深靜脈血栓危險因素評價量表

1、深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)得分01234567年齡（歲）10-3031-4041-5051-6060歲以上體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上活動能力能走動借助輔助物活動需要人協(xié)助坐椅子：不能步行活動完全臥床特殊風(fēng)險服用避孕藥20-35 年服用避孕藥35年以上懷孕或產(chǎn)褥期創(chuàng)傷風(fēng)險頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷手術(shù)小手術(shù)大手術(shù)急癥大手術(shù)整形（腰姓名病區(qū)30min骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)部以下）脊柱損傷內(nèi)科疾病潰瘍引起的結(jié)腸炎貧血癥慢性心臟病心肌梗死惡性腫瘤靜脈曲張曾患深靜脈血栓或腦血備注：總分28分，

2、低風(fēng)險0 10分；中風(fēng)險11-14分；高風(fēng)險15分 體質(zhì)指數(shù)=#重/身高2貧血癥包括鐮狀細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血護(hù)理指引：高風(fēng)險患者使用持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪中風(fēng)險患者使用抗血栓襪，必要時使用持續(xù)下肢靜脈泵低風(fēng)險者主要鼓勵患者做踝泵運動預(yù)防下肢深靜脈血栓干預(yù)方法干預(yù)方法：患者術(shù)后采用去枕平臥，頭偏向一側(cè)，使用心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后2小時幫助患者活動肢體。具體活動措施：用小枕墊高患者的腳后跟，使患者小腿懸空，與床面形成20-30度角為宜。幫助患者進(jìn)行雙側(cè)足踝運動，即踝 關(guān)節(jié)的被動背伸、趾屈和內(nèi)外翻的“環(huán)轉(zhuǎn)”運動，頻率 15-20次|min ,每個動作重復(fù)20次。為患者按摩腓腸肌、 股二頭肌

3、、股四頭肌等，按摩方向由肢體遠(yuǎn)端向近端，每側(cè)肢體按摩5min。膝關(guān)節(jié)伸屈運動頻率15-20次|min ,重復(fù)活動20-30次。麻醉作用完全消失后，由護(hù)士幫助患者進(jìn)行第一次翻身，此后間隔2h翻身一次。 清醒患者鼓勵主動運動，包括進(jìn)行深呼吸運動及踝關(guān)節(jié)主動背屈和跖屈運動，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻運動，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌和臀大肌的等長收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)患者先呼吸10次，然后由肢體遠(yuǎn)端向近端依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背屈和跖屈運動，踝關(guān)節(jié)主動內(nèi)翻和外翻運動，頻率15-20次|min，腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌和臀大肌的等長收縮訓(xùn)練， 每次動作保持收縮狀態(tài)5s,放松5s,所有動作各重復(fù)20-30次。術(shù)后2h開始進(jìn)行

4、第1-3項活動，術(shù)后2-4h內(nèi)進(jìn) 行第4-5項，術(shù)后當(dāng)日執(zhí)行兩次。術(shù)后1-7d若患者意識朦朧或昏迷時，繼續(xù)進(jìn)行 1-5項，但要求增加活動量；意 識清醒者，鼓勵進(jìn)行第6項活動。以上訓(xùn)練每天4次，分別在晨起、上午、下午及睡前指導(dǎo)患者進(jìn)行；患者活動均 在接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士協(xié)助和指導(dǎo)下完成。參考文獻(xiàn)：早期活動對預(yù)防腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用中華護(hù)理雜志2021月1月Morse跌倒危險因素評估且表項目評分標(biāo)準(zhǔn)MF的值近3月有無跌倒無：0 有：25多于一個疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0 是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：

5、0虛弱：10 嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分危險程度MF的值措施零危險0-24一般措施低度危險25-45標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施高度危險45高危險防止跌倒措施高危險防止跌倒措施除一般及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施外，還應(yīng)包括以下措施:在床頭卡上做明顯標(biāo)記盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房告知家屬應(yīng)有人陪護(hù)患者通知醫(yī)生患者的高危情況有針對性的治療加強(qiáng)患者夜間巡視將兩側(cè)四個床檔抬起必要時限制患者活動，適當(dāng)約束標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施跌倒/墜床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥， 告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼吸器，放于可及處指導(dǎo)

6、患者漸進(jìn)坐起、漸進(jìn)下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲Morse跌倒評分說明：病人曾跌倒（暈厥）/視覺障礙：病人在入院之前或之后曾 經(jīng)跌倒（暈厥）的歷史或是視覺障礙評分為25分，如果沒有為0分。病人有兩個或以上醫(yī)學(xué)診斷：如果病人有多過一個或以上 醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，沒有為0分。病人使用丁形拐杖/學(xué)步車則評分為15分，行走時需要的 輔助物：如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然， 或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動，或由護(hù)士協(xié) 助活動而不需輔助物評分為 0分。4、留有靜脈內(nèi)置管：病人正在進(jìn)行靜脈內(nèi)治療（留有靜脈內(nèi)針管）或是使用藥物治療（麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓 藥、鎮(zhèn)

7、靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁焦慮藥抗精神病藥）均評分為 25分，沒有為0 分。5、 病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評分為 0分，病人自然 挺胸，肢體協(xié)調(diào)。年齡超過 65歲或存在體位性血壓：評分 為10分。乏力：評分為10分，病人可自行站立，但邁步 時感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。損傷步態(tài)： 評分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后 低頭，眼鏡看地板，病人平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助 病人時發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直， 小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。6、精神狀況，病人表現(xiàn)行為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、 睡眠障礙或是病人非常自信，對護(hù)士的評估提醒漠視均為 15

8、分，正常為0分。產(chǎn)科深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表也止八,山、分體重指數(shù) BMI分 注為八/古年齡（歲） /古汗芾-、/耳言/ 、 /古 活動 分值 值體重（kg） /身圖（m） 值10-30 歲0低體重 304絕對臥床4創(chuàng)傷風(fēng)險（術(shù) 前評分項目）分 值特殊風(fēng)險分 值評估指引頭部受傷1口服避孕藥：分值范圍危險等級胸部受傷120-35 歲110低風(fēng)險脊柱受傷235歲以上210-14中風(fēng)險骨盆受傷3激素治療2方15局風(fēng)險下肢受傷4懷孕/產(chǎn)褥期3評估時機(jī)：（1）高風(fēng)險人群入院24h內(nèi)手術(shù) 后患者即時完成；15者根據(jù)活動內(nèi)容的改變 及時評估,（至少每三天一 次）；14分者每周評估一次。血栓形成4高危疾病分 值外科手術(shù)（只選擇一個 合適的手術(shù)）分 值紅細(xì)胞增多癥2小手術(shù)30min1血紅蛋白 2h3預(yù)防深靜脈血栓的措施：靜脈曲張3急診