氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌改良根治術(shù)后疼痛及血小板CD62p的影響

1、氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)后疼痛及血小板CD62p的影響【摘要】目的：通過觀察氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛對乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)后疼痛的影響以及氯諾昔康對血小板D62p表達(dá)的影響，斷定氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛的有效性和圍手術(shù)期應(yīng)用的平安性。方法：將擇期行乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)的60例患者隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組(組,n=30)和對照組(組,n=30)，均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)。組患者術(shù)前30in給予氯諾昔康16g，組患者給予生理鹽水4L。兩組患者均在術(shù)前30in和術(shù)后6h和24h3個時(shí)相點(diǎn)抽取靜脈血2L，測定血小板D62p的表達(dá)；觀察術(shù)后2、6和24h時(shí)靜息疼痛視覺模擬visualanalguesale，VAS評分，記

2、錄術(shù)中出血量及術(shù)后24、48和72h引流液的量，記錄兩組患者術(shù)后3d惡心、嘔吐的發(fā)生及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。結(jié)果：兩組患者VAS評分在術(shù)后2、6和24h3個時(shí)相點(diǎn)均有差異，組患者疼痛明顯減輕P0.05；每組患者3個時(shí)點(diǎn)血小板D62p的表達(dá)有差異，術(shù)后D62p的表達(dá)明顯高于術(shù)前P0.05；兩組間術(shù)后24h鎮(zhèn)痛藥物的需求有差異；兩組間術(shù)中出血量、術(shù)后引流液的量無差異；兩組患者惡心、嘔吐發(fā)生率無差異，未發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)不良反響。結(jié)論：氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，氯諾昔康單劑16g應(yīng)用并未明顯影響血小板活化聚集功能，可平安應(yīng)用于圍手術(shù)期。【關(guān)鍵詞】氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛疼痛視覺模擬評分血小板活化【A

3、BSTRAT】bjetive:Tdeterinehetherlrnxiahasapreeptiveanalgesieffettthepatientshundergdifiedradialastety.Tstudytheeffetflnxianplateletfuntinandinvestigatethesurfaeexpressinfp-seletinnplateletbyafl-ytetriassay.ethds:Afterbtainingaritteninfrednsentfrpatients,sixtyASApatients，aged40-60yr,Eighted40-60Kg,here

4、sheduledfrdifiedradialastetyereinludedinthestudy.Allpatientsererandlydividedinttgrups.Patientsunderentbreastsurgeryundergeneralanesthesia,GrupIasadinistered16gflrnxiaiv.30inutesprirtsurgery,GrupIIasadinistered4Lplaeb.TLbldasdranfraperipheralvEIntanalyzethesurfaeexpressinfp-seletinnplatelet,bldsaplea

5、slletedatthreetiepints:30inutesprirtsurgery,6hand24haftersurgery.Intrperativebldlssandthevluefdrainagefluid24h,48h,and72haftersurgeryasduented;PNVandthersideeffetsasrerded.Theresueanalgesisasrerded.Result:GrupIdenstratedreduedpainsresparedtGrupIIatthreespeifitiepints;Greatdifferenefrtheexpressinfp-s

6、eletinnplateletatertaintiepintineahgrupasnted,thepstperativeexpressashigerthanthatfthepreperatin;thereerendifferenefrtheexpressinfp-seletinnplateletbeteentgrups.Thereerendiffereneinintrperativebldlssandthevluefdrainagefluidbeteentgrups;Greatdifferenefrtheresueanalgesisasrerded,Grupdeendsreanalgesist

7、hanGrup.TheratefPNVassiilarbeteentgrups,nthersideeffetserererded.nlusin:Lrnxiaadinisteredpreeptivelyappearstreduepainsresaftersurgery,hihaniprvethequalityfpstperativeanalgesia.Lrnxiahasnsignifianteffetnplateletativatinandaggregatinithnlynedsebefresurgery,thereisneffetinthequalityfbldagulatin.Lrnxiaa

