完全胃腸外營養(yǎng)操作并發(fā)癥與預防及應急處理

1、完全胃腸外營養(yǎng)操作并發(fā)癥與預防及應急處理一、糖代謝紊亂（一）發(fā)生原因1.葡萄糖或高滲溶液輸注過多或過快，超越機體能耐的限度，促使高滲性無酮高糖血癥，嚴重者導致高滲性非酮性高血糖性昏迷。2.糖尿病患者進行靜脈營養(yǎng)治療時，未及時給予足量的外源胰島素。3.應用胃腸外營養(yǎng)治療一段時間后，體內胰島素分泌增加，機體對糖的耐受也增加，未及時停用或調整外源性胰島素的用量。4.由于胰島素的作用可維持數(shù)小時，靜脈營養(yǎng)液靜滴速度過慢、靜脈輸注管道堵塞或突然停用含糖的靜脈營養(yǎng)液，改用無糖的液體，有可能導致血糖急驟下降，發(fā)生低血糖反應，嚴重者可致昏迷，甚至死亡。（二）臨床表現(xiàn)1.高血糖癥：早期或輕者沒有特殊的臨床表現(xiàn)，

2、只是在監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)血糖異常，大于11.1mmol/L(200mg/dl);后期或癥狀較重者，出現(xiàn)大量尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、精神遲鈍、意識障礙、頭痛、嗜睡等；嚴重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。2.高滲性非酮性高血糖性昏迷：神志改變，如煩躁、嗜睡、定向力障礙甚至昏迷；脫水征明顯，血壓下降，病理反射陽性。高血糖33.3mmol/L;有效血漿滲透壓320moSm/L;尿酮體（-）或（+）-（+）。3.低血糖：肌肉無力、焦慮、心悸、饑餓、軟弱、出汗、心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫，一過性黑朦，意識障礙，甚至昏迷。血糖2.8mmol/L(50mg/dl)。（三）預防及處理1.所有靜滴的高滲液體應

3、均勻分配在24小時內輸入，輸入一般從少量開始，可根據葡萄糖總量調節(jié)其攝入速率，開始階段應控制在0.5g/kg/h以內，并測定血糖和尿糖進行監(jiān)測。在機體產生適應后，逐步增加到11.2g/kg/h。2.可使用輸液泵控制輸液速度。一般標準靜脈營養(yǎng)液，以125ml/h的時速輸入，即可供給患者3000ml/d液體和18003000焦耳/d熱量的需要，但一般不超過200ml/h。3.在輸注過程中，嚴密觀察導管是否通暢，如不通暢立即尋找原因。每次輸注結束先注入生理鹽水沖洗導管。 再推入35ml肝素，防止返流血凝塊結堵管。指導患者避免做靜脈壓增高的動作，如用力憋氣、曲腿、低頭等。翻身時注意不要壓迫血管，導管內

4、不宜輸血、血漿及抽取血標本。每班抽回血1次，以檢查管道是否通暢，嚴格交接班。4.在胃腸外營養(yǎng)的實施中，切忌突然換用無糖溶液。如果暫不需要靜脈營養(yǎng)液，可用20%葡萄糖液替代輸入，當需停止TPN治療時，輸液速度應在48小時內逐漸減慢。5.在TPN實施過程中，密切觀察血糖的變化，并根據血糖的變化來調節(jié)胰島素的用量。6.若葡萄糖總量較大，超越能自然耐受的限度，則需加用外源胰島素協(xié)助調解。為避免輸液袋及輸液管道對胰島素的吸附而致劑量偏差，胰島素應以皮下注射為妥。7.對糖尿病患者則應及時給予足量的外源胰島素，防止高血糖和高滲性非酮性高血糖性昏迷的發(fā)生。8.嚴格掌握葡萄糖的使用，密切注意出入水量，防止造成脫

5、水。當血糖高于22.2mmol/L，或持續(xù)多尿大于100ml/h，需積極糾正失水，停用高滲葡萄糖液并加用適量胰島素治療，以防止高滲性昏迷的發(fā)生。9.對于已經發(fā)生高滲性非酮性高血糖性昏迷的患者，治療以糾正脫水為主，降低血糖為輔。給予大量低滲鹽水糾正高滲透壓狀態(tài)，同時加用適量的胰島素。10.發(fā)生低血糖者，仔細查找原因，如因營養(yǎng)液輸注速度過慢引起，立即加快輸液，迅速補充葡萄糖。如胰島素使用過量，則調整胰島素用量。11.及時、積極治療，以防止中樞神經系統(tǒng)發(fā)生不可逆的改變。但也應注意防止水分攝入過多過快，以致走向另一極端，出現(xiàn)腦水腫。二、代謝性酸中毒（一）發(fā)生原因氨基酸制劑含有賴氨酸和精氨酸的鹽酸鹽。T

