甲狀腺妊娠課件

1、 妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學會內分泌學分會中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會四川大學華西醫(yī)院內分泌代謝科童南偉一、指南簡介 中華醫(yī)學會內分泌學分會和中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會合作，遵循“立足國情，循證為本，求新求實，資源共享”的原則，以ATA2011年的妊娠和產后甲狀腺疾病診斷和處理指南為藍本，加入我國學者的研究內容，結合我國臨床工作和婦幼保健工作的實際情況編撰本指南。編撰原則 Thyroid 21: 1-45, 2011美國 ATA 指南編撰過程 第一次編撰會議：2011年4月20日 北京新云南皇冠假日酒店 第二次編撰會議：2011年12月15日 北京順景溫泉酒店 編撰單位： 中華醫(yī)學會內分泌學分

2、會 中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會 贊助單位：默克雪蘭諾有限公司一、 妊娠期甲狀腺相關指標正常值二、 臨床甲狀腺功能減退癥三、 亞臨床甲狀腺功能減退癥四、 單純低甲狀腺素血癥五、 甲狀腺自身抗體陽性六、 產后甲狀腺炎七、 妊娠期甲狀腺毒癥八、 碘缺乏九、 甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌十、 先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查目 錄11個章節(jié)66項問題條款56項推薦條款推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學的強度分為5級強度分級 推 薦 強 度 涵 義 A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結局，利大于弊 B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，利大于弊 C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結局，但

3、是利弊接近均等 D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結局弊大于利 E反對推薦。缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結局的利弊一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標準妊娠期甲狀腺疾病的診斷和處理Page 8 亞臨床甲減診斷（本指南 vs ATA） 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內（2.5th -97.5th）。AATA Thyroid 21: 1-45,2011SCH is dened as a serum TSH between

4、 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration我國學者獲得的TSH參考值 TSH上限顯著高于2.5mIU/L測定試劑差異對TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢美國臨床生化研究院（NACB）的標準： 妊娠婦女樣本量至少120例； 排除TPOAb、TgAb陽性者（免疫化學發(fā)光等敏感 測定方法）； 排除有甲狀腺疾病個人史和家族史者； 排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫； 排除服用藥物者（雌激素類除外）NACB：TSH參考值的4個影響因素Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix

5、 B, et alThyroid 2003;13:3-126.TSH參考值：國外文獻報告 Glinoer D, Spencer CA: Nat Rev Endocrinol 6: 526-529, 2010來自8項報告，碘充足地區(qū)，抗體陰性TSH參考值：試劑的影響 * 所有妊娠時點和產前兩種試劑檢測值存在統(tǒng)計學差異（P0.001）NTSH (Abbott)TSH (Roche)2.5th 5th 50th 95th 97.5th2.5th 5th 50th95th 97.5th 孕12周1400.030.070.913.383.600.050.111.484.405.17孕16周1840.14

6、0.291.353.613.860.210.441.965.016.00孕24周1260.540.581.402.933.260.770.912.064.024.23孕34周1200.170.431.393.313.590.250.661.984.735.11產前1230.610.772.165.065.540.971.163.036.837.58采用兩種試劑測得的妊娠不同時點的血清TSH（mIU/L) 范建霞等，中華圍產醫(yī)學雜志，2012，待發(fā)表 上海國際和平婦幼保健院TSH參考值：碘攝入量的影響 分組樣本（N） 參考值范圍 中位數(shù) 尿碘碘充足地區(qū)4732 0.71 - 6.302.2119

7、2碘超足量地區(qū)3914 0.84 - 8.282.72240總樣本8646 0.76 - 7.222.41214ET項目血清TSH參考值TSH mIU/L ; 尿碘 g/L；Roche 試劑, 在本實驗室統(tǒng)一測定中國十城市居民碘營養(yǎng)和甲狀腺疾病調查，2012，待發(fā)表TSH參考值: 種族的影響 Beveriey M: JCEM，2009，94：4608-4612（PDE 8B）TSH參考值: 種族的影響 Taylor PN: EJE, 2011, 164: 773-780橫線以上才是真正的鐘型分布尾端TSH=3.42mU/l97.5th =3.34mU/lUpper tail TSH參考值：我們

8、的思考統(tǒng)計量TSHmIU/L N有效 1519均值2.0214中值1.7100方差1.9432.5th .210097.5th 5.0775Gaussian 分布N=1519健康人群40%甲狀腺內淋巴細胞浸潤；甲狀腺超聲低回聲者有20%抗體陰性。 2.5th 50th 97.5th 50th x2 50thx2x97.5%擬妊娠 0.64 2.06 5.18 4.12 4.02 5W 0.56 2.34 5.23 4.68 4.56 6W 0.47 1.85 5.28 3.70 3.61 7W 0.18 1.62 4.85 3.24 3.16 8W 0.09 1.34 5.17 2.68 2.

