疤痕子宮妊娠和分娩期處理優(yōu)質(zhì)課件

1、疤痕子宮妊娠和分娩期處理疤痕子宮妊娠和分娩期處理Logo內(nèi) 容1 子宮切口的愈合2 影響子宮切口愈合因素3 超聲評價4 疤痕子宮妊娠5 相關(guān)臨床治療指南Logo內(nèi) 容1 子宮切口的愈合2 影響子宮切口愈合因素3 是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對的問題1次陰道分娩史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.17905例（73%）成功疤痕子宮經(jīng)陰分娩，子宮破裂發(fā)生率1.穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)母體發(fā)生率、輸血率、子宮切除率無統(tǒng)計學(xué)意義1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時有增加子宮破裂風(fēng)險，應(yīng)更加關(guān)注（2B）既往曾1次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時

2、間間隔2年前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致持續(xù)心電監(jiān)護設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團隊（2A）母體發(fā)生率、輸血率、子宮切除率無統(tǒng)計學(xué)意義外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長-胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。疤痕子宮再次妊娠、分娩第12天，疤痕肌肉化，同時子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率Logo疤痕子宮妊娠疤痕子宮妊娠疤痕子宮再次妊娠、分娩易發(fā)生子宮破裂易形成前置胎盤、胎盤早剝、大出血是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對的問題是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對的問題Logo疤痕子宮妊娠腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）LM術(shù)后妊娠，子宮破裂發(fā)生率0.

3、26%術(shù)中過度電凝：子宮邊緣組織對合不佳局部肌層薄弱、纖維組織增生、彈性減弱關(guān)鍵在于子宮切口的愈合Logo腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）LM術(shù)后妊娠，子宮破裂發(fā)生率0子宮切口的愈合最初數(shù)小時內(nèi)切口邊緣部分很好地粘合在一起第3天，子宮平滑肌細胞再生，修補傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管第5天，恢復(fù)器官的嗜銀結(jié)構(gòu)：纖維母細胞開始產(chǎn)生膠原尚未形成膠原纖維；宮腔內(nèi)面，疤痕部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體第12天，疤痕肌肉化，同時子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成Logo子宮切口的愈合最初數(shù)小時內(nèi)切口邊緣部分很好地粘合在一起Log子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖

4、維變性半年至一年妊娠者：嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織術(shù)后23年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)隨時間延長，疤痕肌肉化程度會越來越差、逐漸退化，失去彈性Logo子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大影響子宮切口愈合因素全身營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋白前次手術(shù)是否有感染：疤痕大、彈性差前次手術(shù)的術(shù)式？肌瘤剔除幾個？深度？前次手術(shù)縫合；解剖關(guān)系對合？縫合適度？Logo影響子宮切口愈合因素全身營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋白超聲評價作用 子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)級疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻級疤

5、痕：厚度3mm，回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，但加壓時羊膜囊無膨出級疤痕：厚度3mm，見局部羊膜囊或胎兒隆起、或見子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑Logo超聲評價作用 子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)Logo外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長-胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。有處理緊急狀況的人員（-B）前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致疤痕子宮再次妊娠、分娩24349例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生本次B超檢查證實子宮疤痕愈合良好，疤痕處沒有胎盤附著疤痕子宮再次妊娠、分娩用前列腺素制劑進行擴

6、頸者概率增加17905例（73%）成功疤痕子宮經(jīng)陰分娩，子宮破裂發(fā)生率1.剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無切口裂開或感染無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、肌瘤剔除1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時有增加子宮破裂風(fēng)險，應(yīng)更加關(guān)注（2B）術(shù)中過度電凝：子宮邊緣組織對合不佳剖宮產(chǎn)疤痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（csp），為胚胎種植于子宮疤痕處隨著剖宮產(chǎn)率上升，csp呈增多趨勢，發(fā)生率：1:1800-1:2216,占所有異位妊娠的6.1%，已超過宮頸妊娠的發(fā)生率Logo外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長-分型及結(jié)局

7、內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，可進展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長-胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手Logo分型及結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長剖宮產(chǎn)對再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致前次剖宮產(chǎn)史再次妊娠發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的比例達11-24%妊娠1-5次，分別為3%、11%、40%、61%、67%Logo剖宮產(chǎn)對再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生

