妊娠期糖尿病課件

1、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 妊娠合并糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療妊娠合并糖尿病的分類(lèi)糖尿病孕婦80%以上為妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后多恢復(fù)正常,但將來(lái)患糖尿病機(jī)會(huì)增加 ,再孕時(shí)復(fù)發(fā)率增高,心血管疾病發(fā)生率增高妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)孕前糖尿?。≒GDM）的診斷妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷新的診斷標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格-妊娠期糖尿病患病率不斷增加不良妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病的近期影響妊娠期血糖升高對(duì)母嬰的近期影響對(duì)胎兒的長(zhǎng)期影響-增加糖尿病的發(fā)生妊娠合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿(mǎn)足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要過(guò)度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致 -產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 -低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長(zhǎng)發(fā)育-低體重兒

2、（胎兒生長(zhǎng)受限）妊娠期糖尿病酮體水平上升酮體影響胎兒智力胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限使不良妊娠結(jié)局增加妊娠期監(jiān)測(cè)孕婦血糖監(jiān)測(cè)：血糖控制目標(biāo)、糖化血紅蛋白、尿酮體、尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)胎兒監(jiān)測(cè)孕婦血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜間血糖血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn) 1 次不需要胰島素治療者，建議每周至少監(jiān)測(cè) 1 次全天血糖，包括空腹及三餐后 2h 血糖連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：可用于血糖控制不理想的妊娠期糖尿病或血糖明顯異常而需要加用胰島素的妊娠期糖尿病孕婦。糖化血紅蛋白（HbAlc） 水平的測(cè)定糖

3、化血紅蛋白反映取血前 2-3 個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于妊娠期糖尿病初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每 2 個(gè)月檢測(cè) 1 次尿酮體的監(jiān)測(cè)尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)羊水過(guò)多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)糖尿病酮癥酸中毒的監(jiān)測(cè)：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行

4、血?dú)夥治龈腥镜谋O(jiān)測(cè)：注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)甲狀腺功能監(jiān)測(cè)其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期 3 個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)胎兒監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期應(yīng)每 4-6 周進(jìn)行 1 次超聲檢查胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：可疑胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿(mǎn)意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前 48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊

5、膜腔內(nèi)注射地塞米松 10 mg，或采取肌注方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖變化妊娠咨詢(xún)與評(píng)估建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損（即糖尿病前期）的婦女，進(jìn)行妊娠前咨詢(xún)有妊娠期糖尿病史者再次妊娠時(shí)發(fā)生妊娠期糖尿病的可能性為 30%-50%，產(chǎn)后 1 年以上計(jì)劃妊娠者，最好在計(jì)劃妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24-28 周再行 OGTT糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對(duì)病情的影響糖尿病患者需在計(jì)劃妊娠前評(píng)價(jià)是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等糖尿病視網(wǎng)膜病變: 計(jì)劃妊娠或明確妊娠時(shí)行眼科檢查，并評(píng)價(jià)可能加重或促使

6、視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。有適應(yīng)證時(shí)，如增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，采取激光治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險(xiǎn)。妊娠期應(yīng)密切隨訪(fǎng)眼底，直至產(chǎn)后 1 年糖尿病腎病: 妊娠可造成輕度糖尿病腎病患者暫時(shí)性腎功能減退。腎功能不全對(duì)胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴(yán)重的腎功能不全患者（血清肌酐265 umol/L），或肌酐清除率 50 ml/( min1.73 m2) 時(shí)，不建議這部分患者妊娠糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變、潛在的心血管疾病等。計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達(dá)到能夠耐受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的水平計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使糖化血紅蛋白6.5%，使用胰島素者糖化血紅蛋白可7%妊娠前應(yīng)用血管緊張

7、素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg應(yīng)用二甲雙胍的患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用妊娠前咨詢(xún)?nèi)焉锲谔悄虿』颊叩难强刂茦?biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)及控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療：控制血糖，減少不良妊娠結(jié)局單純飲食控制很難滿(mǎn)足所有患者治療需求妊娠合并糖尿病及時(shí)使用胰島素國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠期糖尿病二甲雙胍和格列本脲在我國(guó)尚無(wú)妊娠期適應(yīng)證，如果考慮其潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于高血糖未控制對(duì)胎兒的危害，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分

