老年高血壓的診斷與治療課件

1、老年高血壓的診斷與治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科 孫英賢1老年高血壓的診斷與治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院心內(nèi)科 1目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議2目錄老年高血壓的現(xiàn)狀2高血壓是最常見的心血管疾病患病率逐年升高2002年高血壓為1.6億心腦血管疾病為中國(guó)人群首位死與1991年相比，患病率上升31%；患病人數(shù)增加約7000多萬我國(guó)高血壓的知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%中國(guó)人高血壓現(xiàn)狀2009?3高血壓是最常見的心血管疾病中國(guó)人高血壓現(xiàn)狀2009?3農(nóng)村高血壓、腦卒中嚴(yán)峻現(xiàn)狀45925名35歲以上居民中：高血壓患

2、病率：37.8%4農(nóng)村高血壓、腦卒中嚴(yán)峻現(xiàn)狀45925名35歲以上居民中：高血年齡與高血壓患病率美國(guó)：年齡60歲，患病率27%，其中20%為2級(jí)高血壓 年齡80歲左右，患病率75%，其中60%為2級(jí)高血壓。 年齡80歲高血壓的患病率90%以上我國(guó)（2002 年)60歲及以上老年人高血壓患病率49%5年齡與高血壓患病率美國(guó)：年齡60歲，患病率27%，其中2066高血壓的發(fā)病率和控制率27%75%90%60歲80歲左右80歲高血壓患病率(%)隨年齡增長(zhǎng)，高血壓患病率顯著增高，控制率顯著降低38%28%23%60歲80歲6079歲血壓控制率(%)7高血壓的發(fā)病率和控制率27%75%90%60歲80歲

3、左右目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議8目錄老年高血壓的現(xiàn)狀8老年高血壓的定義1. 老年的定義 歐美：65歲為老年的界限 我國(guó)：60歲2. 老年高血壓的定義 老年高血壓 血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)140mmHg 和(或)舒張壓(DBP)90mmHg，老年單純收縮期高血壓（老年ISH） : 收縮壓140mmHg， 舒張壓90mmHg9老年高血壓的定義1. 老年的定義 9目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議10目錄老年高血壓的現(xiàn)狀10收縮壓，而不是舒張壓，

4、隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢(shì) 收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降血壓 (mm Hg)1601401201008060 1524 2534 3544 45545564 6574 7584 8599年齡組 (歲)收縮壓舒張壓11收縮壓，而不是舒張壓，隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高隨著年齡的增長(zhǎng)， 年輕人和老年人血壓曲線的比較 年輕人老年人 雖然曲線下面積和平均動(dòng)脈壓相同，但老年人的脈壓差顯著高于年輕人12 年輕人和老年人血壓曲線的比較年輕人老年人 雖然曲Figure 1D LVLAPStrokeLVHCoronary Eve

5、nts (MI.)左室負(fù)荷增加舒張期冠脈灌注壓降低中心動(dòng)脈壓與靶器官損害13Figure 1D LVLAPStrokeLVHCorona老年高血壓的臨床特點(diǎn)1.收縮壓增高為主 2.脈壓增大 3.血壓波動(dòng)大 4.容易發(fā)生體位性低血壓 5.常見血壓晝夜節(jié)律異常 6.常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 14老年高血壓的臨床特點(diǎn)1.收縮壓增高為主 14隨著收縮壓的升高, 冠心病死亡率增加Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130

6、 150 170 190210收縮壓 (mm Hg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率15隨著收縮壓的升高, 冠心病死亡率增加Adapted fromAdapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓(mm Hg)收縮壓(mm Hg)CHD 死亡率(每10,000病人年)100+909980897579707470160mmHg/DBP90mmHg男性ISH占高血壓的57.3% 女性ISH占高血壓的65.2%18老年人群中:單純收縮期高血壓占6

7、0%ISH57.3%高血壓3我國(guó)單純收縮期高血壓危險(xiǎn)人群巨大 我國(guó)60 歲及以上的人群中， 單純性收縮高血壓患病率為 21.5% ，占老年高血壓總?cè)藬?shù)的53.21%Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查資料其他47%ISH53%19我國(guó)單純收縮期高血壓危險(xiǎn)人群巨大 我國(guó)60 歲及以上的人老年高血壓回顧性研究10，065老年人(Age60歲)， 男5092人 女4973人 平均年齡：69.026.96歲（60-95歲）20老年高血壓回顧性研究10，065老年人(Age60歲)，2老年高血壓患病率總患病率：60.22