8、ybesafelyusedinperiperativeperid.【KEYRDS】LrnxiaPre-eptiveanalgesiaVisualanalguesalePlateletativatin據(jù)報(bào)道約5070的患者術(shù)后經(jīng)歷中度及以上疼痛，60的住院患者在出院時(shí)存在疼痛相關(guān)問題，術(shù)后疼痛一直是手術(shù)患者畏懼的并發(fā)癥。術(shù)后疼痛及由此引起的不良心理應(yīng)激可造成患者全身病理生理改變，降低患者生活質(zhì)量，影響患者術(shù)后康復(fù)。人們一直在積極尋找有效的控制術(shù)后疼痛的藥物和方法，在此過程中有人提出了新的用藥概念超前鎮(zhèn)痛。大量的動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)超前鎮(zhèn)痛可進(jìn)步術(shù)后疼痛閾值，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量4。隨之，人們對一系列鎮(zhèn)痛

9、藥物(包括阿片類藥物、局麻藥物、N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑)進(jìn)展了臨床試驗(yàn)，然而eta分析并未證實(shí)這些鎮(zhèn)痛藥物超前鎮(zhèn)痛的有效性。2001年之后的的一些研究顯示非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥nnsteridalanti-inflaatrydrugs,NSAIDs具有超前鎮(zhèn)痛有效性，這一點(diǎn)與其他藥物臨床試驗(yàn)結(jié)論顯然不同5。氯諾昔康作為最新的NSAIDs類藥物，是昔康類藥物中耐受性最好、鎮(zhèn)痛效能最強(qiáng)的新藥，其能否有效地發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用，成為本研究關(guān)注的問題之一。本研究通過術(shù)前應(yīng)用氯諾昔康，觀察其超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛的影響，評價(jià)其超前鎮(zhèn)痛的有效性。氯諾昔康是環(huán)氧化酶抑制劑，可能降低血小板聚集造成異常出血，圍手

10、術(shù)期應(yīng)用存在顧慮，本研究觀察了血小板活化標(biāo)志物D62p的表達(dá)，以此斷定血小板的聚集功能，對其圍手術(shù)期應(yīng)用的平安性進(jìn)展評價(jià)。1資料與方法1.1一般資料擇期行乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)患者60例,均為女性，年齡4060歲，中位年齡44.5歲。體質(zhì)量5060kg，ASA級,隨機(jī)分為超前鎮(zhèn)痛組組,n=30和對照組組,n=30。所有患者術(shù)前肝腎功、血生化、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、大小便常規(guī)、胸片、心電圖檢查均正常。有以下條件之一者均被排除：既往有胃腸道出血或胃十二指腸潰瘍病史；rhn?。粷冃越Y(jié)腸炎；肝臟疾病；糖尿??；近6個月內(nèi)顱內(nèi)出血病史；應(yīng)用抗凝藥物治療者；近1周內(nèi)應(yīng)用NSAIDs藥物；72h內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物者；對

11、非甾體類抗炎藥物過敏者。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)生完成。1.2麻醉及超前鎮(zhèn)痛方法麻醉前30in肌肉注射阿托品0.5g，魯米那鈉0.1g?；颊呷胧中g(shù)室連接PHILIPS多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓BP、心率HR、心電圖EKG、血氧飽和度SP2，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)：面罩給氧，咪唑安定0.1g/kg，芬太尼4g/kg，得普利麻1.5g/kg，維庫溴銨0.1g/kg，依次靜脈注射，約3in后氣管插管。氣管插管成功后接Penln麻醉機(jī)控制通氣，維持PET23545Hg，流量吸入異氟醚12A，靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼0.100.25g/Kgin，手術(shù)完畢前30in關(guān)閉異氟醚，同時(shí)微量泵注入丙泊酚41

