2020年兒科發(fā)熱的診斷思路(課件)

1、Dr.Feng2020年兒科發(fā)熱的診斷思路（最新課件）2020-11-251Dr.Feng2020年兒科發(fā)熱的診斷思路（最新課件）202第一部分 概 論2020-11-252第一部分 概 論2020-11-252一、定義 發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征 肛溫37.8C，舌下溫37.5C 腋下溫37.4C 分度：低熱 37.5-38C 中度 38.1-39C 高熱 39.1 40.4C 超高熱 40.5C2020-11-253一、定義 發(fā)熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征202小兒體溫調(diào)節(jié)的特點 體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦，散熱中樞和產(chǎn)熱中樞，二者相互協(xié)調(diào)，維持體溫相對穩(wěn)定。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞

2、發(fā)育不完善，體溫容易波動。汗腺發(fā)育相對不足，使蒸發(fā)散熱受到限制。 2020-11-254小兒體溫調(diào)節(jié)的特點 體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦，散熱中樞和小兒發(fā)熱的特點發(fā)熱與病情輕重不一定平行體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發(fā)熱或體溫不升 嬰幼兒對高熱耐受性強 年長兒體溫較穩(wěn)定2020-11-255小兒發(fā)熱的特點發(fā)熱與病情輕重不一定平行體弱兒,新生兒發(fā)熱對機體的影響 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生物侵襲，適應內(nèi)外環(huán)境變化，保護機體的生理性防御反應，發(fā)熱僅是一種癥狀。有利方面 advantageous aspect 吞噬細胞活動性增強； 抗體生成增多； 白細胞內(nèi)酶的活力增強； 肝臟解毒功能增強等。 2020-11

3、-256發(fā)熱對機體的影響 發(fā)熱是機體本身抵抗病原微生物發(fā)熱對機體的影響不利方面 disadvantageous aspect 代謝加快,耗氧量增加； 脂肪分解產(chǎn)生酮血癥；蛋白質分解破壞導致消瘦； 大腦興奮性增加,導致驚厥；消化液分泌減少,消化酶的活力降低,胃腸道功能紊亂。2020-11-257發(fā)熱對機體的影響不利方面 disadvantageous a 發(fā)熱是人體對致病因子的全身反應 病因復雜 診斷困難2020-11-258 發(fā)熱是人體對致病因子的全身反應2020-11-258二、發(fā) 生 機 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎

4、癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素 通過血腦 屏障發(fā) 熱通過激活 白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱散熱2020-11-259二、發(fā) 生 機 制 1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等2020-11-25102、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質 病 因 疾 病 各種病原體（細菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次

5、體和寄生蟲等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、 白血病等 風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應及結締組織病 Still病、川崎病等、 實體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死非 感 染 性 發(fā) 熱感染、腫瘤、結締組織病最常見2020-11-2511三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質 四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、

6、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2020-11-2512四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見 病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結核結素試驗等2. 注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2020-11-2513四、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點1. 即使是疑難病人，非特第二部分 診斷步驟2020-11-2514第二部分 診斷步驟

7、2020-11-2514詳細采集病史的重要性 是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索 ？伴隨癥狀2020-11-2515詳細采集病史的重要性 是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索 ？伴一、采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復”原則2020-11-2516一、采集病史與體格檢查兩 個 原 則有的放矢的原則“重復”原. 有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。 “我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我 明確診斷？”采集病史與體格檢查2020-11-2517. 有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問

8、、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查2020-11-2518分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢. 有的放矢的原則. “重復” 原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯 現(xiàn)出來的2020-11-2519. 有的放矢的原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染 傷寒、結核等除外非感染性

9、疾病發(fā)病相對較慢 惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾 病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險 不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)2020-11-2520采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其二、熱 型 2020-11-2521二、熱 型 2020-11-25214039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；2020-11-2522C稽留熱 1 2 3 4 4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1

10、7 天數(shù)風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等2020-11-2523馳張熱C1 2 3 4 5 4039383736間隙熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于瘧疾、腎盂腎炎等2020-11-2524間隙熱C1 2 3 4 5 4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)見于風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。2020-11-2525不規(guī)則熱1 2 3 4 5 熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態(tài)觀察熱型的變

