再讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、 再讀護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 目錄再讀護(hù)理分級(jí)的目的標(biāo)準(zhǔn)條款解讀問題及對(duì)策更加深入地認(rèn)識(shí)制度規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理保證分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位保證護(hù)理質(zhì)量保障患者安全 解讀目的標(biāo)準(zhǔn)條款解讀護(hù)理分級(jí)【范圍】1、本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院住院患者護(hù)理分級(jí)的方法、依據(jù)和實(shí)施要求。2、本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。解釋1）各級(jí)綜合醫(yī)院-包括了一、二、三級(jí)綜合醫(yī)院2）其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)-包括各?？漆t(yī)院【術(shù)語和定義】 （下列術(shù)語和定義適用于本文件）1、護(hù)理分級(jí) nursing classification 患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。解釋：1）“和” 即二者均考慮：病

2、情+自理能力2）“或” 即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者就病情一項(xiàng)可確定為特級(jí)護(hù)理；如：患者老年癡呆各項(xiàng)生命指征均平穩(wěn)但無正常意識(shí)及行為能力，癱瘓?jiān)诖?，就自理能力一?xiàng)可確定為一級(jí)護(hù)理2、自理能力 ability of self-care 在日常生活中個(gè)體照料自己的行為能力。3、日常生活活動(dòng) activities of daily living，ADL 人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的活動(dòng)。 4、Barthel指數(shù) Barthel Index，BI 對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測

3、量，總分范圍在0100。解釋：1）強(qiáng)調(diào)的是自我照護(hù)2）“生存環(huán)境”：疾病對(duì)患者日常自理活動(dòng)能力的限制：如大手術(shù)72小時(shí)內(nèi)的患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱等多方面的受限如無他人照護(hù)則難以維持生存“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動(dòng)現(xiàn)因環(huán)境的改變?cè)谌鐜?、走樓梯、洗澡等日常生活活?dòng)中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難【護(hù)理分級(jí)】1、護(hù)理級(jí)別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理解釋：此級(jí)別與原護(hù)理級(jí)別相同共四個(gè)等級(jí)，確定級(jí)別可以理解必須綜合病情和/或自理能力 醫(yī) 生 病情嚴(yán)重程度 病情等級(jí) 護(hù) 士 Barth

4、el指數(shù)自理能力 護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理動(dòng)態(tài)調(diào)整2、分級(jí)方法解釋：“動(dòng)態(tài)調(diào)整”1）前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)”無時(shí)間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項(xiàng)變化均需重新評(píng)估后按需、及時(shí)調(diào)整至符合患者病情和（或）自理能力相對(duì)應(yīng)的護(hù)理級(jí)別如：消化道大量出血患者，經(jīng)對(duì)癥治療后，臨床征象及實(shí)驗(yàn)室檢查均無活動(dòng)性出血時(shí)；如：乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時(shí)手術(shù)后特級(jí)護(hù)理依據(jù)病情等級(jí)和/或自理能力等級(jí)維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積

5、燒傷的患者一級(jí)護(hù)理依據(jù)病情等級(jí)和/或自理能力等級(jí)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者自理能力重度依賴的患者二級(jí)護(hù)理依據(jù)病情級(jí)別和/或自理能力級(jí)別病情趨勢(shì)穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察和輕度依賴病情穩(wěn)定，仍需臥床和輕度依賴病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期和中度依賴三級(jí)護(hù)理依據(jù)病情等級(jí)和/或自理能力等級(jí)病情穩(wěn)定和輕度依賴病情穩(wěn)定和無需依賴康復(fù)期和輕度依賴康復(fù)期和無需依賴 Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則 【進(jìn)食】指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的

6、食物）5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“合適”正常人進(jìn)食時(shí)的餐具與過程不包括管喂、吸食2）“獨(dú)立”進(jìn)食過程無需他人幫助（持、取、進(jìn)、嚼、吞）3）“合理時(shí)間”根據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾的時(shí)間概念，不包括酒宴【洗澡】5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助【修飾】包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨(dú)立完成（不需他人備水至床旁或協(xié)助某過程）【穿衣】包括穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨(dú)

