糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義課件

1、糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義糖尿病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及其意義 病例 劉某,男性，42歲，近2周自覺(jué)口干、多飲明顯，多食易饑，心慌，體重下降3Kg,聽(tīng)朋友說(shuō)這是糖尿病癥狀，上網(wǎng)看糖尿病并發(fā)癥晚期如此恐怖，今晨于我院門診就診做什么檢查？Company Logo 病例做什么檢查？C糖尿病的定義 糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起的一組以慢性血糖升高為特征的代謝疾病群。除碳水化合物外，尚有脂肪及蛋白質(zhì)代謝異常。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重可引起急性代謝紊亂。Company Logo糖尿病的定義 糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作Contents血糖測(cè)定：血漿、毛細(xì)血管1葡

2、萄糖耐量試驗(yàn)2血漿胰島素和C肽水平測(cè)定3糖尿病相關(guān)胰島自身抗體4糖化白蛋白（果糖胺）測(cè)定6糖化血紅蛋白（GHb）測(cè)定5尿液分析7Company LogoContents血糖測(cè)定：血漿、毛細(xì)血管1葡萄糖耐量試驗(yàn)2血 確定診斷采用葡萄糖氧化酶法，以靜脈血漿葡萄糖測(cè)定值為準(zhǔn) 正常參考值（空腹）：兒童:3.3-5.6mmol/L（60-100mg/dl） 成人:3.9-6.1 mmol/L（70-110mg/dl）餐后2小時(shí)：7.8mmol/L。Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the

3、diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472一、血糖測(cè)定Company Logo 確定診斷采用葡萄糖氧化酶法，以靜脈血漿葡萄糖測(cè)定值為準(zhǔn)Sa血標(biāo)本采集血標(biāo)本來(lái)源分靜脈血、動(dòng)脈血和毛細(xì)血管，又可分為空腹及餐后（葡萄糖負(fù)荷后）血。耳血、趾血或手指血是微血管血，接近于動(dòng)脈血，清晨空腹的微血管全血血糖數(shù)值基本上與靜脈血的血糖相符，口服葡萄糖2小時(shí)后的微血管全血血糖比靜脈全血血糖值高1.03mmol/L甚至更高，因此盡可能采用靜脈血。無(wú)論空腹血和餐后血，在我國(guó)血糖測(cè)定主要以靜脈血為

4、主，毛細(xì)血管末梢血為輔，而動(dòng)脈血應(yīng)用較少。Company Logo血標(biāo)本采集耳血、趾血或手指血是微血管血，接近于動(dòng)脈血，清晨空 靜脈血又分為全血、血漿及血清，血漿和血清血糖比全血血糖能更好地反映細(xì)胞外液的葡萄糖含量，因?yàn)槿屑t細(xì)胞，紅細(xì)胞內(nèi)含水比血漿少，而葡萄糖是溶于水的，全血內(nèi)紅細(xì)胞的葡萄糖被利用，因此全血血糖比血漿血糖值低15左右，現(xiàn)多采用血漿測(cè)定血糖，不少醫(yī)院采用靜脈血清，其測(cè)定值與血漿相當(dāng)。Company Logo Company L 毛細(xì)血管末梢血測(cè)定值一般不可用于糖尿病的診斷，但可用于人群糖尿病普查，篩選及患者自我監(jiān)測(cè)，目前發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖，一般毛細(xì)血管血

5、糖值比靜脈血漿血糖值低。Company Logo Compan 血糖測(cè)定宜早血標(biāo)本采集后應(yīng)立即測(cè)定血糖，若不能及時(shí)測(cè)定應(yīng)分離血漿（或血清）冷凍保存。一般室溫下血標(biāo)本中的血糖以每小時(shí)0.4mmol/L的速度氧化降解，于4時(shí)每小時(shí)降解0.11mmol/L，在夏季氣溫很高時(shí)血糖降解更快，醫(yī)生和患者在分析血糖結(jié)果時(shí)要考慮這些因素。測(cè)血糖注意事項(xiàng)Company Logo 血糖測(cè)定宜早測(cè)血糖注意事項(xiàng)www.themegaller 藥物影響：糖皮質(zhì)激素、心得安、噻嗪類利尿劑、女性避孕藥等，故而應(yīng)在抽血檢驗(yàn)前停用1周清晨空腹：最好于6點(diǎn)至7點(diǎn)鐘采血，最遲不得超過(guò)上午9點(diǎn)鐘，否則起床活動(dòng)后體內(nèi)的抗胰島素物質(zhì)如腎

