2022年醫(yī)學(xué)專題-5.項(xiàng)背部疼痛及手法

1、項(xiàng)背部(bi b)疼痛北京中醫(yī)藥大學(xué)第二(d r)臨床醫(yī)學(xué)院 推拿理療科第一頁，共二十九頁。概述(i sh)項(xiàng)背肌筋膜炎又稱項(xiàng)背纖維織炎。指筋膜、肌肉、肌腱和韌帶等軟組織的無菌性炎癥引起項(xiàng)背部(bi b)疼痛、僵硬、運(yùn)動(dòng)受限及上臂疼痛或乏力等病癥。主要病變肌肉：斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、岡上肌、岡下肌。第二頁，共二十九頁。肌肉(jru)的筋膜第三頁，共二十九頁。筋膜fascia遍布全身，分淺筋膜和深筋膜兩種。1淺筋膜superficial fascia又稱皮下筋膜，位于真皮之下，包被全身各部，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成。淺動(dòng)脈、皮下靜脈、皮神經(jīng)、淋巴管行于淺筋膜內(nèi)，有些局部還可有乳腺和皮肌肉。淺筋膜對(duì)

2、位于它深部的肌肉、血管(xugun)和神經(jīng)有一定的保護(hù)作用，如手掌和足底的淺筋膜均較興旺，能對(duì)加壓起緩沖作用。包脂肪用2深筋膜deep fascia 又稱固有筋膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，位于淺筋膜的深面，它包被體壁、四肢的肌肉和血管神經(jīng)等。深筋膜與肌肉的關(guān)系非常密切，隨肌肉的分層而分層。在四肢，深筋膜伸入肌肉群之間，并附著于骨，構(gòu)成肌肉間隔；與包繞肌肉群的深筋膜構(gòu)成筋膜鞘；深筋膜還包繞血管、神經(jīng)形成血管神經(jīng)鞘；還可提供肌肉的附著或作為肌肉的起點(diǎn)。包肌肉、神經(jīng)和血管第四頁，共二十九頁。筋膜，位于肌肉之間或肌群之間，可與周圍血管神經(jīng)外膜、骨骼周圍骨膜、臟器外被膜、皮下淺筋膜等相連，協(xié)調(diào)肌群收縮，完成

3、關(guān)節(jié)活動(dòng)，形成動(dòng)作，維持姿勢(shì)及體腔容積等肌肉組織內(nèi)只有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，沒有感覺神經(jīng)。肌筋膜那么有感覺神經(jīng)末梢分布。既然保持筋膜良好的延展舒縮特性是協(xié)調(diào)肌肉收縮舒張(shzhng)、保持身體運(yùn)動(dòng)功能的根底，如果局部筋膜產(chǎn)生損傷或炎癥、粘連，那么會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、僵硬感、疼痛及壓痛等，那么稱為肌筋膜疼痛，既往亦稱為肌筋膜炎、肌纖維炎、肌肉勞損等等。第五頁，共二十九頁。項(xiàng)背部主要病變(bngbin)肌肉：斜方肌、菱形肌、提肩胛肌、岡上肌、岡下肌。第六頁，共二十九頁。斜方肌上束：起點(diǎn)(qdin)：枕骨及上段頸椎C1C4棘突上筋膜止點(diǎn)：鎖骨外側(cè)端神經(jīng)：副神經(jīng)功能：?jiǎn)蝹?cè)上束肌纖維全部收縮時(shí)可使頭向同側(cè)側(cè)前方屈曲

4、； 雙側(cè)上束肌纖維全部收縮時(shí)可使肩上提或后仰。斜方肌上束第七頁，共二十九頁。斜方肌中束起點(diǎn)：下頸上胸段椎體C5T4棘突上筋膜止點(diǎn)：肩峰神經(jīng)：副神經(jīng)功能：雙側(cè)肌纖維全部(qunb)收縮時(shí)，可使肩胛骨靠近脊柱斜方肌中束第八頁，共二十九頁。斜方肌下束起點(diǎn):下胸段棘突止點(diǎn)：肩胛(jinji)岡下緣內(nèi)側(cè)神經(jīng)：副神經(jīng)功能：雙側(cè)肌纖維全部收縮時(shí)使肩胛下垂。斜方肌下束第九頁，共二十九頁。菱形肌部位：斜方肌深層。起點(diǎn)：第6、7頸椎和第14胸椎棘突。止點(diǎn)：肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。神經(jīng)(shnjng)：肩胛背神經(jīng)(shnjng)C4、C5支配功能：肩胛骨上提，兩側(cè)收縮。第十頁，共二十九頁。 肩胛提肌部位：頸項(xiàng)兩側(cè)，斜方肌深層