8、1次陰道分娩史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.74%1次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.99%2次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝風(fēng)險增加30%剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)妊娠，前置胎盤、胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險增加Logo剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生1次陰道分娩史，再次妊娠胎盤早剝胎盤植入三種類型粘連性胎盤（placenta accreta）植入性胎盤（placenta increta）穿透性胎盤（placenta percreta） 胎盤植入中大部分表現(xiàn)為胎盤粘連于肌層表面，近17%的胎盤植入至子宮肌層，5%-7%的胎盤穿透子宮肌層并突破漿膜層即為穿透性胎盤植入Logo胎盤植入三種類型粘連性胎盤（placenta

9、accreta植入性胎盤的三大好發(fā)因素剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良其發(fā)生率隨其發(fā)生年代而報道不同：1/70000-1/500有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險是無剖宮產(chǎn)史的35倍Logo植入性胎盤的三大好發(fā)因素剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良Log早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織的血流圖像以預(yù)測植入性胎盤磁共振圖像：組織分辨率高，對血流特別敏感，故能清楚看到胎盤情況。能鑒別植入性胎盤的類型，預(yù)測近期發(fā)生出血的可能性Logo早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）臨床治療指南-ACOG曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)臨床顯示

10、骨盆正常，無頭盆不稱前次剖宮產(chǎn)指征不存在無嚴重合并癥及并發(fā)癥無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、肌瘤剔除本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個月以上產(chǎn)前超聲：子宮下段無疤痕缺陷產(chǎn)婦自愿試產(chǎn)并了解其利弊有良好的監(jiān)護設(shè)備，可隨時手術(shù)、輸血搶救Logo剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）臨床治療指南-ACOG曾行1次低VBAC子宮破裂風(fēng)險2次剖宮產(chǎn)者是一次剖宮產(chǎn)者的5倍主要取決于以前切口的類型和部位用前列腺素制劑進行擴頸者概率增加不鼓勵使用前列腺素促宮頸成熟或引產(chǎn)（B級證據(jù)）LogoVBAC子宮破裂風(fēng)險2次剖宮產(chǎn)者是一次剖宮產(chǎn)者的5倍LogoMeta分析2000年-2007年文獻24349例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女17905例（

11、73%）成功疤痕子宮經(jīng)陰分娩，子宮破裂發(fā)生率1.3%，顯著高于再次剖宮產(chǎn)（0.4%）母體發(fā)生率、輸血率、子宮切除率無統(tǒng)計學(xué)意義疤痕子宮經(jīng)陰分娩失敗組：母體發(fā)生率、子宮破裂發(fā)生率、輸血發(fā)生率、子宮切除率（17%、4.4%、3%和0.5%）顯著高于再次剖宮產(chǎn)組(4.3%、0.4%、1%、0.3%）LogoMeta分析2000年-2007年文獻Logo妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南絕對禁忌證：子宮手術(shù)史 古典式剖宮產(chǎn) 未知子宮切口的剖宮產(chǎn) 穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù) 子宮破裂史等相對禁忌證：子宮下段剖宮產(chǎn)史禁用前列腺素類藥物L(fēng)ogo妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南絕對禁忌證：子宮手術(shù)史Logo疤痕子宮引產(chǎn)問

12、題ACOG（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會）引產(chǎn)診治指南（2009）妊娠大于28周有剖宮產(chǎn)史者，宮頸放置FOLEY尿管促宮頸成熟是安全的妊娠小于28周有剖宮產(chǎn)史者，米索前列醇400微克引產(chǎn)，不增加子宮破裂等并發(fā)癥Logo疤痕子宮引產(chǎn)問題ACOG（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會）引產(chǎn)診治指南（SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無陰道分娩禁忌證（2B）準備疤痕子宮經(jīng)陰分娩者，應(yīng)有詳細前次剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口愈合狀況記錄（2B）有處理緊急狀況的人員（-B）有30分鐘內(nèi)子宮切除手術(shù)條件（-C）持續(xù)心電監(jiān)護設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團隊（2A） 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無陰道分娩禁忌證（縮宮素、前列腺有致子宮破裂風(fēng)險，使用前應(yīng)仔細評估（2B）導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對安全（2A）1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時有增加子宮破裂風(fēng)險，應(yīng)更加關(guān)注（2B）剖宮產(chǎn)術(shù)后18-24個月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指