8、1老年高血壓患病率總患病率：60.221老年高血壓患者中ISH比率合計(jì)ISH比率：37.522老年高血壓患者中ISH比率合計(jì)ISH比率：37.522老年高血壓發(fā)病率合計(jì)發(fā)病率：41.623老年高血壓發(fā)病率合計(jì)發(fā)病率：41.623新發(fā)高血壓患者中ISH比率合計(jì)ISH比率：34.124新發(fā)高血壓患者中ISH比率合計(jì)ISH比率：34.124單純收縮期高血壓的患者危險(xiǎn)性更高Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.* P0.001 男性和女性患者不同血壓水平(ISH 組和血壓 140/95 mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)

9、生例數(shù)男性女性ISH 160/95 mmHg血壓10mmHg， 且伴頭昏、眼花等癥狀（JNC-7) 改變體位為直立位3分鐘， SBP下降20mmHg， SBP下降10mmHg 同時(shí)有低灌注癥狀26 老年人血壓變異大壓力感受器敏感性減退，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，26高血壓心房顫動(dòng)主動(dòng)脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中外周動(dòng)脈粥樣硬化老年高血壓的并發(fā)癥27高血壓心房顫動(dòng)主動(dòng)脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚目錄老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓的治療建議28目錄老年高血壓的現(xiàn)狀28治療目標(biāo)保護(hù)靶器官，

10、最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)主要目標(biāo)：29治療目標(biāo)保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)主血壓控制目標(biāo)老年高血壓診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)指出： 老年高血壓患者收縮壓應(yīng)降至150 mmHg，如能耐受，還可進(jìn)一步降低 老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，不應(yīng)過分關(guān)注或強(qiáng)調(diào)舒張壓變化的意義。(2005中國(guó)高血壓指南)ESHESC2007高血壓指南指推薦：老年高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg，如能耐受，應(yīng)降至更低30血壓控制目標(biāo)老年高血壓診斷與治療2008中國(guó)專家共識(shí)指出 皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重?fù)p害的，全身性疾病，而且不少患者同時(shí)伴有惡性

11、腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下： 1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無力，上樓梯時(shí)感覺兩腿費(fèi)力；舉手梳理頭發(fā)時(shí)，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費(fèi)力。皮肌炎圖片皮肌炎的癥狀表現(xiàn) 皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重治療方法非藥物治療藥物治療32治療方法非藥物治療藥物治療32老年高血壓的非藥物治療 非藥物治療是高血壓治療的基本措施 1.合理膳食，減少鈉鹽攝入。每日食鹽量 6g。 2.適當(dāng)減輕體重，BMI控制在24 kg/m2 以下。 3.適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，鼓勵(lì)攝入新鮮蔬菜、水果、 脫脂牛奶，以及富含鉀、鈣、膳 食纖維、不飽和脂肪酸的食物 4.減少脂肪攝入，脂

12、肪量在總熱 量25%以下飽和脂肪酸量7%。33老年高血壓的非藥物治療 非藥物治療是高血壓治療的基本措施3老年高血壓的非藥物治療5.限制飲酒：男性一天飲酒精量25g（高度白酒 50g），女性15g(38白酒50g)。 隨飲酒量的增加血壓顯著升高 飲酒降低降壓藥物的療效 6.運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善胰島素抵抗，提高心血管調(diào)節(jié)能力，降低 血壓。7.減輕精神壓力，保持 心理平衡，避免情緒 波動(dòng)。34老年高血壓的非藥物治療5.限制飲酒：男性一天飲酒精量25注意事項(xiàng) 老年人（特別是高齡老年人）過于嚴(yán)格的控制飲食及限制食鹽攝入可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇個(gè)體化的飲食治療方案。過快、過

13、度減輕體重可導(dǎo)致患者體力不佳影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致抵抗力降低而易患其他系統(tǒng)疾病。老年人應(yīng)鼓勵(lì)適度減輕體重而非短期內(nèi)過度降低體重。運(yùn)動(dòng)方式更應(yīng)因人而異，需結(jié)合患者體質(zhì)狀況及并存疾病等情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案。 35注意事項(xiàng) 老年人（特別是高齡老年人）過于嚴(yán)格的控制飲食及限制治療方法非藥物治療藥物治療36治療方法非藥物治療藥物治療36藥物治療方框表示該類藥物在對(duì)照干預(yù)研究中被證實(shí)可帶來獲益噻嗪類利尿劑ARB鈣拮抗劑ACEI-阻滯劑-阻滯劑37藥物治療方框表示該類藥物在對(duì)照干預(yù)研究中被證實(shí)可帶來獲益噻嗪抗高血壓藥物的發(fā)展史38抗高血壓藥物的發(fā)展史38利尿劑 利尿劑:減少中風(fēng)、心血管事件、降低死亡率 費(fèi)