12、0g/Kgh。術(shù)畢患者呼吸、肌力恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管，患者清醒后送回病房繼續(xù)觀察。超前鎮(zhèn)痛方法：組術(shù)前30in靜脈推注氯諾昔康16g，組術(shù)前30in靜脈推注生理鹽水4L。1.3臨床資料搜集及標(biāo)本采集記錄術(shù)后2、6和24h患者疼痛情況，采用VAS評分：0分表示無痛，0.13.0分表示輕度疼痛，3.16.0分表示中度疼痛，6.19.0分表示重度疼痛，9.110.0分表示劇痛。記錄術(shù)中出血量及術(shù)后3d惡心、嘔吐、頭暈等不良反響和其他不良事件的發(fā)生情況。記錄術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況,由于患者術(shù)后所用鎮(zhèn)痛藥均為度冷丁75g肌肉注射，以術(shù)后6h和24h內(nèi)度冷丁應(yīng)用的人次作為評價(jià)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的指標(biāo)。記

13、錄術(shù)后第1、2、3天胸前及腋下負(fù)壓引流管內(nèi)引流液的總量。于術(shù)前30in未給予氯諾昔康及撫慰劑時(shí)和術(shù)后6、24h靜脈采集患者外周血2L，制備血小板懸液，采用流式細(xì)胞儀BETN-DIKINSN公司產(chǎn)品免疫熒光法測定血小板D62p的表達(dá)。參考值范圍02.8%。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所獲數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。所有計(jì)量資料以xs表示，應(yīng)用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析，組內(nèi)比擬行LSD檢驗(yàn)，組間比擬采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況比擬兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表1。2.2兩組術(shù)后疼痛情況比擬組患者術(shù)后2、6和24hVA

14、S評分分別為2.990.32、3.610.39和3.260.57，組患者術(shù)后2、6和24hVAS評分分別為3.470.50、4.140.55和4.510.62。組術(shù)后6h疼痛VAS評分高于術(shù)后2h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05；組術(shù)后6、24h疼痛VAS評分高于術(shù)后2h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.01。術(shù)后同一時(shí)相點(diǎn)組患者疼痛VAS評清楚顯低于組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05,P0.05，P0.01。2.3兩組血小板D62p的表達(dá)情況兩組患者各時(shí)點(diǎn)D62p的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)D62p的表達(dá)與術(shù)前相比均明顯升高P0.05,術(shù)后6、24hD62p的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05表2。

15、2.4兩組患者術(shù)后3d引流液的量、惡心嘔吐發(fā)生情況和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求情況的比擬組患者術(shù)后第1、2和3天引流液的量分別為129.0016.63、101.0011.97和63.0014.94L；組患者術(shù)后第1、2和3天引流液的量分別為126.0018.97、98.0013.16和68.0013.16L，兩組比擬差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。組30例患者中術(shù)后12例出現(xiàn)惡心，5例發(fā)生嘔吐，1例發(fā)生皮疹；組30例患者中術(shù)后11例出現(xiàn)惡心，7例發(fā)生嘔吐；兩組術(shù)后不良反響的的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。組術(shù)后6h內(nèi)使用度冷丁3人次，24h內(nèi)使用5人次；組術(shù)后6h內(nèi)使用度冷丁9人次，24h內(nèi)使用12人

16、次，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求組患者多于組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論阿片類藥物是目前主要的急性疼痛治療藥物，但其在鎮(zhèn)痛的劑量范圍內(nèi)有明顯的副作用如呼吸抑制、惡心、嘔吐、困倦和胃腸功能抑制等，嚴(yán)重影響疼痛治療的質(zhì)量。NSAIDs在治療疼痛的劑量范圍內(nèi)不引起欣快感嗎啡類鎮(zhèn)痛藥常有，不影響其他感覺，不致嗜睡，不改變腦的覺悟機(jī)制，無麻醉性，長期應(yīng)用無耐受性和依賴性，副作用較阿片類藥物輕，患者耐受性良好，因此被廣泛地用于圍手術(shù)期急性疼痛的治療。傳統(tǒng)的疼痛發(fā)生后控制的形式存在著疼痛控制的滯后性6，疼痛一旦被激惹，致痛物質(zhì)釋放的級聯(lián)放大，常導(dǎo)致疼痛控制的不完善性及不確定性，因此人