5、起點(diǎn)：上4塊頸椎的橫突止點(diǎn)：肩胛骨內(nèi)上角神經(jīng)：受肩胛背神經(jīng)C3C5支配功能(gngnng)：上提肩胛骨或頭后仰，雙側(cè)收縮。第十一頁，共二十九頁。岡上肌部位：斜方肌深層起點(diǎn)：岡上窩秉風(fēng)穴走行：肌束向外，經(jīng)肩峰與肱骨頭之間的狹小間隙(jin x)，跨過肩關(guān)節(jié)之上止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)尖部肩髎穴神經(jīng)：肩胛上神經(jīng)C5、C6功能：使上肢外展，全部收縮此肌損傷或有炎癥，當(dāng)上臂外展時(shí)，肩部有疼痛感。岡上肌肌腱炎 第十二頁，共二十九頁。岡下肌部位：斜方肌深層起點(diǎn)：岡下窩的上部天宗穴走行：肌束向外跨過肩關(guān)節(jié)前方(hufng)止點(diǎn)：肱骨大結(jié)節(jié)中部肩髎穴神經(jīng)：肩胛上神經(jīng)C5、C6功能：可使上臂內(nèi)收、外旋第十三頁，共二十九

6、頁。內(nèi)上角：平第二(d r)肋內(nèi)下角：平第七肋第十四頁，共二十九頁。肩胛骨位于胸廓反面脊柱的兩側(cè)，為三角形扁骨。有三角、三緣和兩面(lingmin)。內(nèi)上角平對(duì)第二肋。外上角較厚，形成關(guān)節(jié)盂，盂的上下方有盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)較細(xì)處，為肩胛頸。下角與第七肋或第七肋間隙同高。內(nèi)側(cè)緣又名脊柱緣。外側(cè)緣又名腋緣。上緣外側(cè)有肩胛切跡。切跡的外側(cè)有喙突。肩胛骨的前面為肩胛下窩。反面有肩胛岡，將反面分為岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)叫做肩峰。第十五頁，共二十九頁。胸椎共12個(gè)，其椎體自上而下逐漸增大1.肋凹在胸椎錐體外側(cè)面前方的上下部各有一個(gè)淺窩，分稱“上肋凹及“下肋凹；在兩側(cè)橫突尖端前面各有一個(gè)凹

7、陷，叫“橫突肋凹，是胸椎區(qū)別于其它椎體的主要標(biāo)志之一。2.椎孔為圓形，比頸椎直徑小。3.椎間關(guān)節(jié)胸椎的椎間關(guān)節(jié)面近似于額狀位，因此胸椎適宜做左右側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。過大的劇烈前后錯(cuò)動(dòng)易引起(ynq)骨折。4.棘突胸椎的棘突均向后下方，上位胸椎棘突蓋住下位胸椎棘突的上三分之一，呈疊瓦狀。此結(jié)構(gòu)有利于保護(hù)關(guān)節(jié)突、脊髓及胸腔內(nèi)臟器。5.胸曲12節(jié)胸椎形成一個(gè)凸向后，凹向前的生理彎曲第十六頁，共二十九頁。肩胛壓痛(ytng)點(diǎn)檢查10個(gè)壓痛點(diǎn)肩胛骨上角壓痛點(diǎn)肩胛骨脊柱緣壓痛點(diǎn)岡上肌肩胛骨壓痛點(diǎn)斜方肌肩胛岡-肩峰-鎖骨壓痛點(diǎn)岡下肌肩胛骨壓痛點(diǎn)小圓肌和大圓肌肩胛骨壓痛點(diǎn)三角肌鎖骨-肩峰-肩胛岡壓痛點(diǎn)肱三頭肌長(zhǎng)頭肩胛

8、下唇壓痛點(diǎn)肩胛骨喙突壓痛點(diǎn)。第十七頁，共二十九頁。肩胛(jinji)岡 觸及肩峰的后部。沿著肩胛骨岡嵴向內(nèi)側(cè)，肩胛岡內(nèi)側(cè)緣逐漸變細(xì)。 肩胛岡位于第3胸椎棘突水平。 肩胛岡分開岡上窩和岡下窩，作為岡上肌和岡下肌的附著部位。第十八頁，共二十九頁。肩胛骨內(nèi)側(cè)(脊柱)緣 從肩胛岡的內(nèi)側(cè)向上移動(dòng)，觸及上角，此為第2胸椎的位置(wi zhi)。此處為肩胛提肌的附著部位，常有觸痛。此外，此處的疼痛常是來自頸椎。 沿著內(nèi)側(cè)緣繼續(xù)向下，注意它是否平附在胸廓上。如果內(nèi)側(cè)緣呈翼狀離開胸廓可能是胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷。 從脊椎到下角沿著內(nèi)緣，注意大菱形肌的附著。肩胛骨的下角位于第7胸椎的水平。第十九頁，共二十九頁。肩胛骨外側(cè)緣

