胸腔積液-氨氯地平中毒新的表現(xiàn)

1、胸腔積液氨氯地平中毒新的表現(xiàn)摘要：本文報道了一例成人女患，口服中毒劑量的苯磺酸氨氯地平168片（5mg/片，840mg）的診治，在救治過程中患者出現(xiàn)除了常見的頑固性低血壓，代謝性酸中毒，肺損傷和反射性心動過速以及藥物性心肌損害等毒性作用外，又出現(xiàn)了罕見的雙側(cè)大量胸腔積液。經(jīng)查證，這是一種尚未見報道的，新的藥物損害的臨床表現(xiàn)。本文結(jié)合病例的治療方案，包括血漿置換術(shù)，胸腔穿刺置管術(shù)等醫(yī)療措施，同時就胸腔積液的出現(xiàn)，惡化，改善，痊愈，預(yù)后，以及與肝臟功能，心肌酶，腎功能等指標(biāo)變化通過時間過程加以總結(jié)，為進(jìn)一步了解該病理生理過程和臨床治療做了相關(guān)基礎(chǔ)工作。關(guān)鍵詞：氨氯地平，胸腔積液，中毒一、案例女患，

2、35歲，口服苯磺酸氨氯地平片168片（5mg/片，840mg），12小時后被送入醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。入院時患者出現(xiàn)了明顯的惡心嘔吐，持續(xù)低血壓，反射性心動過速和昏迷。醫(yī)院立即予以去甲腎上腺素0.08g/kg.min，多巴胺8g/kg.min持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)穩(wěn)定，并予以靜脈補充10%葡萄糖酸鈣20ml對癥治療，隨后迅速予以血漿置換術(shù)治療，治療后患者狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，意識轉(zhuǎn)清，基本生命體征可以維持。入院時（第1日）胸部X線顯示肺臟形態(tài)，功能基本正常（圖1）。血漿置換術(shù)后主要治療措施是繼續(xù)使用上述藥物穩(wěn)定基本生命體征，并對癥保護(hù)肝臟、心臟、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、并密切觀察腎臟功能，預(yù)防并發(fā)癥

3、。但患者3日后出現(xiàn)異常的呼吸困難，胸部X線顯示，患者雙肺水腫，伴雙側(cè)胸腔積液（圖2）。經(jīng)分析，這種病變與臨床醫(yī)療措施無關(guān)?；颊卟∏槌掷m(xù)惡化，呼吸困難加重，第4日予以雙側(cè)胸腔穿刺置管持續(xù)引流胸腔積液來改善呼吸功能，效果良好，患者呼吸困難顯著改善。實驗室檢查證實該積液為漏出液，第5日復(fù)查胸部X線顯示，患者雙肺水腫顯著加重（圖3）。病情惡化的情況約至第7日達(dá)到峰值，以胸腔積液，雙肺水腫，低氧血癥為主要表現(xiàn)（圖4）。但在高濃度氧療、糖皮質(zhì)激素、鹽酸氨溴索、以及其它改善主要臟器功能藥物，并配合持續(xù)胸腔引流、反復(fù)的呼吸道護(hù)理等多方輔助下，患者病情逐漸穩(wěn)定，主要生命體征維持正常。第9天病情開始逐漸改善（圖5

4、），第13天病情顯著好轉(zhuǎn)，呼吸功能基本恢復(fù)正常（圖6），胸腔置管予以拔除。第15天復(fù)查CT顯示雙肺僅有少量水腫區(qū)域，未見胸腔積液復(fù)發(fā)（圖7）。在此過程中，患者第2天開始出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），肌酸激酶同工酶（CK-MB）異常升高，并逐漸惡化，在第7天達(dá)到峰值，隨后逐漸改善，到第13天-19天各項指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。但患者每24小時尿量，血肌酐（Cre），血尿素氮（BUN）始終正常?；颊卟∏楦纳坪髲腎CU后轉(zhuǎn)入普通病房數(shù)日后出院。隨訪6年，未見胸腔積液復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期肺臟，以及其它臟器損傷表現(xiàn)。2.討論在國內(nèi)外的報道中，中毒劑量下苯磺酸氨氯地平的對生命威脅最大的情況主要有頑固性低

5、血壓，代謝性酸中毒，嚴(yán)重肺損傷，反射性心動過速以及藥物性心肌損害導(dǎo)致的心動過緩，心律失常，心搏停止等等。其肺損傷則以嚴(yán)重肺水腫，頑固性低氧血癥，呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，這種情況下需要使用呼吸機治療，部分重癥患者甚至需要靜-靜脈血液濾過，靜-靜脈體外膜肺氧合技術(shù)進(jìn)行治療。但從文獻(xiàn)上看，上述患者即使是心臟，肺臟等臟器嚴(yán)重受損情況下，也未發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液。這提示，本案例發(fā)現(xiàn)的胸腔積液，與肺水腫，呼吸衰竭，或者其它臟器損傷的相關(guān)性很小，可能是一種獨立的存在。為了確認(rèn)上述情況，首先要對本例患者出現(xiàn)胸腔積液的病因加以分析，排除其它原因的干擾。在本病例中，首先，患者出現(xiàn)了呼吸困難和低氧血癥，X線也發(fā)現(xiàn)了肺水