9、61表 1 妊娠8周婦女血清TSH參考值SHEP 項目：內部資料，未發(fā)表；N=1524TSH參考值：我們的思考TSH參考值：我們的思考Dickey RA：Thyroid， 2005，15：1035-1039Upper tail二、妊娠亞臨床甲減的治療亞臨床甲減：干預 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女， 本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。C SCH has been associated with adverse

10、 maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF亞臨床甲減：調查 亞臨床甲減：調查 亞臨床甲減：調查 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等 ：中華內分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調查 組 別 例

11、數(shù) （n） 智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）xsMDI110（%） xsPDI110（%）亞臨床甲減 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A組 18114.616.09 16.67113.228.38 27.78 B組 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常對照組 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亞臨床甲減A組TSH2.53.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH3.93mIU/L組。a P0.05, b P0.01。 DPC試劑測定妊娠T1期亞臨床甲減對后代

12、神經智力發(fā)育的影響 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內分泌代謝雜志，2010，26：4-7 測定方法：DPC試劑。血清 TSH升高程度與后代MDI、PDI降低相關關系亞臨床甲減：調查 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等：中華內分泌代謝雜志，2010，26：4-7 測定方法：DPC試劑妊娠婦女血清TSH升高程度與后代MDI/PDI的相關關系亞臨床甲減：調查 PDIMDI Lazarus JH ; New Engl J Med 366：493-501 2012亞臨床甲減：干預 CATS 研究 N=22,000The previous observational study included women wit

13、h a mean thyrotropin level of 13.2 mIU per liter, 9 significantly higher than in the treatment groups in the current study, in which the median thyrotropin levels were 3.8 mIU per liter (range, 1.5 to 4.7) in the United Kingdom and 3.1 mIU per liter (range, 1.3 to 4.0) in Italy. Only about half the

14、women in the trial were included on the basis of an elevated thyrotropin level; about half had hypothyroxinemia, and a small fraction (5%) had both. The absence of a clinically significant effect of levothyroxine treatment in the current study may be explained at least in part by the inclusion of wo

15、men with milder hypothyroidismBrent GA ; New Engl J Med 366:52, 2012亞臨床甲減：干預 CATS研究中L-T4干預亞臨床甲減得到的陰性結果至少部分可以用治療的妊娠婦女亞臨床甲減程度較輕解釋亞臨床甲減：干預 Abalovich M：Thyroid 12：63-68，2002足量L-T4治療（N=27）非足量L-T4治療（N=24）三、妊娠低甲狀腺素血癥四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-1血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個（P10）或者第5個百分位點（P5），血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5

16、th97.5th），可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性。B推薦條款Isolated hypothyroxinemia is dened as a normal maternalTSH concentration in conjunction with FT4 concentrations in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.試劑公司T1T2T3方 法5th10th5th10th5th10thDPC7 13.4614.3011.6612.2110.4011.10化學發(fā)光免疫分析法A

17、bbott812.9513.1810.4411.0310.3810.92化學發(fā)光免疫分析法Roche813.7214.0710.2510.549.579.99電化學發(fā)光免疫分析法Bayer912.1012.710.8011.709.6010.30化學發(fā)光免疫分析法中國妊娠婦女FT4參考值的5th和10th切點值（pmol/L）推薦條款李佳、滕衛(wèi)平、單忠艷等，中華內分泌代謝雜志 2008，24：605-608 羅 軍、韓 密、范建霞等，中華圍產醫(yī)學雜志，2012，待發(fā)表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 2