7、立完成5分： 需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分： 需極大幫助或完全依賴他人部分幫助指某一環(huán)節(jié)中的協(xié)助，如大腦或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病后對(duì)患者精細(xì)動(dòng)作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）【大/小便控制】10分： 可控制大便 5分： 偶爾失控 0分： 完全失控“失控”：1、排除嬰幼兒2、完全失控常見因神經(jīng)傳導(dǎo)受阻或神經(jīng)功能受損導(dǎo)致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識(shí)控制失去作用，排便失控3、偶爾失控多見年齡、性別對(duì)生理功能影響如：老年女性因壓力改變時(shí)排尿失控【如廁】 包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程 10分：可獨(dú)立完成 5分：需部分幫助（需

8、他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） 0分： 需極大幫助或完全依賴他人?！敬惨无D(zhuǎn)移】15分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） 5分： 需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） 0分： 完全依賴他人 “轉(zhuǎn)移”指患者從病床上到座椅上的體位改變活動(dòng)，其中包括仰臥、起立、移動(dòng)、坐下全過程【平地行走】15分：可獨(dú)立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具） 5分： 需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分： 完全依賴他人“長度”（相當(dāng)于40張床位的病區(qū)走廊長度）從患者活動(dòng)耐受度描述可以反映出患者的疾病程度【

9、上下樓梯】10分：可獨(dú)立上下樓梯 5分： 需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等） 0分： 需極大幫助或完全依賴他人案例分析-第一階段患者 劉XX 男 69歲 入院日期 2014-5-9 1130【主訴】胸痛4小時(shí)【現(xiàn)病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。930至院急癥。心電圖（S-T段在、aVF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）心肌酶譜結(jié)果示明顯增高，經(jīng)急癥緊急對(duì)癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)為進(jìn)一步診治而收治心臟監(jiān)護(hù)病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴(kuò)冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心

10、電監(jiān)護(hù)等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時(shí)可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強(qiáng)護(hù)理、保持大便通暢及情 緒穩(wěn)定等日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)估姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分值5-9進(jìn)食完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助00洗澡完全獨(dú)立5需部分幫助00修飾完全獨(dú)立5需部分幫助00穿衣完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制10偶爾失控510完全失控0控制小便可控制1010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助00床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00平地行

11、走完全獨(dú)立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00上下樓梯完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助00總分20自理能力 等級(jí)重度依賴(40分)中度依賴(60-41分)輕度依賴(61-99分)無需依賴(100分)病情等級(jí)病危/搶救病重/病情不穩(wěn)病情穩(wěn)定/康復(fù)期護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理責(zé)任護(hù)士簽名馬婷根據(jù)患者病情1）“病?！?）隨時(shí)突變3）急救治療及監(jiān)護(hù)“特級(jí)護(hù)理”僅管自理能力“重度依賴” 病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)確定患者護(hù)理分級(jí)案例分析第二階段2014-5-9 當(dāng)日下午1630，在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后給患者實(shí)施了急癥“介入治療術(shù)”。2小時(shí)后安全返回監(jiān)護(hù)室。繼續(xù)監(jiān)護(hù)及擴(kuò)血管、抗血小板

12、等治療。 2014-5-11入院第三天（術(shù)后第二天）該患者在嚴(yán)密的監(jiān)測、積極的治療與護(hù)理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏 、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測 降至正常。醫(yī)囑?！安∥！比粘Ｉ罨顒?dòng)（ADL）評(píng)估姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分值5-95-11進(jìn)食完全獨(dú)立10需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨(dú)立5需部分幫助000修飾完全獨(dú)立5需部分幫助000穿衣完全獨(dú)立10 10需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制1010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制101

13、0 10偶爾失控5完全失控0如廁完全獨(dú)立10需部分幫助55需極大幫助00床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立15需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨(dú)立15需部分幫助10需極大幫助5完全依賴00 0上下樓梯完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助000總分20 45自理能力 等級(jí)重度依賴(40分)中度依賴(60-41分)輕度依賴(61-99分)無需依賴(100分)病情等級(jí)病危/搶救病重/病情不穩(wěn)病情穩(wěn)定/康復(fù)期護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理責(zé)任護(hù)士簽名馬婷馬婷綜合病人狀況；1）已脫離急救狀態(tài)的重癥患者2）相關(guān)診斷指標(biāo)尚未正常，存在病情變化的可能。3）自理能力45分 “中度依賴” 級(jí)別調(diào)整：“