9、 從下角向外沿著肩胛骨外側(cè)緣，向上繼續(xù)觸診，由于前面(qin mian)的肩胛下肌和后面的大圓肌和小圓肌的附著，外側(cè)緣不如內(nèi)側(cè)緣易于觸及。第二十頁，共二十九頁。大小菱形肌 大菱形肌起于T2至T5棘突，止于肩胛骨的脊柱緣。 小菱形肌起于C7和T1棘突，止于肩胛骨脊柱緣。站在坐著的病人的后面，在肩胛骨脊柱緣可以確定此肌肉(jru)，當(dāng)讓病人手扶腰部?jī)?nèi)收肩胛骨時(shí)，此肌肉更明顯。第二十一頁，共二十九頁。背部壓痛點(diǎn)檢查5個(gè)胸椎棘突(j t)側(cè)方壓痛點(diǎn)背伸肌群和背筋膜壓痛點(diǎn)胸椎板壓痛點(diǎn)胸椎后關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)胸椎橫突尖壓痛點(diǎn)第二十二頁，共二十九頁。病因(bngyn)病理長(zhǎng)期的慢性(mn xng)勞損，如低頭伏案工

10、作或使用電腦等，使肌肉長(zhǎng)時(shí)間處于緊張、痙攣，影響血液循環(huán)及代謝，使肌肉筋膜組織變性、肥厚，形成纖維小結(jié)而引起項(xiàng)背部疼痛。本病患者對(duì)氣候變化較為敏感。項(xiàng)背部因長(zhǎng)期(chngq)的感受風(fēng)寒濕邪、勞累、輕微外傷積累肌筋膜組織產(chǎn)生炎癥、水腫、粘連、變性，以后逐漸纖維化，筋肌僵滯第二十三頁，共二十九頁。診斷(zhndun)1、臨床表現(xiàn)2、檢查(jinch)第二十四頁，共二十九頁。 1臨床病癥：項(xiàng)背部酸痛不適，肌肉僵硬板滯，或有重著感，向一側(cè)或兩側(cè)背部與肩胛之間牽拉痛(或有放射樣痛)。晨起或天氣變化或受涼后病癥加重，活動(dòng)后那么疼痛減輕，常反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)，局部肌肉緊張、痙攣，項(xiàng)背部活動(dòng)受限，局部患者上

11、臂后外側(cè)(肘以上)有放射樣痛。 2檢查 (1)項(xiàng)背部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣有廣泛壓痛，可觸及變性的肌筋膜及纖維小結(jié)，并可觸及筋膜摩擦音。 (2)項(xiàng)背部活動(dòng)受限，尤以屈伸頸項(xiàng)時(shí)明顯(mngxin)。 (3)一般無神經(jīng)根性放射痛，故各種神經(jīng)擠壓試驗(yàn)均正常。 (4)x線檢查：一般無陽性體征。偶可見項(xiàng)韌帶鈣化或項(xiàng)背肌筋膜增厚，頸椎生理弧度改變等。第二十五頁，共二十九頁。疾病診斷思路總結(jié)：1.肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點(diǎn)。按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺分布的分散痛。2.氣溫降低或疲勞時(shí)疼痛加重。3.增加肌肉血流的治療(zhlio)可使疼痛減輕。4.排除局部占位性或破壞性病變。第二十六頁，共二十

12、九頁。手法(shuf)治療目的：增強(qiáng)局部氣血循環(huán)，促進(jìn)組織代謝，消除肌肉痙攣，松解肌筋膜粘連，緩解或消除疼痛，減少(jinsho)發(fā)作。 治那么：舒筋通絡(luò)，行氣活血，解痙止痛。 部位及取穴：項(xiàng)背部肌肉起止點(diǎn)和前邊所述壓痛點(diǎn)及風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、風(fēng)門、肺俞、心俞、膈俞等。 手法：一指禪推法、拿揉、扌袞法、點(diǎn)壓、彈撥、叩擊等。第二十七頁，共二十九頁。預(yù)后(yhu)與附注1加強(qiáng)項(xiàng)背部功能鍛煉(dunlin)，積極參加體育活動(dòng)，如體操、頸椎操、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、太極拳等，增強(qiáng)項(xiàng)背部的筋肌功能和身體素質(zhì)。 2防止過度疲勞，勞逸結(jié)合，合理用頸，注意局部保暖，防止受涼。第二十八頁，共二十九頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)項(xiàng)背(xingbi)部疼痛。項(xiàng)背(xingbi)肌筋膜炎又稱項(xiàng)背