6、上腺素等激素分泌增加，肝糖原釋放增加，可能使血糖升高，影響空腹血糖的數(shù)值。抽血前不要做劇烈的體力活動(dòng)，也不要情緒過(guò)于激動(dòng)，否則也可造成體內(nèi)抗胰島素的物質(zhì)分泌增加，從而影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。Company Logo清晨空腹：最好于6點(diǎn)至7點(diǎn)鐘采血，最遲不得超過(guò)上午9點(diǎn)鐘，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)每24小時(shí)可監(jiān)測(cè)288個(gè)血糖數(shù)據(jù) 能夠連續(xù)72小時(shí)提供總數(shù)為864個(gè)的血糖測(cè)量值 每天下載12次血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),做出血糖曲線和分析圖, 醫(yī)生通過(guò)血糖圖，觀察血糖波動(dòng)的規(guī)律，發(fā)現(xiàn)那些無(wú)自覺(jué)癥狀的反復(fù)低血糖發(fā)作、黎明現(xiàn)象和高血糖的峰值，并制定相應(yīng)的治療方案。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)Company Logo動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)每24小時(shí)可

7、監(jiān)測(cè)288個(gè)血糖數(shù)據(jù) 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血Company LogoCompany Lo動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)圖Company Logo動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)圖Com 病例 劉某,男性，42歲，近2周自覺(jué)口干、多飲明顯，多食易饑，心慌，體重下降3Kg,聽(tīng)朋友說(shuō)這是糖尿病癥狀，上網(wǎng)看糖尿病并發(fā)癥晚期如此恐怖，昨晚因緊張一夜未入眠，于我院門診就診測(cè)靜脈血糖8.2mmol /L該患者是糖尿病嗎？使用什么方法來(lái)診斷？Company Logo 病例Company靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（VGTT）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及饅頭試驗(yàn)早晨空腹8-14小時(shí)后取血，5分鐘內(nèi)服完溶于250300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75克如用1分子結(jié)晶水葡

8、萄糖，則為82.5克在30、60、120、180分鐘分別測(cè)血糖及胰島素用于診斷可僅取空腹及2小時(shí)血空腹及餐后2h血糖為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及血糖控制的指標(biāo) 中國(guó)糖尿病防治指南2004版二、葡萄糖耐量試驗(yàn)Company Logo靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（VGTT）、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物3-7天：避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸、糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)過(guò)程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無(wú)需臥床服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT 中國(guó)糖尿病防治指南2004版糖耐量試驗(yàn)注意事項(xiàng)Company Logo試驗(yàn)前3日每日碳水化合物

9、攝入量不少于150克 中國(guó)糖尿病防糖耐量試驗(yàn)（OGTT）參考值正常人：空腹血糖：3.96.1mmol/L，血糖高峰濃度：0.51小時(shí)，一般應(yīng)小于9.4mmol /L，也有人主張小于10mmol/L，2小時(shí)恢復(fù)正常范圍或小于7.8mmol/L3小時(shí)降至正常 Company Logo糖耐量試驗(yàn)（OGTT）參考值正常人：www.themegal葡萄糖耐量曲線葡萄糖耐量曲線 糖耐量異常的臨床意義常結(jié)果糖尿病：空腹血糖7.0mmolL；餐后2小時(shí)血糖11.1mmolL空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG)：在非妊娠的成年人，空腹血糖在6.117.0mmolL糖耐量減退（IGT)：餐后2小時(shí)血糖：7.811.1mmo

10、lLIGT病人長(zhǎng)期隨診，最終約有13的人能恢復(fù)正常，13的人仍為糖耐量受損，13的人最終轉(zhuǎn)為糖尿病Company Logo 糖耐量異常的臨床意義常結(jié)果糖尿病：空腹血糖7.0 有些糖耐量異常者可有很輕的糖尿病視網(wǎng)膜病變，有糖耐量異常者比正常人更多有超重或肥胖現(xiàn)象，并且糖耐量異常者的血脂異常與糖尿病相似，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)告糖耐量異常者心肌供血不足發(fā)生率比正常人高在服糖后2小時(shí) 故葡萄糖耐量試驗(yàn)具有很大的診斷參考價(jià)值，但是也有它的一定局限性，對(duì)于某些疾病的診斷，要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，最后才能得出正確可靠的診斷。 Company Logo 有些糖耐量異常者可有很輕的糖尿病視網(wǎng)膜病變，

