創(chuàng)傷骨科新進(jìn)展

1、Whats New in Orthopaedic Trauma From JBJS JULY 16, 2014文章類型：Specialty update展示了過(guò)去的1年里，關(guān)于創(chuàng)傷骨科的一些與臨床高度相關(guān)的高質(zhì)量研究的概要。鎖骨和肱骨肘部骨盆和髖臼老年病人股骨脛骨足和踝多發(fā)傷骨不連、感染和傷口護(hù)理基礎(chǔ)科學(xué)鎖骨和肱骨鎖骨鋼板 對(duì)比運(yùn)用2.7mm和3.5mm鎖骨前下方重建板，重建B型鎖骨骨干骨折的研究。 結(jié)論：兩種鋼板治療鎖骨骨干骨折的效果沒(méi)有區(qū)別，并且2.7mm鋼板術(shù)后傷口更美觀。但對(duì)于高度粉碎性骨折2.7mm鋼板提供的鋼板疲勞強(qiáng)度有限，使用時(shí)仍需謹(jǐn)慎。肱骨干：釘與板 分別對(duì)行髓內(nèi)釘和重建板治療

2、肱骨干骨折病人的使用情況、再次手術(shù)情況和死亡率進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 結(jié)論：髓內(nèi)釘治療和重建板治療的再手術(shù)率相同，并且髓內(nèi)釘治療的所需麻醉時(shí)間相對(duì)要縮短27.1min。但是，作者們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘減少的手術(shù)時(shí)間可以和重建板減少的植入物費(fèi)用相抵消。 肘部髓內(nèi)釘治療鷹嘴骨折 不穩(wěn)定型鷹嘴骨折患者行帶鎖尺骨髓內(nèi)釘治療的效果評(píng)估。 結(jié)論：所有的骨折8周后均能愈合，隨訪至12周后，活動(dòng)時(shí)的疼痛感可逐漸消失。對(duì)于鷹嘴骨折的治療，髓內(nèi)釘固定將是除鋼板治療外的另一個(gè)選擇。鷹嘴骨折的非手術(shù)治療 平均年齡為76歲，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊（移位2mm）的尺骨鷹嘴骨折的患者，運(yùn)用非手術(shù)治療后的回顧性研究。 結(jié)論：從短期來(lái)看（平均為4個(gè)月

3、）72%的患者達(dá)到滿意的效果，平均隨訪至6年，91%的患者達(dá)到滿意的結(jié)果。對(duì)于肘部功能要求不高的老年患者，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折塊的尺骨鷹嘴骨折可以行非手術(shù)治療。橈骨小頭骨折的早期活動(dòng) AO B2型橈骨小頭骨折（沒(méi)有骨折塊壓縮），隨機(jī)分為術(shù)后立即活動(dòng)、懸吊2天后活動(dòng)和固定7天后活動(dòng)3組。對(duì)其預(yù)后進(jìn)行比較和評(píng)估。 結(jié)論：肘部功能訓(xùn)練前給予一個(gè)短時(shí)間的限制活動(dòng)（懸吊2天），比立即進(jìn)行功能訓(xùn)練和長(zhǎng)時(shí)間的固定，將減少活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的疼痛和提高肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，帶來(lái)更好的預(yù)后。肘部的異位骨化 肘部骨折和骨折伴脫位進(jìn)行手術(shù)治療后發(fā)生的異位骨化的患者進(jìn)行檢查，分析異位骨化發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。 結(jié)論：異位骨化高發(fā)于肘

4、部手術(shù)治療之后，臨床上20%的患者會(huì)發(fā)生異位骨化。其中限制活動(dòng)的原因占了20%，額外手術(shù)的原因占了10%，異位骨化的位置最常見(jiàn)為橈骨頸和尺骨后方。骨盆和髖臼骨盆環(huán)損傷 對(duì)骨盆外旋損傷的患者急診行MRI檢查，評(píng)估骨盆的各個(gè)韌帶結(jié)構(gòu)的情況。 結(jié)論：英吉伯格分型（ Young-Burgess ）里，前后壓縮型骨折（APC）中，骶棘韌帶的損傷率僅有50%。骨盆韌帶的的完整性對(duì)于維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定是不可或缺的，骨盆的穩(wěn)定性不能單靠X線或CT來(lái)診斷， MRI可能更有利于發(fā)現(xiàn)損傷病灶。骨盆環(huán)損傷 對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折術(shù)后3年的患者，進(jìn)行性功能和整體功能的調(diào)查研究。 結(jié)論：患者的生活質(zhì)量有巨大的下降。44%的女性