17、們開場尋找一種性能可靠、平安有效、耐受良好的超前鎮(zhèn)痛藥物，以期能最大限度降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，減少患者術(shù)后疼痛及相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。3.1氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛的機(jī)理及臨床觀察外科手術(shù)對人體造成雙重?fù)p害，首先是手術(shù)造成組織損傷，其次是損傷造成的炎癥反響。當(dāng)外周組織損傷伴傷害性刺激反復(fù)傳入時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)可在外周和中樞程度上產(chǎn)生疼痛的敏感化，此種反響被稱為外周敏化和中樞敏化。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛產(chǎn)生前阻斷所有傷害性刺激傳入，防止外周及中樞敏化的抗傷害性作用的治療方法。由于這種痛覺傳導(dǎo)通路的超前保護(hù)作用，理論上超前鎮(zhèn)痛應(yīng)該比術(shù)后鎮(zhèn)痛更有效，可以降低術(shù)后急性疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求，預(yù)防由急性疼痛導(dǎo)致的慢性疼痛

18、的形成7。氯諾昔康是是非選擇性環(huán)氧化酶X抑制劑，其鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制X-2的活性，減少致痛性物質(zhì)PGs的合成而發(fā)揮。此外，氯諾昔康還可通過激活內(nèi)源性阿片肽等多種機(jī)制發(fā)揮外周和中樞鎮(zhèn)痛作用。因此，氯諾昔康理論上可有效地抑制外周和中樞疼痛敏化。資料顯示，氯諾昔康16g的鎮(zhèn)痛作用與嗎啡20g相當(dāng)，優(yōu)于曲馬多100g,而且胃腸道耐受性良好8。氯諾昔康臨床多劑量給藥后很快到達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，且未見藥代動力學(xué)參數(shù)明顯改變，年齡、腎損害、肝損害一般不影響氯諾昔康的藥代動力學(xué)9-11。本研究結(jié)果顯示超前鎮(zhèn)痛組疼痛VAS評清楚顯低于撫慰劑組，證實(shí)氯諾昔康16g的超前鎮(zhèn)痛是有效的。超前鎮(zhèn)痛組疼痛VAS評分在術(shù)后

19、6h最高，術(shù)后24h有下降趨勢，而撫慰劑組術(shù)后2、6和24h疼痛VAS評分有上升趨勢。氯諾昔康的血漿半衰期為35h，因此提示其超前鎮(zhèn)痛作用不僅僅是藥物本身發(fā)揮的抗炎鎮(zhèn)痛作用，更多的是超前鎮(zhèn)痛的預(yù)防保護(hù)作用。研究結(jié)果還顯示超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后24hVAS評分有下降趨勢，而撫慰劑組術(shù)后24h仍有上升趨勢，推測疼痛變化趨勢的不一致性可能與氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛能降低脊髓-fs蛋白的表達(dá)、減少疼痛記憶的形成有關(guān)，從而預(yù)防急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁础?.2氯諾昔康術(shù)前應(yīng)用對圍手術(shù)期血小板D62p的影響由于氯諾昔康是X抑制劑，抑制了PGs的合成，減少了TXA2的合成，所以一般認(rèn)為氯諾昔康會減少血小板聚集，影響凝血功能，圍