11、化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：2020-11-2526熱 型 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動提示：治療得當，病情恢復情 況 12020-11-2527提示：治療得當，病情恢復情 況 12020-11-2527情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時2020-11-2528情 況 2提示： 用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株； 可能出現(xiàn)情 況 3提示： 細菌感染的診斷是否正確； 感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥； 是否出現(xiàn)藥物熱2020-11-2529情 況 3提示： 細菌感染的診

12、斷是否正確； 感染菌可能對熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2020-11-2530熱 型 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發(fā)作、輸液輸血反應等2020-11-2531（三）熱度與熱程1. 急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多2.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)23周以上，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實

13、驗實檢查不能明確診斷者。FUO 病因感 染 腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者 80%510%細菌: 敗血癥、沙門菌、結核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲2020-11-25322.原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown OrigFUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是 原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614歲結締組織血管性疾病和小腸炎癥性疾 病為最常見的病因；14歲以上的成人感染性疾病仍占首位，但腫瘤 性疾病的發(fā)病率明顯增高。2020-11-2533FUO不同年齡組 FUO 的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下（四）伴隨癥

14、狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有 寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。2020-11-2534（四）伴隨癥狀與體征1. 寒 戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸 液 反 應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎 靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10 15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。2020-11-2535感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸 液 反 應輸液后不2.面 容酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行 性腦膜炎等一般不見于

15、：小葉性肺炎、干酪性肺 炎、惡性瘧和結核性腦膜炎 2020-11-25362.面 容酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口 唇 皰 疹多見于3.皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹 傷寒、結締組織病、藥物熱等。 特殊體征： 麻疹-柯氏斑；傷寒-玫瑰疹 猩紅熱-雞皮樣疹 2020-11-25373.皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹2020-11水痘 紅色斑疹-丘疹水皰-結痂，四個疹形同時存在發(fā)熱1天后出疹伴粘膜出疹2020-11-2538水痘 紅色斑疹-丘疹水皰-結痂，四個疹形同時存在發(fā)發(fā)熱1天后出疹楊莓舌口周蒼白圈頸部、頜下淋巴結腫大全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-2539發(fā)

16、熱1天后出疹全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-25 猩紅熱 全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-2540 猩紅熱 全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹2020-11-254 楊莓舌2020-11-2541 楊莓舌2020-11-25414.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區(qū)2020-11-25424.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結

17、腫大，但少數(shù)病人僅有深部 淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小， 易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。2020-11-2543惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀5. 其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。2020-11-25445. 其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)； 病原抗體檢測、結核菌素試驗、病原PCR檢測等；C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲

18、卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡 性腫 瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP 、本周蛋白等2020-11-2545二、輔助檢查及化驗常 規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、輔助檢查及化驗特別提示：有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)標本采集要求 應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應在3 ml以上，必要時兼顧厭氧菌及 L-型細菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥4872小時后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培

19、養(yǎng)2020-11-2546輔助檢查及化驗特別提示：有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養(yǎng)三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經(jīng)嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發(fā)熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大2020-11-2547三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G球菌萬古霉素、替考拉寧；綠膿桿菌阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 （泰能）等；支原體、衣原體等阿

20、齊霉素、紅霉素等；2020-11-2548診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所金葡菌第三部分 常見病因分析舉例2020-11-2549第三部分 常見病因分析舉例2020-11-2549一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥?結 核 病結核病是FUO 中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且 結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見 粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約 50% 胸部放射學檢查正常2020-11-2550一、感染性疾?。ㄒ唬┘毦腥?結 核 病結核病是FUO 中 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大

21、的比例。 對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應的特點2020-11-2551 近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下2020-（二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離2020-11-2552（二）病毒感染特 點：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無2020-1二、結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節(jié)炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損 害表

22、現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。2020-11-2553二、結締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、皮肌炎1. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、 對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期 使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥物。尤其常 見的是，在使用-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其 他-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產(chǎn) 生過敏反應2020-11-25541. 藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后710天出現(xiàn)，短者僅4872小時起病