5、和52%的男性出現(xiàn)的性功能下降，導(dǎo)致性功能下降的原因主要包括尿道的損傷和開(kāi)放性手術(shù)治療?？梢?jiàn)骨盆骨折治療術(shù)后極大可能產(chǎn)生一系列后遺癥。術(shù)后應(yīng)盡早告知患者，應(yīng)考慮早期及時(shí)的去泌尿外科、婦科、精神科治療相關(guān)疾病。髖臼骨折 對(duì)70歲髖臼內(nèi)陷骨折的老年患者，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，隨訪1年以上，對(duì)其臨床愈合、影像學(xué)和功能進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)論：19%患者行人工髖關(guān)節(jié)置換，54%患者擁有良好的功能預(yù)后。可見(jiàn)通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療這類困難的骨折，可以得到較滿意的功能預(yù)后和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。髖臼骨折 髖臼骨折手術(shù)術(shù)中行血液回收，進(jìn)行成本效益的經(jīng)濟(jì)分析。 結(jié)論：平均有484ml的自體血可用于回輸，骨折越復(fù)雜，能回收的自體血

6、越多。其中25%的患者需要額外輸血，但輸血量明顯少于不使用自體血回收的患者?？梢?jiàn)術(shù)中使用自體血回收系統(tǒng)將更經(jīng)濟(jì)。老年病人股骨粗隆間骨折 AO分型為A1和A2型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分別運(yùn)用長(zhǎng)髓內(nèi)釘和短髓內(nèi)釘治療后進(jìn)行并發(fā)癥和死亡率的回顧性分析。 結(jié)論：無(wú)論是在愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組之間沒(méi)有區(qū)別。反而，長(zhǎng)髓內(nèi)釘要求徒手進(jìn)行遠(yuǎn)端的鎖定，由于股骨彎曲的存在，這將會(huì)增加股骨前方皮質(zhì)穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。股骨頸骨折 對(duì)60歲的股骨頸骨折的老年患者的不同手術(shù)方式的術(shù)后再次手術(shù)率進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)論：對(duì)于沒(méi)有骨折移位的患者行內(nèi)固定手術(shù)后的再次手術(shù)率為15%，對(duì)伴有移位的骨折患者行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的再次手術(shù)率為

7、38%，半髖置換后再次手術(shù)率為7%。再次手術(shù)常見(jiàn)的原因?yàn)楣遣贿B（主要為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定）和感染（半髖置換）。股骨頸骨折 行全髖置換、半髖置換或內(nèi)固定治療的股骨頸骨折，對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行研究。（運(yùn)用EQ-5D健康量表進(jìn)行評(píng)估） 結(jié)論：對(duì)比于其他治療方法，行全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折，患者對(duì)于疼痛、滿意程度和生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)都是較高的。對(duì)于小于70歲的患者和大于70歲但預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者推薦首選全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折。歐洲五維健康量表EQ-5D健康量表：描述系統(tǒng)包括五個(gè)維度：行動(dòng)能力（Mobility）、自己照顧自己能力（Self-Care）、日常活動(dòng)能力（UsualActivities）、疼痛

8、或不舒服（Pain/Discomfort）、焦慮或抑郁（Anxiety/Depression）。每個(gè)維度又包含三個(gè)水平：沒(méi)有任何困難、有些困難、有極度困難。股骨合并股骨頸和股骨干骨折的診斷 合并有股骨頸和股骨干骨折的患者，通過(guò)單一的股骨頸X片、骨盆X片和骨盆CT進(jìn)行檢查后，評(píng)估其對(duì)于骨折的診斷能力。 結(jié)論：對(duì)于此類骨折，單一X線和CT的診斷準(zhǔn)確率較低（準(zhǔn)確率50%左右）。當(dāng)治療股骨干或股骨頸骨折時(shí)應(yīng)提高警惕，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)做相應(yīng)的影像學(xué)檢查，避免遺漏兩種骨折合并出現(xiàn)。股骨頸外型的變異 對(duì)不同種族和性別人的股骨頸進(jìn)行CT數(shù)據(jù)分析。 結(jié)論：股骨頸外型的前傾均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差為8.84 9.66，與性別和種族

9、差異無(wú)關(guān)。其中值得注意的，顯著表現(xiàn)在不同種族當(dāng)中，可能出現(xiàn)股骨頸后傾的情況，這對(duì)于股骨骨折治療中植入物的設(shè)計(jì)提出新的挑戰(zhàn)。膝關(guān)節(jié)切開(kāi)行逆行股骨髓內(nèi)釘治療 行逆行股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折的患者，術(shù)中行或不行膝關(guān)節(jié)不切開(kāi)，對(duì)比術(shù)后感染和骨不連的發(fā)生情況。 結(jié)論：逆行股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折，切開(kāi)膝關(guān)節(jié)并不會(huì)增加患者的感染和骨不連發(fā)生率，這個(gè)增加的損傷不應(yīng)在行逆行股骨髓內(nèi)釘治療時(shí)成為擔(dān)心的問(wèn)題。二磷酸鹽藥物與不規(guī)則股骨骨折間的聯(lián)系 美國(guó)FDA不良事件報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)不規(guī)則股骨骨折與服用二磷酸鹽藥品之間的聯(lián)系進(jìn)行了探索。 結(jié)論：與服用其他藥物或含有合并癥相比，不規(guī)則股骨骨折的發(fā)生主要是與服用二磷酸鹽藥物有關(guān)。

