踝關節(jié)側副韌帶損傷的康復

1、踝關節(jié)側副韌帶損傷的康復一、概述踝關節(jié)韌帶是維持踝關節(jié)穩(wěn)定的重要結構，踝關節(jié)內側有內側副韌帶或稱三角韌帶,是踝關節(jié)最堅韌的韌帶，起自內踝尖，向下呈扇形展開，止于足舟骨、距骨和跟骨，主要J能是防止踝關節(jié)外翻。外側有腓骨長短肌肌腱和外側副韌帶，外側副韌帶是踝關節(jié)最薄弱的韌帶，可分為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶，三條韌帶均起自外踝，分別向前、向和向后內止于距骨和跟骨。IIPosttriorhicDbuhrli鄭酣IIPosttriorhicDbuhrli鄭酣CnilcaiicutilHilarliiuiimlEO|TAnterkiFUlrionbuhrllgmuutWHtAntfridirtah

2、tihnhTllgwnt踝關節(jié)側副韌帶損傷是最為常見的軟組織損傷之一，以外側副韌帶損傷最為多見，如果處理不當會造成踝關節(jié)不穩(wěn)，可反復扭傷，反復疼痛，后期由于關節(jié)面受力的不均，出現關節(jié)炎，嚴重影響行走功能。踝關節(jié)側副韌帶損傷機制：踝關節(jié)內踝較外踝短，內側副韌帶較外側副韌帶堅韌，較少發(fā)生斷裂，少數病人可在外翻外旋暴力下發(fā)生內側副韌帶的損傷。外側副韌帶較內側薄弱,足內翻肌群較外翻肌群力量強，因此，當踝關節(jié)快速運動時，如果足部來不及協調位置，易造成內翻、內旋、跖屈位著地，使外側副韌帶遭受超過生理限度的強大張力，發(fā)生損傷。二、臨床特點踝關節(jié)側副韌帶損傷分為三度：I度損傷為輕度扭傷，側副韌帶僅有捩?zhèn)鵁o撕

3、裂，輕度腫脹，無或僅有輕度功能障礙，無關節(jié)不穩(wěn)。II度損傷為中度扭傷，側副韌帶有部分撕裂，中度腫脹，喪失部分關節(jié)功能，輕度關節(jié)不穩(wěn)。III度損傷為重度扭傷，側副韋帶完全撕裂，嚴重腫脹，患肢不能負重，關節(jié)不穩(wěn)。踝關節(jié)急性扭傷后會出現局部疼痛、腫脹，皮下瘀斑，有韌帶斷裂者受傷時有韌帶撕裂感，傷后踝關節(jié)不穩(wěn)，傷處壓痛明顯。(1)外側副韌帶的損傷的臨床表現I度韌帶損傷主要表現為外踝腫脹，疼痛，X線片示：內翻應力正位片距骨傾斜15。II、III度韌帶損傷除了有外踝腫脹、疼痛外，還會出現關節(jié)不穩(wěn)的現象，可以通過前抽屜試驗鑒別。方法：病人坐位足自然下垂，一手托住足跟向前用力，另一手按壓小腿下段，與健側比較，

4、出現松動或活動度加大為陽性，假設前移超過5mm表示距腓前韌帶撕裂。距骨傾斜試驗：患者坐位，踝關節(jié)自然跖屈10。20，檢查者一手穩(wěn)定脛骨下端內側(內踝區(qū))，另一只手于后足應用內翻壓力使踝關節(jié)內翻，出現內翻較健側明顯加大則為陽性。X線片：內翻應力正位片顯示距骨傾斜15。則表示外側副韌帶撕裂MRI檢查可以判斷韌帶損傷的部位和程度。2內側副韌帶損傷的臨床表現內側副韌帶損傷時內踝局部出現腫脹，壓痛明顯，前抽屜試驗陽性提示踝關節(jié)不穩(wěn)。X線拍片應包括正、側及斜位片，以排除內踝、外踝、后踝骨折，假設外翻應力正位片，顯刀距骨傾斜角度10。，但有踝關節(jié)內側間隙增寬，考慮為內側副韌帶不完全斷裂，單純應力位片顯示有距

