二、實(shí)施GSP自查報(bào)告 三、企業(yè)負(fù)責(zé)人員和質(zhì)量管理人員相關(guān)材料 四、企業(yè)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員相關(guān)材料 五、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)等設(shè)施設(shè)備相關(guān)材料 六、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營(yíng)單位相關(guān)材料（法人企業(yè)除外） 七、企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理制度目錄 八、企業(yè)管理組3 1織、機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能框圖 九、企業(yè)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)平面布局圖 審查人：期：審查日年 月 日注：本表由審查機(jī)關(guān)根據(jù)審查結(jié)果填寫。“審查結(jié)果”欄根據(jù)實(shí)際情況填寫“合格”或“合理缺項(xiàng)”字樣。藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)假劣藥品問(wèn)題核查函企業(yè)名稱注冊(cè)地址 一年內(nèi)有無(wú)違 規(guī)經(jīng)營(yíng)或經(jīng)銷假劣藥品問(wèn)題市 違問(wèn) 規(guī)題 食 經(jīng)的 品 營(yíng)說(shuō) 藥 或明 品 經(jīng)以 監(jiān)銷及 督 假審 管 劣查 理 藥結(jié) 局 品果 審 查 意 見備注：GSP 認(rèn)證審批表承 辦人簽字： 意見： 年負(fù) 行 責(zé)月日 科 室 市政 人簽字： 審 意年月日 批 局 見： 審3 1