10、應(yīng)告知并建議患者限制持續(xù)服用二磷酸鹽藥物的治療時(shí)間。開(kāi)放性股骨遠(yuǎn)端骨折是否進(jìn)行激進(jìn)性清創(chuàng) 兩種不同的方法進(jìn)行開(kāi)放性股骨遠(yuǎn)端骨折的清創(chuàng)治療，一種是激進(jìn)的清創(chuàng)方法，清除所有失活的骨組織并放置抗生素骨水泥間隔物；另一種是不激進(jìn)的清創(chuàng)方法，僅清除污染非常嚴(yán)重的骨組織，保留其他的骨折塊，術(shù)中不用抗生素骨水泥間隔物。 結(jié)論：兩種清創(chuàng)治療后，因?yàn)樾g(shù)后感染的再次手術(shù)率相近，保留遠(yuǎn)端的骨折塊并不會(huì)顯著增加感染的機(jī)率。脛骨急性骨筋膜室綜合征的單側(cè)與雙側(cè)筋膜室切開(kāi) 分別對(duì)脛骨骨折行髓內(nèi)釘和鋼板治療后發(fā)生急性骨筋膜室綜合征的患者，進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)骨筋膜室切開(kāi)，并進(jìn)行回顧性研究。 結(jié)論：兩組術(shù)后的感染率和骨不連發(fā)生率相類

11、似，且植皮率也相近。單側(cè)或雙側(cè)筋膜切開(kāi)需根據(jù)患者的情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定，而不需要去擔(dān)心術(shù)后是否發(fā)生感染和骨不連的情況。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后感染 脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染率的，8年隨訪的回顧性研究。 結(jié)論： 14.2%的患者由于深部感染需要進(jìn)行二次手術(shù)，二次手術(shù)的患者中46.5%為MRSA感染，其中81.4%的患者行外固定治療。無(wú)論使用何種治療方式，深部感染仍很常見(jiàn)，建議針對(duì)MRSA進(jìn)行預(yù)防感染，同時(shí)減少吸煙是有效的預(yù)防方式。對(duì)比髕旁入路和髕后入路脛骨髓內(nèi)釘對(duì)骨與韌帶損傷 髕旁入路（flexed-knee）和髕后入路（semi-extended）脛骨髓內(nèi)釘在尸體標(biāo)本上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究。（各1

12、8例）結(jié)論：兩種方法均會(huì)造成脛前骨質(zhì)的缺損，且缺損量相當(dāng)，運(yùn)用髕后入路技術(shù)可減少內(nèi)側(cè)半月板韌帶的損傷的發(fā)生率。（33%的損傷率中，髕旁和髕后為83%對(duì)56%）足和踝下脛腓 對(duì)患側(cè)、建側(cè)下脛腓不同固定方式后的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位X線和三維CT結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究。 結(jié)論1:單純行患側(cè)X線或三維CT檢查，均不能完成標(biāo)準(zhǔn)的下脛腓復(fù)位。復(fù)位不良率50%（1mm以上的偏差提示復(fù)位不良）。結(jié)論2:術(shù)中通過(guò)對(duì)比建側(cè)和患側(cè)踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位、踝穴位X線，可以有效的評(píng)估下脛腓的復(fù)位情況。結(jié)論3:傳統(tǒng)的鉗夾復(fù)位和螺釘固定均可能導(dǎo)致下脛腓的復(fù)位不良。此外，由于鉗夾力度未得到規(guī)定，還可能造成下脛腓間形成過(guò)度的壓力。結(jié)論4：通

13、過(guò)使用suture button裝置進(jìn)行下脛腓重建能得到滿意的效果（平均位移度16、肥胖BMI30、肥胖合并術(shù)前白細(xì)胞增高、術(shù)前行介入血管栓塞這類患者，將顯著增加術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，術(shù)前合并發(fā)熱、單一的白細(xì)胞增高、其他系統(tǒng)的感染、其他開(kāi)放性骨折和輸血等因素?zé)o明顯關(guān)聯(lián)性。嚴(yán)重的足、踝損傷 伴有骨折的嚴(yán)重足、踝損傷，分別行膝以下截肢和保肢治療，對(duì)預(yù)后情況進(jìn)行研究。 結(jié)論：這兩類患者的局部預(yù)后、日?；顒?dòng)和心理影響評(píng)分相同。然而，對(duì)于行游離皮瓣移植的保肢患者，他們的各項(xiàng)評(píng)分要差于未行游離皮瓣移植（無(wú)論是否行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)）和截肢的患者。其中，未行游離皮瓣移植（無(wú)論是否行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)）的患者的評(píng)分最

