2022年醫(yī)學(xué)專題-ARDS診治新進(jìn)展2014上半年

1、ARDS診治(zhnzh)新進(jìn)展第一頁，共五十一頁。定義(dngy)急性呼吸窘迫綜合征Acute respiratory distress syndrome，ARDS是指由各種( zhn)非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸困難窘迫和難治性低氧血癥。是急性呼吸衰竭的一種類型。第二頁，共五十一頁。歷史(lsh)1945年，二戰(zhàn)時(shí)軍醫(yī)(jny)首次記載ARDS臨床與X線表現(xiàn)及病理改變；曾命名“創(chuàng)傷性肺衰竭 “濕肺綜合征等。1967年，Ashbaugh觀察12例患者臨床表現(xiàn)、X線胸片及病理改變均類似新生兒呼吸窘迫綜合征IRDS；提出“

2、成人呼吸窘迫綜合征“adultARDS)。1994年，ARDS歐美聯(lián)席會(huì)議提出以“acute代替“adult，并將急性肺損傷ALI引入ARDS前期，而ARDS為重度ALI概念。第三頁，共五十一頁。1994年歐美(u mi)聯(lián)席會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn) 急性肺損傷 (ALI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)起病急性急性氧合指數(shù)（無論是否使用PEEP)Pa O2/FiO2 300mmHgPa O2/Fi O2 200mmHg胸部X線雙側(cè)浸潤影雙側(cè)浸潤影肺動(dòng)脈嵌頓壓18或無左房壓升高的臨床證據(jù) 18或無左房壓升高的臨床證據(jù)第四頁，共五十一頁。對診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的疑問一：第五頁，共五十一頁。對診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、(biozhn)的疑問二：第六頁，共五十一頁。對診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的疑問三：CT比普通(ptng)X線提供的信息量更多、更準(zhǔn)確CT在普及，具有可行性通過CT可以計(jì)算出患者潮氣量與CT測量的可通氣的肺組織成正比，而不是患者體重第七頁，共五十一頁。對影像學(xué)改變(gibin)的判讀看看所謂的“專家讀片 影像學(xué)專家讀片符合率最好(zu ho) 80%左右；假設(shè)由麻醉學(xué)專家或者ICU專家讀片 符合率僅40-50%。第八頁，共五十一頁。對診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)的疑問四：Ferguson等的一項(xiàng)臨床研究顯示在71例置入Swan-Ganz導(dǎo)管的ARDS與ARDS高危患者中，PAWP最高為22.5mmH

4、g,中位數(shù)為16.6mmHg,可以看出(kn ch)在ARDS與ARDS高?；颊咧蠵AWP18mmHg是較常見的一種情況，但1994年的標(biāo)準(zhǔn)把它們給排除在外了。第九頁，共五十一頁。JAMA ,published online May 21,2022第十頁，共五十一頁。第十一頁，共五十一頁。The Berlin Definition of ARDS發(fā)病時(shí)間 已有的臨床損傷或新發(fā)或原有的呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi) 胸部影像學(xué) 雙側(cè)模糊影 肺水腫 不能完全用心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼衰氧合指數(shù) 輕度 200mmHgPo2/Fio2 300mmHg with PEEP or CPAP5cmH2O

5、中度 100mmHgPo2/Fio2 200mmHg with PEEP5cmH2O 重度 Po2/Fio2100mmHg with PEEP5cmH2O 第十二頁，共五十一頁。柏林定義(dngy)改變了什么？時(shí)間：1w，并強(qiáng)調(diào)(qing dio)了去除危險(xiǎn)因素的重要性胸部影像學(xué)：12個(gè)胸片數(shù)據(jù)庫，35-80%強(qiáng)調(diào)了ARDS可以和心源性肺水腫并存：有危險(xiǎn)因素診斷沒有問題；如果沒有危險(xiǎn)因素，需用心臟超聲等評價(jià)心功能注意血管外肺水尚不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)引入了PEEP or CPAP5cmH2O第十三頁，共五十一頁。柏林定義還存在什么尚待解決(jiju)的問題？影像學(xué)的一致性的問題(wnt)引入了PEE

6、P or CPAP5cmH2O帶來的新問題第十四頁，共五十一頁。治療(zhlio)治療原那么：盡早控制原發(fā)病，祛除病因是最關(guān)鍵最主要的環(huán)節(jié)，亦是最棘手(jshu)最困難的問題。采取以機(jī)械通氣為主的綜合措施，糾正低氧，使肺泡充分?jǐn)U張，增加FRC，維持有效的肺泡通氣。改善與維持組織灌注，保證充分氧合。防止危及生命的并發(fā)癥，尤其是MODS，維護(hù)重要臟器的功能。第十五頁，共五十一頁。 呼吸(hx)支持治療技術(shù)第十六頁，共五十一頁。呼吸(hx)支持的目的糾正(jizhng)難治性缺氧、防止肺泡萎陷，拮抗肺水腫，改善氣體交換，減少自主呼吸作功，防止呼吸肌疲勞，為患者的綜合治療贏得時(shí)間。第十七頁，共五十一頁

7、。ARDS病理學(xué)改變(gibin)病理變化特征是彌漫性肺泡損傷diffuse alveolar damage,DAD)，呈進(jìn)行性。具體有肺泡水腫、肺間質(zhì)水腫，間質(zhì)纖維化，局灶出血，肺血管充血，肺泡細(xì)胞增生，透明膜形成等。病變與發(fā)病時(shí)間(shjin)有關(guān)。早期主要表現(xiàn)為劇烈的炎癥反響。 第十八頁，共五十一頁。形態(tài)學(xué)改變大致(dzh)分為三階段：滲出期(early exudative phase)增生(zngshng)期(proliferative phase)纖維化期(fibrotic phase)第十九頁，共五十一頁。病理學(xué)特征(tzhng)呈彌漫性肺損傷但具以下特征： 病變部位不均一性病理(