6、腫。通過臨床鑒別，逐一排除了誤吸性肺炎、各種醫(yī)源性因素導(dǎo)致胸腔積液的原因。因此判定，患者的呼吸困難，低氧血癥，肺水腫等均是由苯磺酸氨氯地平過量導(dǎo)致的；其次，針對隨后出現(xiàn)的雙側(cè)胸腔積液，從臨床角度分析，如果苯磺酸氨氯地平造成心臟，肝臟，腎臟功能衰竭，或者肺部繼發(fā)感染都可能引起胸腔積液。本例患者也的確出現(xiàn)心臟，肝臟相關(guān)酶學(xué)改變，這種酶學(xué)改變也經(jīng)歷了升高，持平，逐漸降低直至恢復(fù)正常的病理生理過程。但總的情況是，心臟，肝臟臟器功能受損，但未衰竭，仍發(fā)揮正常的生理機能；而患者腎臟功能始終正常，未發(fā)現(xiàn)尿量減少和肌酐，尿素氮異常的情況。這可能是因為氨氯地平對腎臟影響較小，有文獻(xiàn)報道，氨氯地平對部分藥物誘導(dǎo)的

7、腎臟損害有一定保護(hù)作用?；颊咴谌朐阂潦?，就預(yù)防性使用抗酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，保證患者消化道功能正常?？傊懦松鲜雠K器功能衰竭引起的胸腔積液的可能；第三，實驗室檢查證實，患者的胸腔積液為漏出液，又排除了炎癥性滲出可能；第四，患者胸腔積液的出現(xiàn)，達(dá)到峰值，又逐漸痊愈的時間與患者心臟，肝臟酶學(xué)改變，肺水腫嚴(yán)重程度變化基本一致，這說明，胸腔積液與氨氯地平中毒導(dǎo)致的機體損傷直至痊愈的病理生理過程是一致的。綜上所述，該胸腔積液唯一病因是來自藥物的毒性反應(yīng)，這種解釋是符合邏輯的。目前仍未確定其發(fā)生機制，經(jīng)分析，肺水腫導(dǎo)致的靜水壓升高仍可能是導(dǎo)致胸腔積液的原因之一。除此之外，氨氯地平能作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)

8、致其釋放過量一氧化氮，一氧化氮能導(dǎo)致血管舒張，內(nèi)皮細(xì)胞組織間隙增大，漏出增加，這也可能與患者胸腔積液的形成有關(guān)，但具體機制仍屬推測，需要進(jìn)一步研究。從本例上看，這種藥物毒性導(dǎo)致的胸腔積液是可逆的，而且，痊愈后未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。與文獻(xiàn)相比較，本病例患者的低氧血癥是來自胸腔積液和肺水腫的雙重?fù)p害，胸腔積液可能占據(jù)主要因素，因為低氧血癥通過胸腔引流解除物理壓迫，同時配合氧療和適當(dāng)藥物就可以有效糾正。同時，患者的低氧血癥是可以糾正的，也并非文獻(xiàn)報道的頑固性低氧血癥，因此，肺臟損傷，肺水腫的發(fā)生不像預(yù)想般嚴(yán)重。從治療方面上看，患者入院時距離服藥時間較長，根據(jù)該藥的藥代動力學(xué)，患者藥物已經(jīng)是吸收入血，此時血

9、藥濃度已經(jīng)達(dá)到危險的高值，洗胃已經(jīng)過了最佳時間。而且，患者入院時已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，強行洗胃可能帶來誤吸性肺炎風(fēng)險。并耽誤下一步治療計劃的開展。從藥理學(xué)角度看，氨氯地平較容易聚集在血液中?；颊卟∏槲Ｖ兀绻褂弥救榈人幬飳ΠY治療，雖然可以短時降低血藥濃度，但是藥物最終仍需要自行代謝，這對機體主要臟器仍存在毒性威脅，而脂肪乳的大量使用也可能帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，諸如進(jìn)一步惡化呼吸功能，加重腎臟負(fù)擔(dān)等等。此時，采用積極的血漿置換術(shù)或者持續(xù)靜-靜脈血液濾過，清除血中藥物，減少損傷是最佳方案。三、結(jié)論綜上所述，本病例提示，胸腔積液是苯磺酸氨氯地平中毒之后的一種新的臨床表現(xiàn)，有些中毒患者可能會出現(xiàn)，其病因需要

10、進(jìn)一步研究，但該病變是可逆的，痊愈后未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)：1Haughey R,Vernick W,Gutsche J,et al.Use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation to treat severe combined calcium channel blocker and angiotensin converting enzyme inhibitor overdose J. Perfusion.2019,34(2):167-169.2崔繼耀.尹永杰.苯磺酸氨氯地平片中毒致急性心力衰竭例J.臨床急診雜志.2015,16

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