11、有糖耐饅頭餐試驗(yàn)原理已診斷的糖尿病患者不宜做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，可代之以饅頭100g（干面粉重）或大米2兩（大米100g）興奮胰島細(xì)胞，了解胰島細(xì)胞儲(chǔ)備功能。方法基本同OGTT，將口服葡萄糖改為2兩饅頭，5分鐘內(nèi)吃完，其余方法相同。Company Logo饅頭餐試驗(yàn)原理 三、血漿胰島素和C肽測(cè)定評(píng)價(jià)B細(xì)胞功能，尤其C肽方法：RIA，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，化學(xué)發(fā)光免疫分析法正常范圍值：空腹胰島素5-25uIU/ml， C肽0.6-3.4ng/mlCompany Logo 三、血漿胰島素和C肽測(cè)定評(píng)價(jià)B細(xì)胞功能，尤其C肽www.正常人口服葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐后，血漿胰島素水平在30-60分鐘上升至高峰

12、，可為基礎(chǔ)值的5-10倍，3-4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，C肽水平升高5-6倍。不作為診斷糖尿病的依據(jù)。Company Logo正常人口服葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐后，血漿胰島素水平在30-60分非DM肥胖者5001530456090120150180 min100150200250口服100g葡萄糖時(shí)間T2DM肥胖者正常人T1DM血漿胰島素濃度u / ml不同人群血漿胰島素分泌曲線特征Company Logo非DM肥胖者5001530456090120150180 Pratley RE et al. Diabetologia 44:929-945; 2001012024036060060120180240

13、300血漿胰島素60060120180240300糖攝入后時(shí)間（分鐘）5101520血漿血糖糖攝入后時(shí)間(分鐘）2型糖尿病正常人正常人及T2DM病人OGTT時(shí)胰島素分泌及血糖比較Company LogoPratley RE et al. Diabetologia血清胰島素、C肽測(cè)定 測(cè)定胰島素的濃度可以了解病情及細(xì)胞的生理功能 C肽不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，半衰期為1011分鐘，不受胰島素抗體所干擾，與測(cè)定胰島素?zé)o交叉免疫反應(yīng)，也不受外來(lái)胰島素的影響，故血中濃度可更好地反映胰島細(xì)胞貯備功能 通過(guò)測(cè)定C肽來(lái)判斷糖尿病的病情更有價(jià)值Company Logo血清胰島素、C肽測(cè)定 www.

14、themegallery.co胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果 1胰島素分泌減少型:此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平很低，服糖刺激后胰島素及C肽水平仍很低，無(wú)高峰出現(xiàn)，表明此類患者胰島細(xì)胞功能衰竭，糖負(fù)荷后不能分泌胰島素，胰島素分泌絕對(duì)不足，表現(xiàn)為低平曲線，與高血糖曲線分離，見(jiàn)于1型糖尿病或2型糖尿病晚期的病人，需用胰島素治療。Company Logo胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果 www.themegallery胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果 2胰島素分泌增多型：此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平正常或高于正常，尤其超體重者空腹血糖水平比正常體重者高。服糖刺激后能分泌胰島素及C肽，二者分泌水平能增加510倍，但分

15、泌反應(yīng)遲緩，其高峰未在1小時(shí)出現(xiàn)，而是在2小時(shí)或3小時(shí)。表明此類患者胰島素相對(duì)不足，多見(jiàn)于2型糖尿病尤其肥胖者，此型單用飲食、運(yùn)動(dòng)療法或口服降血糖藥物常可獲得良好控制。Company Logo胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果 www.themegaller胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果 3胰島素釋放障礙型：此類病人空腹血漿胰島素及C肽水平可高可低，服糖后其高峰后移，且峰值低于正常人，為釋放延遲試驗(yàn)。表明此類患者胰島細(xì)胞尚有一定功能，但反應(yīng)遲鈍，是應(yīng)用磺脲類藥物治療的適應(yīng)證。Company Logo胰島素及C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果 www.themegaller 病例測(cè)靜脈血糖8.2mmol/LOGTT+同步胰島素、