6、PN過程中，氨基酸用量過大，在體內代謝后釋放的鹽酸將導致代謝性酸中度。酸中毒時腎小管上皮細胞排H+增多，競爭性地抑制排K+，是高鉀血癥的機制之一。代謝性酸中度引起神經系統(tǒng)功能障礙其發(fā)病機制可能與下列因素有關：酸中毒時腦組織中谷氨酸脫羧酶活性增強，故y-氨基丁酸生成增多，該物質對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用。酸中毒時生物氧化酶類的活性減弱，氧化磷酸化過程也因而減弱，ATP生成也就減少，因而腦組織能量供應不足。（二）臨床表現(xiàn)病人口唇呈櫻桃紅、呼吸加深加快、心率較快、心音較弱、血壓偏低、頭痛、頭暈、嗜睡等癥狀，嚴重者可發(fā)生昏迷。血pH值低于7.35，二氧化碳結合力降低，尿呈強酸性。（三）預防及處理1.根據

7、病人的病情，合理配置TPN營養(yǎng)液。輸液過程中，密切監(jiān)測水電解質及酸堿平衡情況，防止酸中毒的發(fā)生。2.積極防治引起代謝性酸中毒的原發(fā)病，糾正水；電解質紊亂，恢復有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流狀況，改善腎功能等。3.嚴重酸中毒危及生命，要及時補充堿性溶液治療。臨床上常用5%碳酸氫鈉以補充HCO3-，去緩沖H+。乳酸鈉也可用，不過在肝功能不全或乳酸酸中毒時不用，因為乳酸鈉經肝代謝方能生成NaHCO3。三羧甲基氨甲烷近來常用，它不含Na+、HCO3-或CO2。4.酸中毒常伴有高鉀血癥，酸中毒糾正后?？苫謴驼?，如血鉀升高嚴重，應在給堿糾正酸中毒的同時處理高鉀血癥?？伸o脈輸入高滲葡萄糖液及胰島素，可是K

8、+隨糖原合成進入細胞。三、電解質紊亂（一）發(fā)生原因多是由于需要量增加而供應量不足或過量導致，以低鉀血癥最常見。另外胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽和鈣，長期進行胃腸外營養(yǎng)支持治療易發(fā)生低磷、低鈣的情況。（二）臨床表現(xiàn)低鉀血癥表現(xiàn)為肌肉軟弱無力、腸道功能減弱、心動過速、心悸、血壓下降等。低磷血癥時早期癥狀為四肢無力和關節(jié)痛、區(qū)域性或肢端麻木，言語模糊不清，最后可發(fā)生到神志不清和昏迷，氧離曲線左移。低鈣血癥表現(xiàn)為下肢肌肉痙攣或抽搐等?；炩?、磷、鈣均低于正常。（三）預防及處理1.經常定期監(jiān)測電解質、血糖、血微量元素的變化。由于高滲糖的代謝和蛋白質的合成都需要鉀的參與，所以必須補充足夠的鉀。但也要追月防

9、止過量，造成高鉀血癥，威脅生命。2.電解質需要量應根據機體丟失量及攝入不足補充。一般每天應補鈉40160mmol、鉀60100mmol、鈣45mmol、鎂210mmol、磷49mmol。微量元素和多種維生素也可在每日的全營養(yǎng)混合液（TNA）中補充。3.由于胃腸外營養(yǎng)制劑一般不含磷酸鹽和鈣，使用TPN10天后就可出現(xiàn)低磷血癥，因此需補充更多磷酸鹽，同時給予濃維生素A、D。低鈣在臨床上較易發(fā)現(xiàn)，可靜滴或靜推10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣糾正。因鈣與磷混合易發(fā)生沉淀反應，故兩者不可混在一起輸入。4.準確記錄24小時出入水量，手機24小時內的尿及其它排泄物標本，及時送檢驗。四、必需脂肪酸缺乏（一）發(fā)生原因1.全營養(yǎng)混合液配制不當，長期使用未加脂肪乳劑的靜脈營養(yǎng)，造成必需脂肪酸攝入不足。2.持續(xù)輸注大量葡糖糖而引起高胰島素血癥，發(fā)生肝內糖原和脂肪的積蓄過多，導致肝功損害及脂肪肝，同時抑制脂肪分解，阻礙脂肪組織中儲存的必需脂肪酸釋放入血。（二）臨床表現(xiàn)嬰幼兒可見到皮膚脫屑、毛發(fā)稀疏、免疫力下降、血小板減少等癥狀。成人則多表現(xiàn)為血液生化方面的改變，如血中出現(xiàn)甘油三烯酸，以及三烯酸與花生四烯酸的比值升高（正常為0.4）等。（三）預防及處理1.醫(yī)務人員配置全營養(yǎng)混合液時，注意處方中各成分配比。由脂肪和