18、62-269 Page 15四、低甲狀腺素血癥（Hypothyroxinemia）4-2單純性低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結局和后代神經智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療。CIsolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy. Level C-USPSTF推薦條款低T4血癥：調查低T4血癥：調查低T4血癥：調查HenrichsJ：JCEM 2010， 95：4227-4234低T4血癥：調查Pop VJ：Clin Endocrinol （Oxf）2003，59：282-288*#Compared to control

19、 group* p=0.004；# p=0.007分 組No.PDIXSDMDIXSD 低T4血癥 19112.3215.10*112.2112.26#正常對照組38121.617.94119.787.76 Li YB ,Shan ZY：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.低T4血癥：調查妊娠16-20周孕婦單純低T4血癥與后代PDI和MDI四、妊娠甲狀腺抗體陽性推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodies）5-2甲功正常的甲狀腺自身抗體陽性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測血清TSH。妊娠前半期，血清TSH

20、應該每4-6周檢測一次，在妊娠26-32周至少檢測一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過了妊娠特異的參考值范圍，應該給予L-T4治療。BEuthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Lev

21、el B-USPSTF推薦條款五、甲狀腺自身抗體陽性（Positive thyroid autoantibodies）5-3甲狀腺自身抗體陽性增加流產、早產等妊娠并發(fā)癥的風險，但是干預治療的RCT研究甚少，所以不推薦也不反對給予干預治療。CThere is insufcient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and

22、miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence英國倫敦女王瑪麗大學，健康科學中心甲狀腺自身抗體與流產、早產：薈萃分析原始資料： 抗體與流產：31項研究（19項隊列研究， 12項病例對照），N=12,126； 抗體與早產：5項研究，N=12,566妊娠甲狀腺抗體陽性BMJ， 2011，342：d2616甲狀腺自身抗體與流產、早產：薈萃分析抗體與流產：28/31項研究顯示，抗體與流產相關。 抗體陽性組，流產的發(fā)生率3倍增高，OR值為3.90 抗體與早產：抗體陽性組，早產2倍升高，OR值2.07。 補充L-T4使流產減少52%（2項研

23、究），使早產減少 69%（1項研究） Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616妊娠甲狀腺抗體陽性Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預治療組 N=57非治療組 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72; 95% CI, 1.132.25; P0.05RR 4.95; 95% CI, 2.599.48, P0.01RR 1.66; 95% CI 1.182.34; P0.05RR12.18; 95% CI 7.9318.7; P0.01妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4 干預N

24、egro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591治療組 N=57非治療組 N=58S1 TPOAb（+）77 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placeboNegro R：JCEM, 92: 1263, 2007妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預Negro R. et al. JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預硒干預TPOAb陽性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率Retrospective study分 組No.PDIXSDMDIXSDTPOAb positi

25、ve 34112.7020.64*110.6412.50#control68123.258.64119.679.72 LI YB：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.妊娠甲狀腺抗體陽性：后代智力妊娠16-20周單純TPOAb陽性對后代PDI和MDI的影響安徽醫(yī)科大學婦幼保健教研室 陶芳標小組 N=1017，妊娠前20周標本Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：32

26、34-3241Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷 妊娠結局 甲狀腺病變 患病率（%）對照 組（%） OR自發(fā)性流產 單純高T4血癥 6.7 1.3 6.02胎兒死亡臨床甲減 11.1 0.8 44.24 流產臨床甲減 22.2 2.2 44.24 循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減 11.1 1.3 10.44 低體重兒臨床甲減 14.3 1.8 9.05 早產 亞臨床甲減 12.8 4.1 3.32 呼吸窘迫綜合征 亞臨床甲減 15.4 4.7 3.65 視力發(fā)育障礙 亞臨床甲減 5.1 1.0 5.34 神經發(fā)育障礙亞臨床甲減 2.6 0.2 10.49 低體重兒低T4血癥 7.0 2.3 3.55 聽力發(fā)育不良臨床甲亢 5.6 0.5 12.14 免費孕前優(yōu)生健康檢查項目 溫家寶總理在2012年政府工作報告中指出：“將免費孕前優(yōu)生健康檢查試點范圍擴大至60%的縣（市、區(qū)）。 檢查項目（15項）： 陰道分泌物 血常規(guī) 尿常規(guī) 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五項 肌酐 甲狀腺功能 梅毒螺旋體 巨細胞病毒抗體 弓形體抗體 風疹病毒 婦科超聲一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標準妊娠期甲狀腺