8、妊娠期糖尿病孕婦可慎用妊娠期可用胰島素制劑胰島素治療方案特殊情況下的處理分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則妊娠合并酮癥酸中毒的處理產(chǎn)后處理分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗供給胰島素，防止糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能胰島素使用方法：每 1-2 小時(shí)監(jiān)測(cè)

9、1 次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前 ld 睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予 0.9% 氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注正式臨產(chǎn)或血糖水平 5.6 mmol/L，則采用 5% 葡萄糖液加短效胰島素，按 1-4 U/h 的速度靜脈滴注血糖水平采用快速血糖儀每小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次，用于調(diào)整胰島素或葡萄糖輸液的速度糖尿病酮癥酸中毒概述：糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，常發(fā)生于1型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足以及2型糖尿病遭受各種應(yīng)激時(shí)，是糖尿病代謝紊亂嚴(yán)重失代償?shù)囊环N臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血酮癥和代

10、謝性酸中毒當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，而PH仍處于代償狀態(tài)時(shí)，稱(chēng)為糖尿病酮癥當(dāng)酮體大量堆積使血PH失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，稱(chēng)為糖尿病酮癥酸中毒當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱(chēng)為糖尿病酮癥酸中毒昏迷糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病誘因妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿病胰島素治療不規(guī)范飲食控制不合理產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)合并感染使用糖皮質(zhì)激素等 糖尿病酮癥酸中毒的診斷惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快后期皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味（爛蘋(píng)果味），病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷少數(shù)伴有腹痛，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)劇烈，可伴腹肌緊張，腸

11、鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥實(shí)驗(yàn)室檢查高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)尿酮體陽(yáng)性血 pH7.35二氧化碳結(jié)合力 5mmol/L電解質(zhì)紊亂：血鈉一般16.6 mmol/L）先予胰島素 0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注射2.胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9% 氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度輸入胰島素的應(yīng)用3.監(jiān)測(cè)血糖：從使用胰島素開(kāi)始每小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超過(guò)靜脈滴注前血糖水平的 30%。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加

12、倍4.當(dāng)血糖降至 13.9 mmol/L，將 0.9% 氯化鈉注射液改為 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2-4 克葡萄糖加入 1 U 胰島素，直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過(guò)渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止補(bǔ)液補(bǔ) 液治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否補(bǔ)液是關(guān)鍵。脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴(yán)重可致循環(huán)衰竭，加重代謝性酸中毒 快速補(bǔ)液，恢復(fù)有效循環(huán)血量，拮抗胰島素激素釋放。有研究顯示，在未同時(shí)使用胰島素的情況下，僅補(bǔ)液糾正脫水，血糖濃度以18mg/h的速度下降，血PH有相應(yīng)的改善，提示補(bǔ)液的重要性如何補(bǔ)液補(bǔ)液量：補(bǔ)液總量按體重10%估計(jì)，第一天補(bǔ)液3000-8000

13、ml, 一般4000-6000ml，嚴(yán)重脫水可補(bǔ)至6000-8000ml補(bǔ)液速度：先快后慢 輕中度脫水者，最初2-4小時(shí)內(nèi)予以每小時(shí)500ml，以便產(chǎn)生快速擴(kuò)容效應(yīng)，爾后每小時(shí)250ml 嚴(yán)重失水患者，最初2-4小時(shí)內(nèi)予以每小時(shí)750-1000ml，以后每小時(shí)500ml補(bǔ)液種類(lèi)一般先用0.9%生理鹽水，快速有效擴(kuò)容，以后根據(jù)血鈉濃度及滲透壓變化而定，血鈉155mmol/l,血漿滲透壓330mmol/l，則給予0.45%鹽水如果低血壓或休克，應(yīng)用生理鹽水效果不佳時(shí)，可考慮膠體液如右旋糖酐、血漿等等血糖降至13.9mmol/l，應(yīng)給予5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，防止低血糖發(fā)生經(jīng)較大量輸液4小時(shí)

