消化道出血護(hù)理要點(diǎn)

1、消化道出血護(hù)理要點(diǎn)上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸 和胰膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大出血一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000毫升或循環(huán)血容量 的 20% o病因：.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷；(2)胃十二指腸疾病和損傷：消化性潰瘍、胃泌素瘤、急性糜爛出 血性胃炎、胃癌等；(3)空腔疾?。何改c吻合術(shù)后、空腔潰瘍、克羅恩病等。.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃??；.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。耗懙莱鲅⒁认偌膊〉?；.全身疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病等。臨床表現(xiàn)：.嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)；

2、.失血性周圍循環(huán)衰竭出血性休克早期有脈搏細(xì)數(shù)、脈壓變小、血壓正常甚至一過(guò)性偏高;休克狀態(tài)時(shí)面色蒼白、口唇發(fā)緡、呼吸急促、皮膚濕冷等。.貧血及血象變化出血早期血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容變化不明顯，34 個(gè)小時(shí)后血液稀釋才出現(xiàn)失血性貧血的血象改變。.氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大 出血后腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增 高稱為腸性氮質(zhì)血癥，尿素氮約在24-48小時(shí)到達(dá)高峰，一般不超 過(guò)14. 3rnmol/L, 3-4天恢復(fù)正常，如持續(xù)增高超過(guò)34天，那么提 示上消化道繼續(xù)出血或再次出血。出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭使腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少，以

3、致氮質(zhì)潴 留是血尿素氮增高的腎前性因素。.發(fā)熱:大量出血后多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，一般不超過(guò)38. 5, 可持續(xù)35天。內(nèi)鏡檢查是上消化道出血定位、定性診斷的首選方法，出血后24-48 小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，可直接觀察病灶情況有活動(dòng)性出血或評(píng)估再 出血的危險(xiǎn)性，明確出血的病因，同時(shí)針對(duì)病灶進(jìn)行止血治療。治療要點(diǎn)：.補(bǔ)充血容量：平衡液、糖鹽、代血漿等。緊急輸注濃縮紅細(xì)胞的指征為：(1)收縮壓小于90mmHg或較基礎(chǔ)收 縮壓降低大于30mmHg,心率增快大于120次/分,血紅蛋白小于70g/L, 血細(xì)胞比容小于25%。輸血量以血紅蛋白到達(dá)70g/L為宜。.止血：(1)非曲張靜脈上消化道大出血的止

4、血措施：該內(nèi)出血以消化性潰 瘍出血最為常見：抑制胃酸分泌藥；內(nèi)鏡直視下止血；介入治 療；手術(shù)治療。(2)食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：出血量大、出血速度 快，再出血率和死亡率高：藥物止血：血管加壓素及其類似藥物, 血管加壓素為常用藥物，同時(shí)用硝酸甘油靜滴或舌下含服以減輕大劑 量用血管加壓素的不良反響，并且硝酸甘油有協(xié)同降低門靜脈壓力的 作用；生長(zhǎng)抑素及其類似物：止血效果肯定，為近年來(lái)治療食管胃 底靜脈曲張破裂出血的最常用藥物，可明顯減少內(nèi)臟血流量。(3)三腔二囊管壓迫止血：兩個(gè)氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管 內(nèi)的三個(gè)腔分別通往兩個(gè)氣囊和病人的胃腔，4腔管多了一條在試管 囊上方開口的管，用

5、于抽吸食管內(nèi)蓄積的分泌物或血液。氣囊壓迫止血效果肯定，但病人痛苦、并發(fā)癥多、早期再出血率高, 不作為首選治療措施，只有在藥物治療不能控制時(shí)暫時(shí)使用。(4)內(nèi)鏡直視下止血：常用方法有硬化劑注射止血術(shù)；食管曲 張靜脈套扎術(shù)；組織粘合劑注射法。(5)手術(shù)治療：外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。護(hù)理：.大出血時(shí)病人取平臥位，并將下肢抬高以保證腦供血，嘔吐時(shí)頭 偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。.急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血，嘔吐者可進(jìn)溫涼清 淡流質(zhì)飲食,對(duì)消化性潰瘍病人尤為重要，可及時(shí)可減少胃收縮運(yùn)動(dòng), 并可中和胃酸促進(jìn)潰瘍愈合。.周圍循環(huán)狀況的觀察：可采用改變體位測(cè)量心率、血壓觀察病癥和 體

6、征估計(jì)出血量：測(cè)量平臥位時(shí)的心率與血壓，然后由平臥位改為半 臥位時(shí)的心率血壓改變，心率增快10次以上，血壓下降大于 15-20mmHg,頭暈、出汗、甚至?xí)炟剩硎境鲅看?，血容量明顯不 足。.大便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性提示出血量大于5-10毫升；出現(xiàn)黑便說(shuō)明每天 出血量在50-100毫升以上，出血后黑便變持續(xù)時(shí)間，取決于病人 的排便次數(shù)，如每天排便一次，糞便色澤約在三天后恢復(fù)正常。胃內(nèi)積血量達(dá)250300毫升時(shí)可引起嘔血；一次出血量在400毫升 以下時(shí)，不出現(xiàn)全身病癥；出血量超過(guò)400-500毫升，可出現(xiàn)頭暈、 心悸、乏力；超過(guò)1000毫升出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，失血性休克。.提示有活動(dòng)性出血或再出血：反復(fù)嘔血甚至嘔吐物由咖啡色變?yōu)?鮮紅色;黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又 惡化，血壓波動(dòng)、中心靜脈壓不穩(wěn)定；血紅蛋白