14、用低廉、不良反應(yīng)較少，被推薦為降壓治療基本用藥小劑量利尿劑(如氫氯噻嗪12.525.0 mg/d) 可使患者獲益 氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲達(dá)帕胺是目前臨床 常用的利尿劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用袢利尿劑如托拉塞米、呋塞米等。 39利尿劑 利尿劑:減少中風(fēng)、心血管事件、降低死亡率39雙氫克脲噻 無效加尼群地平 無效尼群地平加倍 無效加

15、卡托普利 以上藥物平均每片1.5-2.0分，平均每人每天花費(fèi)小于8分錢！三、適合我省乃至全國(guó)農(nóng)村的低成本降壓策略40雙氫克脲噻 無效加尼群地平 無效尼群地平加倍 無效加卡托普利經(jīng)去除高血壓特定成因及對(duì)高血壓患者主動(dòng)藥物治療，血壓明顯下降原控制率1.1%現(xiàn)控制率33.1%總受益率86.0%美國(guó)2002年控制率34%41經(jīng)去除高血壓特定成因及對(duì)高血壓患者主動(dòng)藥物治療，血壓明顯下降低成本降壓策略顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)總心腦血管疾病下降55.9% 總卒中（腦出血+腦血栓）下降55.2%總腦出血下降74.5% 42低成本降壓策略顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)總心腦血管疾病下降5群體藥代動(dòng)力學(xué)研究達(dá)峰時(shí)間(T

16、max)穩(wěn)態(tài)濃度(Cmax)有效時(shí)間氫氯噻嗪1.5小時(shí)5ng/ml24-48小時(shí)尼群地平1.5小時(shí)10ng/ml24-48小時(shí)表明雙氫克尿噻和尼群地平起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 43群體藥代動(dòng)力學(xué)研究達(dá)峰時(shí)間(Tmax)穩(wěn)態(tài)濃度(Cmax)血壓下降值SBPDBP44血壓下降值SBPDBP44成本效益分析45成本效益分析45老年高血壓控制率全部高血壓患者單純收縮期高血壓患者46老年高血壓控制率全部高血壓患者單純收縮期高血壓患者46降壓對(duì)事件的影響致死O非致死性腦血栓+腦出血人數(shù)事件發(fā)病率, PRRRRR基本治療組9361111.752137 0.0054 0.386 0.614 對(duì)照組8532630.4

17、80657 47降壓對(duì)事件的影響致死O非致死性腦血栓+腦出血人數(shù)事件發(fā)病率鈣拮抗劑（CCB）第一代CCB(維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平)由于降壓作用持續(xù)時(shí)間短，血管選擇性較低，不良反應(yīng)較多等特點(diǎn)，不推薦用作首選降壓藥物。目前，臨床上使用的主要為長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。長(zhǎng)效CCB的副作用較少，主要不良反應(yīng)包括頭痛，外周水腫、面色潮紅、便秘、增加交感神經(jīng)興奮性等。對(duì)代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。48鈣拮抗劑（CCB）第一代CCB(

18、維拉帕米，地爾硫卓，硝苯地平血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 適用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對(duì)低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對(duì)心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。 49血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 適用于伴有冠心病，左心功血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少。尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。 50血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用與ACEI相似，咳嗽-受體阻

19、滯劑 -受體阻滯劑禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長(zhǎng)期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對(duì)于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用-受體阻滯劑。 51-受體阻滯劑 -受體阻滯劑禁用于二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻-受體阻滯劑 由于-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于-受體阻滯劑對(duì)老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用-受體阻滯劑。治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，

20、根據(jù)患者治療的反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。 52-受體阻滯劑 由于-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體聯(lián)合治療 聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。53聯(lián)合治療 聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓合

21、并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病目標(biāo)130/80mmHg。 -受體阻滯劑和ACEI； 血壓難以控制:長(zhǎng)效CCB老年高血壓合并心力衰竭130/80mmHg ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑 不達(dá)標(biāo)，加用血管選擇性較高二氫吡啶類CCB54老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓合并老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并房顫ACEI 或ARB治療 持續(xù)性房顫高血壓患者:-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率老年高血壓合并糖尿病130/80mmHg ARB或ACEI改善糖代謝、減少尿微量白蛋白,延緩糖尿病腎病的發(fā)生，應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無不良影響，適用于糖尿病患者55老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇 老年高血壓合并老年高血壓合并其他疾病時(shí)的降壓目標(biāo)及藥物選擇老年高血壓合并腎功能不全130/80mmHg，盡量減少蛋白尿 常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑首選ARB或ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)15%。 急性腦出血SBP180mmHg應(yīng)給予降壓治療 目標(biāo)160/90 mm