14、仍無(wú)尿者，可靜脈給予速尿40 mg如病人清醒，可鼓勵(lì)多飲水補(bǔ) 鉀糖尿病酮癥酸中毒患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，平均丟失3-10mmol/kg，但由于失水量大于失血量，故治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，往往治療前血鉀并不低補(bǔ)鉀方法血鉀正常且有尿的患者，于胰島素治療開(kāi)始每升液體中需加KCL1.5克血鉀3.5mmol/l時(shí)補(bǔ)鉀濃度增加1倍，即每升液體需加入KCL3克血鉀5mmol/l時(shí)，暫停補(bǔ)鉀血鉀偏高伴少尿、無(wú)尿者，待補(bǔ)液后尿量增加時(shí)立即補(bǔ)鉀治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀及心電監(jiān)護(hù)，一般第一天補(bǔ)鉀可達(dá)7-15克，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀5-7天方能糾正缺鉀。如能口服盡量口服糾正酸中毒糖尿病酮癥酸中毒的生化基

15、礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，治療應(yīng)主要用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體氧化，酮體氧化后產(chǎn)生HCO3酸中毒自然緩解，過(guò)早過(guò)多的給予堿性藥物有害無(wú)益，因?yàn)椋篘aHCO3治療產(chǎn)生CO2增多，容易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙迅速糾正酸中毒，使氧離曲線(xiàn)左移，組織缺氧高滲和鈉負(fù)荷過(guò)多低鉀血癥發(fā)生率增高糾正酸中毒鑒于以上原因，一般不主張過(guò)于積極糾正酸中毒。但是嚴(yán)重酸中毒可使心肌收縮力降低，心排量減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸中樞受抑制，外周血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性下降，引起低血壓，加重胰島素抵抗。因此為防止嚴(yán)重酸中毒對(duì)機(jī)體的威脅PH7.1，HCO38-10mmol/l，則應(yīng)給予4.2%NaHC

16、O3 100ml靜脈滴注PH7.1，HCO315mmol/l，補(bǔ)充N(xiāo)aHCO3的同時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥誘因及并發(fā)癥的治療應(yīng)積極尋找誘因并予以相應(yīng)治療并發(fā)癥常為導(dǎo)致死亡的原因，必須及早防治，特別是休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性腎衰等分娩時(shí)機(jī)及方式分娩時(shí)機(jī)：無(wú)需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的妊娠期糖尿病孕婦，如無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。孕前糖尿病及胰島素治療的妊娠期糖尿病孕婦，如血糖控制良好且無(wú)母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠 39 周后可終止妊娠；血糖控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。糖尿病伴發(fā)微

17、血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。分娩時(shí)機(jī)及方式分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量4 250 g 者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)后處理產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為 1：(4-6)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測(cè)

18、結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時(shí)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少妊娠期無(wú)需胰島素治療的妊娠糖尿病產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后空腹血糖反復(fù)7.0 mmol/L，應(yīng)視為 PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專(zhuān)科治療。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。新生兒處理新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后 30 min 內(nèi)行末梢血糖檢測(cè)新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水

19、、開(kāi)奶，必要時(shí)以 10% 葡萄糖液緩慢靜脈滴注常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生妊娠期糖尿病孕婦的產(chǎn)后隨訪(fǎng)妊娠期糖尿病孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后患2型糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)度是 7.43(95%CI: 4.79-11.51)。美國(guó)糖尿病預(yù)防項(xiàng)目的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，通過(guò)改變生活方式和藥物治療可以使有妊娠期糖尿病史的婦女發(fā)生糖尿病的比例減少 50% 以上因此，現(xiàn)有的關(guān)于妊娠期糖尿病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)都對(duì)產(chǎn)后隨訪(fǎng)問(wèn)題進(jìn)行了規(guī)范。推薦所有妊娠期糖尿病婦女在產(chǎn)后 6-12 周進(jìn)行隨訪(fǎng)妊娠期基本營(yíng)養(yǎng)治療方案確診妊娠期糖尿病，應(yīng)立