16、C肽釋放試驗(yàn)診斷糖尿病成立，糖尿病分型？2型糖尿病Company Logo 病例診斷糖尿病成立，糖尿病分型？2型糖尿病www.them四、胰島自身抗體1谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab）2胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，ICA ）3胰島素自身抗體（Insulin autoantibody，IAA）Company Logo四、胰島自身抗體1谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic aci1.谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab） 谷氨酸脫

17、羧酶（GAD）是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基丁酸的合成酶，GAD除了在腦內(nèi)表達(dá)外 ,在胰島細(xì)胞表達(dá)豐富。 1990年發(fā)現(xiàn)其為1型糖尿病的抗原。Company Logo1.谷氨酸脫羧酶抗體（glutamic acid decar臨床意義 新發(fā)T1DM中GAD抗體陽(yáng)性率7484 T1DM一級(jí)親屬陽(yáng)性率15，其中1/3在6 8個(gè)月發(fā)展成1型糖尿病 T2DM陽(yáng)性率為3.2，對(duì)于初診為2型糖尿病的患者，GAD-Ab陽(yáng)性則提示胰島細(xì)胞將逐漸破壞，最終可能發(fā)展為T1DM 正常人中有2陽(yáng)性率Company Logo臨床意義Compan特點(diǎn)：GAD抗體可以在1型糖尿病發(fā)病前10年檢出，在診斷后的1020年仍可檢出，滴度下

18、降較慢GAD是1型糖尿病的關(guān)鍵始動(dòng)靶自身抗原與其他抗體相比GAD-Ab有與細(xì)胞慢性損傷相關(guān)性好、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率高的特點(diǎn)Company Logo特點(diǎn)：Company2.胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，ICA ） ICA是針對(duì)胰島細(xì)胞內(nèi)多種抗原的一組抗體，表現(xiàn)為胰島細(xì)胞功能的進(jìn)行性減退,即胰島素早期釋放反應(yīng)的破壞Company Logo2.胰島細(xì)胞抗體（islet cell antibody，I臨床意義：新發(fā)生1型糖尿病中ICA陽(yáng)性率約80901型糖尿病一級(jí)親屬中2%-5%2型糖尿病中 5正常人中 0.5Company Logo臨床意義：Compa特點(diǎn)： ICA可在1型糖

19、尿病發(fā)生8年前檢出 隨著病程的延長(zhǎng), ICA的陽(yáng)性率逐漸降低, 診斷后25年陽(yáng)性率降至20%Company Logo特點(diǎn)：Company3.胰島素自身抗體（Insulin autoantibody，IAA） IAA是由979個(gè)氨基酸組成的I型跨膜黏蛋白，代表胰島素細(xì)胞特異性免疫Company Logo3.胰島素自身抗體（Insulin autoantibod臨床意義 在新發(fā)T1DM兒童中陽(yáng)性率達(dá)50%70%， 而在新發(fā)成年 T1DM 患者中陽(yáng)性率僅為20%30%。 正常人群中有3.3%陽(yáng)性Company Logo臨床意義Compan特點(diǎn)： 應(yīng)用外源胰島素可能會(huì)產(chǎn)生胰島素抗體 目前方法不能有效地

20、將兩種胰島素抗體加以區(qū)分 IAA 不是糖尿病特異抗體, 單純IAA 陽(yáng) 性不能作為T1DM的標(biāo)志, 僅表明有進(jìn)展為糖尿病的免疫傾向Company Logo特點(diǎn)：Company4.評(píng)價(jià)1）ICA-Ab、GAD-Ab、IAA 的聯(lián)合檢出有利于糖尿病的預(yù)測(cè)、早期診斷及正確分型2）GAD-Ab 出現(xiàn)早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性率高于ICA和IAA ,但三者陽(yáng)性率并不一致,多項(xiàng)抗體聯(lián)合檢驗(yàn)可提高試驗(yàn)診斷的敏感性3）預(yù)測(cè)細(xì)胞功能衰竭： ICA 和GAD-Ab水平與C肽水平呈負(fù)相關(guān)，且細(xì)胞受損程度可能與自身抗體的種數(shù)有關(guān)Company Logo4.評(píng)價(jià)Compan 病例GAD、IAA、ICA均陰性劉某,男性，42歲