14、級(jí)護(hù)理”符合“一級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)a) 趨向穩(wěn)定的重癥患者、b) 隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者案例分析第三階段2014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護(hù)顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10）醫(yī)囑：患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)醫(yī)生也向患者家屬交代病情：“近期內(nèi)患者仍需加強(qiáng)觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風(fēng)險(xiǎn)。日常生活活動(dòng)（ADL）評(píng)估姓名 病室 床號(hào) 住院號(hào)Bart

15、hel指數(shù)評(píng)定量表(BI)日期日期日期日期日期項(xiàng)目內(nèi)容說明分值5-95-115-15進(jìn)食完全獨(dú)立1010需部分幫助55需極大幫助00洗澡完全獨(dú)立5需部分幫助0000修飾完全獨(dú)立55需部分幫助000穿衣完全獨(dú)立10 1010需部分幫助5需極大幫助00控制大便可控制101010偶爾失控55完全失控0控制小便可控制1010 1010偶爾失控5完全失控0如廁完全獨(dú)立10需部分幫助555需極大幫助00床椅轉(zhuǎn)移完全獨(dú)立1515需部分幫助1010需極大幫助5完全依賴00平地行走完全獨(dú)立15需部分幫助1010需極大幫助55完全依賴00上下樓梯完全獨(dú)立10需部分幫助5需極大幫助0000總分20 5075自理能力

16、 等級(jí)重度依賴(40分)中度依賴(60-41分)輕度依賴(61-99分)無需依賴(100分)病情等級(jí)病危/搶救病重/病情不穩(wěn)病情穩(wěn)定/康復(fù)期護(hù)理分級(jí)特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理責(zé)任護(hù)士簽名馬婷馬婷王平綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標(biāo)尚未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質(zhì)不易過渡活動(dòng)及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級(jí)護(hù)理”符合二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中A）b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴 問題與對(duì)策問題一 護(hù)理級(jí)別由誰來制定？依據(jù)2009年綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護(hù)士。曾經(jīng)對(duì)上海市二級(jí)以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護(hù)理級(jí)別由誰確

17、定醫(yī)生確定占76%。護(hù)士確定占4%。醫(yī)生和護(hù)士共同確定占20%由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從病情角度考慮,缺乏對(duì)自理能力的評(píng)估部分為顧及病歷書寫的頻率或護(hù)理費(fèi)用問題而出現(xiàn)了與患者實(shí)際不符的過高或過低的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑，致使臨床護(hù)理現(xiàn)實(shí)與級(jí)別難以吻合由護(hù)士決定： 由于護(hù)理專業(yè)的相對(duì)局限性，存在護(hù)理人員對(duì)患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對(duì)患者的安全也存在一定隱患 建議：參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定：在醫(yī)護(hù)合作的原則下以患者的病情和（或）自理能力綜合評(píng)定制定級(jí)別（如：由護(hù)士提供對(duì)患者的自理能力評(píng)估結(jié)果由醫(yī)生綜合病情決定或更改護(hù)理級(jí)別） 問題二 如何使用Barthel指數(shù)量表評(píng)定細(xì)則

18、 ？1、結(jié)合臨床實(shí)際學(xué)習(xí)理解細(xì)則項(xiàng)目2、避免機(jī)械的使用評(píng)估表:建議：a）當(dāng)患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時(shí)可發(fā)生變化時(shí)，包括中大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動(dòng)時(shí)。處于此疾病程度階段的患者自理能力評(píng)估的過程客觀上可以忽略?？梢灾苯语@示自理能力等級(jí)。 事實(shí)上在特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)中（除一級(jí)護(hù)理第四條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。b）對(duì)部分年輕力壯、思維正常、行動(dòng)自如等擇期手術(shù)或手術(shù)無明顯活動(dòng)功能影響的即將出院患者，基本也可以忽略自理能力評(píng)估的過程并可直接顯示自理能力等級(jí)c）當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定仍需觀察時(shí)級(jí)別調(diào)整需要謹(jǐn)慎并需要避免患者主觀活動(dòng)意愿及自我感覺與實(shí)際該疾病本身對(duì)