20、即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行任何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，空腹血糖及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)控制血糖非常重要運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是妊娠期糖尿病綜合治療措施之一咨詢(xún)與治療-醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療血糖控制正常范圍，保證合理營(yíng)養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥。一旦確診GDM，立即行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。FPG及餐后2 h血糖仍異常者，及時(shí)應(yīng)用胰島素。咨詢(xún)與治療-營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦1. 每日攝人總能量妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1 800 kcal/d。碳水化合物攝入不足可導(dǎo)致酮

21、癥發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒都會(huì)產(chǎn)生不利影響。 2. 碳水化合物：50%60%，每日不低于150g.無(wú)論采用碳水化合物計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算法，監(jiān)測(cè)碳水化合物的攝人量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略（A級(jí)證據(jù)）。當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時(shí)，血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷可能更有助于血糖控制（B級(jí)證據(jù)）。 咨詢(xún)與治療-營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦3. 蛋白質(zhì)：15%20%.4. 脂肪：25%30%.但應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類(lèi)、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應(yīng)超過(guò)總攝入能量的7%（A級(jí)證據(jù)）；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的1/3以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂

22、蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平（A級(jí)證據(jù)），故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量（B級(jí)證據(jù)）。咨詢(xún)與治療-營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦5. 膳食纖維：2530g/日.是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類(lèi)中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量25-30 g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、養(yǎng)麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類(lèi)食物等。 咨詢(xún)與治療-營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦6. 維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了l倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33%-50%，鋅、核黃素的需要量增加了20%-

23、25%，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了1 8%左右。因此，建議妊娠期有計(jì)劃地增加富含維生素B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚(yú)、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。咨詢(xún)與治療-營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦7.非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限（E級(jí)證據(jù)）。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的5種非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕洝⑺拱吞?、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。表2 基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量

24、增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)妊娠前體質(zhì)指數(shù)(kg/m2) 能量系數(shù)（kcal/kg理想體質(zhì)量數(shù)） 平均能量（kcal/d）妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)值（kg） 妊娠中晚期 每周體質(zhì)量增長(zhǎng)值(kg)均數(shù)范圍18.535-402000-230012.5-18.00.510.44-0.5818.5-24.930-351800-210011.5-16.00.420.35-0.5025.025-301500-18007.0-11.50.280.23-0.33注：平均能量(kcal/d)=能量系數(shù)(kcal/kg)理想體質(zhì)量(kg)； 理想體質(zhì)量(kg)=身高(cm)-105。 妊娠中、晚期在上述基礎(chǔ)上平均依次再增加約200 kcal

25、/d；妊娠早期平均體 質(zhì)量增加：0.52.0kg； 多胎妊娠者，應(yīng)在單胎基礎(chǔ)上每日適當(dāng)增加200 kcal能量攝入。咨詢(xún)與治療-餐次的合理安排少吃多餐，定時(shí)定量比例為：早餐10-15%中餐30%晚餐30%每次加餐能量5%10% 推薦孕期體重增加的適宜范圍 結(jié)果偏瘦型標(biāo)準(zhǔn)型偏胖型妊娠前 BMI18.5以下18.523.923.9以上體重增加的目標(biāo)1215kg12kg左右710kg孕期體重增長(zhǎng)建議 孕期體重 孕早期孕中期孕晚期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育期 緩慢期16-27周為加速期 2836周為最大加速期，每周增長(zhǎng)200g,37周以后為減緩期,每周增長(zhǎng)70g 孕婦體重變化 0.5-1.5kg.每周0.25-0.35kg 每周0.4-0.5kg GDM醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則滿(mǎn)足母親和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需要促進(jìn)適當(dāng)?shù)捏w重增加維持最佳的血糖控制水平無(wú)尿酮的出現(xiàn)對(duì)肥胖孕服適度的能量