20、手術(shù)期應(yīng)用時(shí)存在顧慮。本次研究通過嚴(yán)密觀察患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流液的性質(zhì)及量的變化，并測定血小板外表D62p的表達(dá)，斷定氯諾昔康16g單劑應(yīng)用對血小板功能及凝血系統(tǒng)的影響，評價(jià)氯諾昔康圍手術(shù)期應(yīng)用的平安性。D62p是細(xì)胞黏附分子選擇素家族的主要成員，是急性炎癥早期介導(dǎo)炎癥細(xì)胞向受損部位趨集過程中的重要信號,介導(dǎo)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞的黏附作用2。D62p貯存于血小板的a顆粒中，血小板受刺激活化后a顆粒膜與質(zhì)膜結(jié)合，數(shù)分鐘內(nèi)表達(dá)于血小板外表，因此可根據(jù)血小板釋放的D62p斷定血小板的活化程度，評價(jià)血小板功能。本研究充分考慮到了術(shù)中可能影響血小板活化的因素，兩組患者術(shù)中體溫恒定

21、，輸注膠體液均為6賀斯，晶體：膠體比約為3：1，兩組患者術(shù)中均無異常大出血，術(shù)中輸注液體量及尿量無差異，兩組患者術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，血壓及心率無明顯變化。盡管本研究患者是在靜吸復(fù)合全身麻醉下完成進(jìn)展手術(shù)的，應(yīng)用了多種對血小板功能有抑制作用的靜脈及吸入麻醉藥物，但結(jié)果顯示術(shù)后血小板D62p表達(dá)仍然顯著升高，術(shù)后6h和24h的表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。因此本研究認(rèn)為，對于術(shù)前凝血系統(tǒng)功能正常的患者，氯諾昔康可能不會造成術(shù)后血栓的形成因?yàn)楸狙芯拷Y(jié)果顯示術(shù)后血小板活化程度仍在正常值參考范圍內(nèi)，但對于術(shù)前存在高凝狀態(tài)的人群如合并糖尿并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，風(fēng)濕性心臟瓣膜并腦血管病等來說，術(shù)后的高凝狀

22、態(tài)可能會造成血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。氯諾昔康組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與正常對照組無差異，術(shù)后血小板活化程度仍明顯高于術(shù)前，而與對照組無差異，說明氯諾昔康單劑在圍手術(shù)期應(yīng)用并沒有抑制由于手術(shù)及應(yīng)激引起的血小板高活化狀態(tài)，可平安地應(yīng)用于圍手術(shù)期。也有觀點(diǎn)認(rèn)為氯諾昔康對X的抑制作用對于術(shù)前高凝狀態(tài)的患者是有利的，可改善微循環(huán)，減少血栓性并發(fā)癥的發(fā)生。3.3氯諾昔康不良反響的觀察氯諾昔康的主要副作用是頭暈、胃腸道不良反響如惡心、嘔吐等，但本研究顯示氯諾昔康16g單劑較大劑量應(yīng)用，患者胃腸道耐受性良好，惡心、嘔吐的發(fā)生情況與撫慰劑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無騷癢、頭暈等明顯不良反響的發(fā)生。氯諾昔康術(shù)前30in應(yīng)

23、用能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，單劑16g應(yīng)用并未明顯影響血小板活化聚集功能，對凝血功能無明顯影響，可平安應(yīng)用于圍手術(shù)期，對術(shù)后疼痛控制具有一定推廣價(jià)值。【參考文獻(xiàn)】1彭章龍，于布為.圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的進(jìn)展J.中華實(shí)用外科雜志，2022，251：11-13.2譚冠先.疼痛診療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:154156.3rileG.ThekietitheryfshkanditspreventinthrughaniassiatinJ.Lanet,，1913，185：7-16.4lfJ,Salter.Neurnalplastiity:inreasingthegaininpainJ.Siene,2000,288:1765-1769.5liffKS,PhilippL,RbinA,etal.TheEffiayfPreeptiveAnalgesiafrAutePstperativePainanageent:Aeta-analgesiaJ.AnesthAnalg,2022,100:757-73.6iniheS,KehletH,DahlJB.Aqualitativeandquantitativesysteatireviefpreeptiveanalgesi