14、高，但這仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.34和p=0.20）。骨不連、感染和傷口護(hù)理預(yù)知脛骨骨不連的發(fā)生 3位創(chuàng)傷骨科專家針對(duì)脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后3個(gè)月影像學(xué)上仍表現(xiàn)出骨折不愈合的患者，去評(píng)估他們的骨折最后是否能愈合。 結(jié)果：診斷準(zhǔn)確率為74%，敏感性為62%，特異性為77%。針對(duì)大多數(shù)患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生3個(gè)月后就能預(yù)測(cè)出骨折是否能愈合，而不需要等待半年才考慮是否再次手術(shù)。更換VSD/VAC中利多卡因的運(yùn)用 用生理鹽水和利多卡因?qū)φ?，進(jìn)行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)。 結(jié)論：當(dāng)患者需在床邊行VSD/VAC的更換時(shí)，使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉能減少疼痛和麻醉藥品的使用量（疼痛評(píng)分平均下降2.4分，嗎啡使用量減少1.7mg）

15、。骨不連患者術(shù)前需診斷其是否有感染 骨不連的患者，術(shù)前進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉、骨掃描等檢查，用于排除感染情況。 結(jié)論： 31.5%骨不連患者是合并有感染的，陽(yáng)性指標(biāo)的數(shù)量與感染風(fēng)險(xiǎn)成正比， 0-19.6%，1-18.8%，2-56.0%，3-100%。ESR和CRP的特異性較高。非感染性骨不連 考慮為非感染性骨不連的患者，行一期手術(shù)治療后，對(duì)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性和陰性的預(yù)后進(jìn)行回顧性調(diào)查研究。結(jié)論：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性占28.7%，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者比陰性的患者行二次手術(shù)的幾率要更高，分別為28%和6.4%，P=0.01。所以，考慮為非感染性骨不連的患者直接行一期手術(shù)治療的方法是可行的。骨髓注射

16、用于治療脛骨骨不連 11名脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，發(fā)生骨不連和骨延遲愈合的患者。從髂前上棘取40-80ml骨髓，注射在骨不連和骨延遲愈合處進(jìn)行治療。 9名患者注射6個(gè)月后可見(jiàn)骨質(zhì)生長(zhǎng)愈合。 結(jié)論：伴有脛骨遠(yuǎn)端骨不連和骨延遲愈合的患者，在內(nèi)植物完整和穩(wěn)定的情況下，經(jīng)皮行骨髓穿刺注射是一項(xiàng)有效的治療方法?；A(chǔ)科學(xué)螺釘?shù)纳锪W(xué) 試驗(yàn)一：對(duì)3組不同骨密度（正常、骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松）的5對(duì)尸體的肱骨進(jìn)行鉆孔。用3.5mm的皮質(zhì)螺釘進(jìn)行最大扭力的測(cè)定，同時(shí)增加50%、70%、90%扭力的螺釘各一枚，進(jìn)行螺釘?shù)目拱纬隽Φ臏y(cè)定。 結(jié)果：骨質(zhì)疏松組和骨質(zhì)正常組中，50%最大扭力固定的螺釘能提供

17、最大的抗拔出力，然而這更高的抗拔出力，對(duì)比于運(yùn)用70%和90%最大扭力固定的螺釘，并無(wú)意義。結(jié)論：扭螺釘時(shí)使螺釘扭至更接近其最大扭力的程度，并不能提供其更優(yōu)的抗拔出力，反而會(huì)增加取螺釘時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。尤其需要說(shuō)明的是，抗拔出力大小并不總是能代表臨床上固定失敗的原因，釘板承受的軸向力很少導(dǎo)致螺釘被直接拔出。試驗(yàn)二：在打孔的人工骨模型和尸體骨模型上，用3.5mm的自攻螺釘加墊片，在同一個(gè)孔上進(jìn)行1-5次的完全固定，并進(jìn)行抗拔出力的測(cè)定。結(jié)果：在所有的樣本中，人工模型和尸體模型一樣，隨著螺釘固定次數(shù)的增加，抗拔出力呈遞減改變。結(jié)論：很多情況會(huì)導(dǎo)致術(shù)中需要進(jìn)行重新置釘，例如，重新放置骨折塊、重新放置鋼板或是更換螺釘?shù)拇笮?。如果發(fā)生了上述情況，外科醫(yī)生需要