8、bngl)過程的不均一性病因相關(guān)的病理改變多樣性第二十頁，共五十一頁。1992年Lachman提出(t ch)：open the lung and keep the lung open第二十一頁，共五十一頁。說說機(jī)械通氣(tng q)的二三事肺保護(hù)性通氣策略(cl)肺復(fù)張最正確PEEP第二十二頁，共五十一頁。肺保護(hù)性通氣(tng q)策略大潮氣量小潮氣量允許(ynx)性高碳酸血癥最正確呼氣末正壓均一性非均一性機(jī)械通氣(tng q)相關(guān)性肺損傷：氣壓傷、容積傷、萎陷傷第二十三頁，共五十一頁。肺保護(hù)性通氣(tng q)策略2000年5月，New England Journal of Medicin

9、e發(fā)表ARDSnet 的研究成果：ARDS患者(hunzh)死亡率： 31%vs.40%小潮氣量組(6ml/kg) vs.常規(guī)潮氣量組(12 ml/kg) 第二十四頁，共五十一頁。是小潮氣量？還是(hi shi)限制氣道壓？第二十五頁，共五十一頁。其實(shí)質(zhì)是：限制(xinzh)氣道壓、而不是小潮氣量第二十六頁，共五十一頁。肺復(fù)張第二十七頁，共五十一頁。1. 控制性肺膨脹(png zhng)(SI)法2. PEEP遞增法3. 壓力控制(PCV)法Methods for Recruitment第二十八頁，共五十一頁。影響(yngxing)肺復(fù)張效果的因素ARDS的病因肺損傷的嚴(yán)重程度患者的病程實(shí)施肺

10、復(fù)張的壓力、時(shí)間和頻率不同的肺復(fù)張方法(fngf)患者的體位影響肺復(fù)張的效果肺的可復(fù)張性第二十九頁，共五十一頁。第三十頁，共五十一頁。肺復(fù)張效果的評價(jià)(pngji)方法動(dòng)脈血?dú)夥ê粑?hx)力學(xué)參數(shù)測定法CT法EIT法第三十一頁，共五十一頁。最正確(zu ji)PEEP(optimum PEEP)?Whats optimum PEEP?最正確PEEP有什么意義(yy)？目前臨床上用什么方法滴定最正確PEEP? 那個(gè)方法確定的PEEP好？第三十二頁，共五十一頁。最正確(zu ji)PEEP概念及意義20世紀(jì)60年代末已經(jīng)提出PEEP的概念(ginin)半個(gè)世紀(jì)來最正確PEEP的概念已經(jīng)形成，但以

11、什么方法能夠獲得最正確PEEP是一直探討的熱點(diǎn)問題以既能到達(dá)最大限度的肺復(fù)張，最大的氧合狀態(tài)，又不影響心排血量及誘發(fā)肺損傷為根本原那么第三十三頁，共五十一頁。第三十四頁，共五十一頁。臨床常用(chn yn)的滴定最正確PEEP的方法最大氧輸送法P-V曲線(qxin)最大順應(yīng)性法肺牽張指數(shù)法CT法經(jīng)食道測壓法EIT (electrical impedance tomography)法第三十五頁，共五十一頁。PEEP =LIP +2cm H2o 是“最正確(zu ji)PEEP ？第三十六頁，共五十一頁。第三十七頁，共五十一頁。允許(ynx)性高碳酸血癥(PHC) Permissive hyper

12、capmia第三十八頁，共五十一頁。新的通氣(tng q)方式液體通氣反比通氣IRV)高頻通氣high frequency ventilation)： 高頻振蕩通氣high frequency oscillatory ventilation;高頻噴射(pnsh)通氣high frequency jet ventilation等。神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣(neural adjusted ventilatory assist,NAVA)：以膈肌電信號(hào)監(jiān)測技術(shù)(Edi)為根底。第三十九頁，共五十一頁。新的支持(zhch)技術(shù)體外膜肺氧合-ECMO第四十頁，共五十一頁。治療(zhlio)措施呼吸支持(zhc

13、h)治療藥物治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療第四十一頁，共五十一頁。藥物(yow)治療糖皮質(zhì)激素GC)肺泡(fipo)外表活性物質(zhì)PS前列腺素E1(PGE1)一氧化氮NO)乙酰半胱氨酸NAC)沙丁胺醇第四十二頁，共五十一頁。重癥ARDS治療(zhlio)的“六步法2022年珍妮特Janet和馬特海Matthay等從現(xiàn)有資料、指南推薦和臨床(ln chun)實(shí)施經(jīng)驗(yàn)等角度總結(jié)歸納了重癥ARDS治療的具體步驟和實(shí)施方法，共六個(gè)步驟簡稱“六步法。 第四十三頁，共五十一頁。第四十四頁，共五十一頁。治療(zhlio)措施呼吸支持治療藥物(yow)治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療第四十五頁，共五十一頁。治療(zhlio)措施呼吸(hx)支持治療藥物治療免疫治療細(xì)胞治療和基因治療第四十六頁，共五十一頁。第四十七頁，共五十一頁。綜合治療之： 液體(yt)管理第四十八頁，共五十一頁。小結(jié)(xioji)診斷(zhndun)治療：重點(diǎn)討論了呼吸支持治療第四十九頁，共五十一頁。Thank you for your attention!第五十頁，共五十一頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)ARDS診治新