5、骨傾斜角度10，為內側副韌帶完全斷裂。臨床治療急性扭傷后，應用彈力繃帶加壓包扎，冰敷，患肢抬咼，以減少局部出血及腫脹程度。48小時后可局部理療，促進組織愈合。1外側副韌帶損傷的治療I度韌帶損傷，在踝關節(jié)背屈90位，極度外翻位用靴形石膏，或用寬膠布或彈力繃帶固定3周左右。對于II度韌帶損傷的治療，可根據前抽屜和距骨傾斜試驗判斷踝關節(jié)松動的程度，結合內翻應力正位片提示距骨傾斜于10。15。之間的病人，可先行保守治療，給予靴形石膏外固定46周。如果拆除石膏后仍有踝關節(jié)不穩(wěn)和疼痛，可考慮II期手術重建外側副韌帶。對于III度韌帶損傷，為恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定，應當積極手術修復外側副韌帶。2對于不完全內側副韌

6、帶斷裂，可用小腿管形石膏固定于跖屈內翻位46周。內側副韌帶完全斷裂的，應當手術修復。三、康復評定1肢體圍度測量大腿圍度測量以測量髕骨上緣10cm處的大腿周徑，小腿圍度以測量髕骨下緣10cm處的小腿周徑，并與健側相比照肌肉萎縮的情況。肌力評定可采用徒手肌力檢查法MMT來測定患肢肌肉力量，也可采用特殊器械進行肌群的肌力評定，如等張肌力測試和等速肌力評定。關節(jié)活動度的測定用于評價傷后膝關節(jié)活動障礙的程度以及康復治療對膝關節(jié)活動度的改善程度。疼痛評定通常采用VAS法評定疼痛的程度。AOFAS（美國足與踝關節(jié)學會）踝與后足功能評分量表。該標準適用于踝關節(jié)、距下關節(jié)、距舟關節(jié)、跟骰關節(jié)的功能評定。如評價踝

7、關節(jié)置換、關節(jié)融合以及踝關節(jié)不穩(wěn)定的手術效果，踝關節(jié)側副韌帶損傷、距舟關節(jié)融合、跟骨骨折、跟骨截骨、距骨骨折和踝關節(jié)骨折等。踝與后足功能評分Ankle-HindfootScale（總分值100分）分類分值疼痛40分無輕度，偶爾中度，每天都有嚴重，幾乎持續(xù)性功能50分活動受限，需要輔助支撐無受限，不需要輔助支撐常活動不受限，娛樂活動受限，不需要輔助支撐日?；顒雍蛫蕵坊顒邮芟蓿枰终戎稳粘；顒雍蛫蕵坊顒訃乐厥芟?，需要助行器、拐杖、輪椅或支具最大步行距離街區(qū)大于6個46個13個小于1個行走地面任何地面無困難崎嶇不平的地面上行走、上臺階包括爬梯子有些困難崎嶇不平的地面上行走、上臺階包括爬梯子非常困

8、難步態(tài)異常無，輕度明顯非常顯著矢狀面運動跖屈和背伸正常或輕度受限30或以上中度受限1529嚴重受限小于15后足運動內翻加外翻正?；蜉p度受限正常的75%100%中度受限正常的25%74%嚴重受限正常的25%以下踝與后足的穩(wěn)定性前后、內外翻穩(wěn)定明顯不穩(wěn)定對線10分良好，跖屈足，踝-后足對線良好可，跖屈足，踝-后足對線有一定程度的對線不良，無癥狀差，非跖屈足，踝-后足對線嚴重對線不良，有癥狀四、康復治療踝關節(jié)側副韌帶損傷術后康復石膏固定期，患肢抬高以減輕腫脹，活動足趾，股四頭肌等長練習，直腿抬高練習，可扶雙拐患足不負重下地步行。術后4周，石膏拆除，開始踝關節(jié)主動屈伸練習，逐漸增加關節(jié)活動度。外側副韌

9、帶損傷此時應限制中立位以外的背屈和外翻，6周內跖屈和內翻限制在0位。開始踝關節(jié)周圍肌肉的亞極量等長肌力練習。術后68周：關節(jié)活動度訓練：外側副韌帶損傷術后6周開始允許跖屈和內翻的動作，逐漸過渡到各個平面內的關節(jié)活動練習，可進行描繪字母A至Z的運動，到達75%的功能性活動度。肌力訓練：彈力帶等長抗阻肌力訓練外翻肌、內翻肌、背屈肌、跖屈肌。開始患肢負重及重心轉移練習，由部分負重過渡到完全負重，漸進式進行平衡訓練，有條件的可以在振動平板，本體感覺和平衡儀進行本體感覺訓練。開始步態(tài)訓練，逐步恢復正常步態(tài)?？梢孕嘘P節(jié)松動術和軟組織松動術，以緩解疼痛，改善關節(jié)活動度。運動后給予冰敷和電刺激，消除腫脹和疼痛