21、，門診測(cè)靜脈血糖8.2 mmol/L，OGTT提示糖尿病診斷成立，同步胰島素、C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果，該患者為2型糖尿病使用什么方法來(lái)了解近期血糖情況？糖化血紅蛋白、糖化白蛋白Company Logo 病例Company葡萄糖與血紅蛋白非酶化結(jié)合而形成其量與血糖濃度呈正相關(guān)合成速率為動(dòng)態(tài)平衡，積累并持續(xù)于紅細(xì)胞120天生命期中血液中HbA1c水平反應(yīng)測(cè)定前8-12周的平均血糖水平與空腹及餐后血糖有很好的相關(guān)性具有特異性和精確性許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社。P79-80五、糖化血紅蛋白（GHb）Company Logo葡萄糖與血紅蛋白非酶化結(jié)合而形成許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？奇淣端纈氨酸

22、與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物正常約占GHb總量的80%反映平均血糖濃度最好的組分非糖尿病者HbA1c為4.0%6.0%達(dá)標(biāo)值：ACE(1) 、CDS(2)達(dá)標(biāo)值： 6.5% ADA(2)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)達(dá)標(biāo)值： 7.0% ACE:American College of Endocrinology CDS:Canadian Diabetes Strategy ADA:American Diabetes AssociationCMA: Canadian Medical Association HbA1cCompany Logo鏈N端纈氨酸與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物ACE:American CADA, Sta

23、ndards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41HbA1c水平與2-3個(gè)月平均血糖水平之間的關(guān)系Company LogoADA, Standards of medical care血漿白蛋白與葡萄糖發(fā)生非酶糖基化形成果糖胺意義：反映2-3周患者的血糖平均水平不能做為診斷糖尿病的依據(jù)參考值為：為11-16%劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1237許曼音主編，糖尿病學(xué)，上海科學(xué)技術(shù)出版社.P80六、糖化白蛋白（果糖胺）Company Logo血漿白蛋白與葡萄糖發(fā)生非酶糖基

24、化形成果糖胺劉新民主編.實(shí)用內(nèi)項(xiàng)目 反應(yīng)血糖水平的對(duì)應(yīng)時(shí)間血糖 某一時(shí)點(diǎn)（瞬間，多變）糖化白蛋白 平均812周（總體水平）糖化血紅蛋白 平均23月（總體水平）劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1237血糖控制指標(biāo)比較Company Logo項(xiàng)目 反應(yīng)血糖水平的對(duì)應(yīng)時(shí)間血糖 病例糖化血紅蛋白8.1% 糖化白蛋白21%Company Logo 病例Company七、尿液分析 1. 尿糖2.尿酮 3.尿蛋白Company Logo七、尿液分析 1. 尿糖2.尿酮 3.尿蛋白www.尿糖陽(yáng)性是糖尿病的重要線索，但陰性也不能除外糖尿??；腎性糖尿：腎糖閾減低，葡萄糖濾過(guò)增多致尿糖陽(yáng)性，

25、而血糖正常的現(xiàn)象。無(wú)條件檢測(cè)血糖時(shí)也可作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 1. 尿糖Company Logo尿糖陽(yáng)性是糖尿病的重要線索，但陰性也不能除外糖尿??； 1. 決定有無(wú)尿糖因素有三1血糖濃度2腎小球?yàn)V過(guò)率3腎小管回吸收葡萄糖率Company Logo決定有無(wú)尿糖因素有三1血糖濃度2腎小球?yàn)V過(guò)率3腎小管回吸收葡正常人尿酮體約20mg/d，一般100mg/d對(duì)于酮癥酸中毒患者極為重要酮體產(chǎn)生增多時(shí)，尿中排出酮體也增多2.尿酮Company Logo正常人尿酮體約20mg/d，一般100mg/d2.尿酮ww尿蛋白排出持續(xù)增加通常提示腎臟損害糖尿病、腎小球疾病造成的慢性腎臟疾病的敏感指標(biāo)腎臟疾病的類型決定了尿蛋白排出的種類低分子量蛋白排泄增加是某些小管間質(zhì)疾病敏感指標(biāo)尿蛋白定性陽(yáng)性：尿白蛋白300mg/24h。微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h。 Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472 3.尿蛋白Company Logo尿蛋白排