2020年XX省衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)

1、一、項(xiàng)目申報(bào)簡(jiǎn)要信息研究項(xiàng)目名稱(chēng)中文英文申報(bào)單位申請(qǐng)金額 （萬(wàn)元）申報(bào)學(xué)科擬完成的成果形式（論著或?qū)Ｖ┥陥?bào)年度實(shí)施年限申請(qǐng)者姓名性別出生年月年 月 日身份證號(hào)民 族職 稱(chēng) 學(xué)歷專(zhuān) 業(yè)所在單位名 稱(chēng)系、所、科室性 質(zhì)申請(qǐng)者電話(huà)詳細(xì)地址E-mail項(xiàng)目組總?cè)藬?shù)高級(jí)中級(jí)初級(jí)博士后博士生碩士生參加單位數(shù)主要成員（不含申請(qǐng)者）姓 名身份證號(hào)性別年齡專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)專(zhuān)業(yè)工作單位項(xiàng)目中的分工簽字研究?jī)?nèi)容和意義摘要 主題詞中文英文二、立項(xiàng)依據(jù)項(xiàng)目的研究意義，國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)分析，主要參考文獻(xiàn)及出處：三、研究方案1.研究?jī)?nèi)容和研究目標(biāo)，擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題：2.研究思路、方法、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案及可行性分析：

2、3.本項(xiàng)目的特色和創(chuàng)新之處：4.研究進(jìn)度計(jì)劃：5預(yù)期研究成果：5.預(yù)期研究成果：四、研究基礎(chǔ)1.與本項(xiàng)目有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究工作成績(jī)：2. 已具備的實(shí)驗(yàn)條件和資料，尚缺少的實(shí)驗(yàn)條件和資料及解決的途徑：2.已具備的實(shí)驗(yàn)條件和資料，尚缺少的實(shí)驗(yàn)條件和資料及解決的途徑：2. 已具備的實(shí)驗(yàn)條件和資料，尚缺少的實(shí)驗(yàn)條件和資料及解決的途徑：3.申請(qǐng)者和項(xiàng)目組主要成員研究工作簡(jiǎn)歷，與本項(xiàng)目有關(guān)的研究工作積累和已取得的研究成績(jī)；近期發(fā)表與本項(xiàng)目有關(guān)的主要成果、論著目錄、獲得學(xué)術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)情況及在本項(xiàng)目中承擔(dān)的任務(wù)：申請(qǐng)者正在承擔(dān)的其它研究項(xiàng)目（名稱(chēng)、編號(hào)、任務(wù)來(lái)源、起止年月、負(fù)責(zé)或參加以及與本申請(qǐng)項(xiàng)目的

3、關(guān)系等情況）：五、經(jīng)費(fèi)預(yù)算單位：萬(wàn)元分類(lèi)投資總額衛(wèi)生健康委資助單位配套自籌其他人民幣（萬(wàn)元）支出科目金 額計(jì)算依據(jù)及理由論證調(diào)研費(fèi)分析測(cè)試費(fèi)研究材料費(fèi)圖書(shū)資料費(fèi)論文版面費(fèi)學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)評(píng)審鑒定費(fèi)設(shè)備儀器名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量金額用 途 說(shuō)明：儀器設(shè)備每臺(tái)單價(jià)一千元以上的須逐項(xiàng)填寫(xiě)。 六、申請(qǐng)者所在單位（包括合作單位）的審查與保證1.申請(qǐng)者所在單位學(xué)術(shù)委員會(huì)審查意見(jiàn)（包括：對(duì)本項(xiàng)目的意義、特色和創(chuàng)新之處、立論依據(jù)、研究方案、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、已具備的工作條件和申請(qǐng)者及項(xiàng)目組主要成員的素質(zhì)與水平等簽署具體意見(jiàn)）學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)人日期： 年 月 日2.合作單位領(lǐng)導(dǎo)審查意見(jiàn)：合作單位1合作單位2 日期： 年 月 日 日期

4、： 年 月 日3.申請(qǐng)者所在單位領(lǐng)導(dǎo)審查意見(jiàn)與保證 已按填報(bào)說(shuō)明對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了資格審查，同意學(xué)術(shù)委員會(huì)的審查意見(jiàn)，并保證在項(xiàng)目獲得資助后做到以下幾點(diǎn)： （1）保證對(duì)研究計(jì)劃實(shí)施所需的人力、物力和工作時(shí)間等條件給予支持。 （2）保證科研經(jīng)費(fèi)及配套資金足額到位，按財(cái)務(wù)要求使用，并全部用于項(xiàng)目研究。 （3）需要說(shuō)明的其它問(wèn)題。 單位負(fù)責(zé)人（簽章） （公章）日期： 年 月 日七、申請(qǐng)者所在單位倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)研究項(xiàng)目名稱(chēng)研究項(xiàng)目分類(lèi) 科研課題（ 基礎(chǔ)研究 應(yīng)用基礎(chǔ)研究 臨床研究 藥學(xué) 其他 ） 其他 研究材料及實(shí)驗(yàn)類(lèi)型 人體標(biāo)本收集（ 血液 尿液 糞便 痰液 其他 ） 動(dòng)物標(biāo)本收集（ 血液 細(xì)胞 組織 其他 ） 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 人體實(shí)驗(yàn)審查文件醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表 知情同意書(shū) 動(dòng)物倫理審查表 項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū) 其他文件 倫理審查方式會(huì)議審查 函審 快速審查審查結(jié)論：倫理委員會(huì)委員簽名：主任委員/副主任委員簽名：申請(qǐng)者所在單位倫理委員會(huì)（蓋章） 年 月 日 八、市（州）衛(wèi)生健康局或主管部門(mén)審核意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人（簽章） （公 章）日期： 年 月 日 九、省衛(wèi)生健康委審批意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人（簽章）： （公章）日期： 年 月 日 十、簽訂協(xié)議省衛(wèi)生健康委（甲方）：請(qǐng)按該課題制定的研究?jī)?nèi)容、研究目的、研究方法、技術(shù)路線、研究進(jìn)度和預(yù)期研究結(jié)果等，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，按時(shí)完成課題研究工作和結(jié)題工作。 （公章）負(fù)責(zé)人（