10、。術后8周3個月：此階段韌帶已愈合，可以進行以下訓練。(1)加強關節(jié)活動度訓練，逐步恢復到踝關節(jié)全范圍的活動度。(2)加強踝關節(jié)各肌群的肌力訓練:使用彈力帶或踝關節(jié)訓練器進行等張抗阻肌力訓練，使用等速肌力訓練儀進行肌力和肌耐力的訓練，靜蹲訓練，蹬踏訓練，上下臺階訓練，提踵訓練。(3)本體感覺訓練：此階段本體感覺訓練可以從雙側逐漸過渡到單側，從固定平面練習過渡到非固定平面如振動板，泡沫滾筒，去除視覺信息的輸入，加入外部的干擾或拋接球等難度更大的訓練項目。(4)加強日常生活活動訓練，可無痛無恐懼在跑臺上慢跑，可以雙足跳躍和單足跳躍，“8”字跑，“Z”字跑。5術后3個月開始專項訓練，恢復一定程度的體

11、力勞動或競技體育能力。知識拓展一、踝關節(jié)及距下關節(jié)不穩(wěn)定的運動學踝關節(jié)做屈伸運動時，運動軸與水平面和冠狀面之間有大約20的偏離，所以踝關節(jié)在做屈伸運動時，必然存在著內外翻、旋前和旋后的共同運動。而足部的重心位于距骨的外側。上述結果說明，踝關節(jié)存在任何力學或結構上的缺陷如跟骨內翻、腓骨肌無力將導致后足內翻而引起踝部韌帶損傷。二、踝關節(jié)側副韌帶損傷的診斷要點1、急性損傷踝關節(jié)側副韌帶的損傷的診斷需要詳細詢問病史及體格檢查。踝關節(jié)損傷病史詢問有助于臨床醫(yī)師的診斷和治療。體格檢查的內容包括患肢的承重和行走能力、壓痛和腫脹程度。各骨性標志的壓痛，包括近遠側脛腓聯合、內外踝、跟骨前突、第五跖骨基底部等。還

12、應該記錄踝關節(jié)的主、被動活動度。內外側副韌帶及腓骨肌腱、跗骨竇等處也要仔細檢查。值得注意的是，踝關節(jié)急性韌帶損傷的體格檢查最好再踝部損傷后還沒有明顯腫脹時進行。必要時，可做踝關節(jié)應力試驗前抽屜和距骨傾斜試驗。踝部反復扭傷的病人除了主訴踝部疼痛外，還常常存在踝部不穩(wěn)定，主要表現為在不平整的路面上行走不穩(wěn)且疼痛。踝部慢性損傷的檢查，除了像急性損傷一樣要求詳細詢問病史及體格檢查外，還必須注意是否存在解剖學和力學上的異常，如跟骨后足內翻或馬蹄內翻足等。鑒別要點外踝韌帶損傷外踝骨折發(fā)生機足內足外翻制翻少見頻發(fā)率多見外踝局部壓痛部外踝下方或劇痛位偏前多與內側韌帶外翻活多無影響傷伴發(fā)動少有顯示骨折線伴發(fā)傷無骨折癥狀X線平片三、踝關節(jié)損傷的治療III度損傷可采用保守和早期功能鍛煉的治療方法。急性期采用RICE原則。制動的方法包括彈力繃帶、橡皮膠、夾板和踝關節(jié)支具固定。要重視本體感覺訓練、腓骨肌和腓腸肌鍛煉和負重等功能鍛煉。對于比較嚴重的II度和III度損傷的治療存在著爭議。從長期觀察結果說明，在采用手術和保守治療二者的治療效果無明顯差異。雖有人認為，采用手術修復方法可在最大程度上降低踝關節(jié)的不穩(wěn)定性，但也有研究說明，許多III度損傷的患者通過積極的保守治療仍可獲得較為滿意的療效。Kanns和Renstrom認為，采用功能性斷裂的保守治療是最安全的方法，可以有效防止疼痛性瘢痕、感染、神經瘤和深靜脈