反復(fù)關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大的真相

1、吹盡狂沙始到金反復(fù)關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大的真相35歲年輕女性歷經(jīng)七次住院千淘萬漉排查各種疾病吹盡狂沙終于找到“真金”病史資料01 反復(fù)關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大2020.8起病2020.11第一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院2020.8起病2020.11第一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院雙膝、雙手掌指及近端指間關(guān)節(jié)紅腫疼痛，NSAIDs有效后續(xù)出現(xiàn)發(fā)

2、熱，體溫最高39頸部淋巴結(jié)腫大血常規(guī)WBC21.76109/L，Neu%84.3%CRP106mg/L，病原學(xué)檢查無特殊，HBsAg(+)自身抗體陰性頸部淋巴結(jié)病理：化膿性淋巴結(jié)炎骨髓細(xì)胞學(xué)及病理提示增生活躍，粒系為主2020年11月PET-CT血培養(yǎng)、真菌二項、登革熱病毒抗原、抗體、肥達(dá)外斐試驗均陰性；HBsAg陽性，HBV DNA定量陰性血常規(guī)WBC21.76109/L，Neu%84.3%降鈣素原正常，CRP106mg/L，鐵蛋白645ug/L外周血T細(xì)胞免疫分型CD4+T細(xì)胞1492個/ul風(fēng)濕免疫RF、抗CCP抗體、ANA、抗ANA譜、ANCA均陰性1.左側(cè)腮腺區(qū)、頸部、雙側(cè)鎖骨上下區(qū)

3、、右側(cè)肺門、縱隔、腋窩、肝門區(qū)、腹膜后多發(fā)增大淋巴結(jié)，糖代謝增高;2.肝臟、脾臟增大，并脾臟糖代謝增高;四肢近端、中軸骨骨髓糖代謝增高；3.考慮淋巴造血系統(tǒng)疾病（淋巴瘤?白血病?）與風(fēng)濕免疫性疾病鑒別4.雙肺散在多發(fā)炎癥，右下肺局部實變不張。診斷與治療診斷治療雙肺肺炎化膿性淋巴結(jié)炎乙肝表面抗原攜帶者激素（甲強(qiáng)龍80/40mg、美卓樂16mg）抗生素（多西環(huán)素、亞胺培南西司他?。┛共《荆ㄌ嬷Z福韋）轉(zhuǎn)歸使用激素期間無發(fā)熱，出院出院后，仍反復(fù)低熱、干咳雙膝、雙踝關(guān)節(jié)、雙側(cè)2-4手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴活動僵硬感雙手、雙足底散發(fā)丘疹，持續(xù)十余天后消散以上癥狀需要激素方能緩解2020.8起病2020.1

4、1第一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院全身多關(guān)節(jié)痛發(fā)熱頸部淋巴結(jié)腫大炎癥指標(biāo)升高、自身抗體陰性病原學(xué)檢查無特殊頸部化膿性淋巴結(jié)炎多發(fā)高代謝淋巴結(jié)激素治療有效帶狀皰疹，仍反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛血NGS提示帶狀皰疹（序列數(shù)2922）及馬爾尼菲籃狀菌（序列數(shù)1）激素、抗真菌可以控制癥狀，肺部病變進(jìn)展2020.8起病2020.11第一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院全

5、身多關(guān)節(jié)痛發(fā)熱頸部淋巴結(jié)腫大炎癥指標(biāo)升高、自身抗體陰性病原學(xué)檢查無特殊頸部化膿性淋巴結(jié)炎多發(fā)高代謝淋巴結(jié)激素治療有效帶狀皰疹，仍反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛血NGS提示帶狀皰疹及籃狀菌激素、抗真菌可以控制癥狀肺部病變進(jìn)展為治療肺部病變?nèi)隒醫(yī)院病原學(xué)檢查血、痰、BALF陰性淋巴結(jié)代謝升高降低并存肺部病理考慮淋巴瘤2021年3月PET-CTPET-CT:右肺中葉、右肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)、實變影，糖代謝不均勻增高，范圍較2020-11-27 PET/CT明顯增大，較2021-02-18胸部CT增大，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；縱隔及降主動脈旁高代謝腫大淋巴結(jié)，糖代謝較前增高，體積較前增大；其余部位淋巴結(jié)糖代謝較前減低，體積較前

6、縮小；考慮感染性病變（特殊菌）可能性大全身骨多發(fā)小斑片狀密度稍增高影，考慮良性病理骨髓病理：骨髓組織增生較活躍，以中晚幼階段為主，免疫組化CD34（-），CD61（巨核+）， MPO （髓系+），CD235a（紅系+）鐵染色（-）， PAS （+）支氣管鏡肺活檢組織病理：1.右中下葉肺組織肺泡腔內(nèi)見少量水腫液、纖維素、泡沫細(xì)胞，未見特殊病原菌，抗酸染色（-），抗酸熒光（-），真菌熒光（-），GMS（-）2.送檢血凝塊中見小灶淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞大小較一致，核深染，部分有核仁，胞漿透亮，免疫組化CD20（+），CD79a（+），CD3（-），Bcl-2（+），Ki67（30%+），CK（-），組織

7、改變符合B淋巴祖細(xì)胞來源的腫瘤，傾向侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤住院期間予止咳、祛痰治療，未予抗生素治療，建議轉(zhuǎn)院治療淋巴瘤2021年4月病情進(jìn)展Supporting Text HereText hereAdjust the spacing to adapt to Chinese typesetting， use the reference line in PPT.Text hereAdjust the spacing to adapt to Chinese typesetting， use the reference line in PPT.頸部淋巴結(jié)增大，部分淋巴結(jié)化膿下肢多發(fā)丘疹足部多發(fā)膿皰肩、髖

8、、足關(guān)節(jié)痛發(fā)熱，最高38.8夜間盜汗體重下降15kg2021年4月病情進(jìn)展2020.8起病2020.11第一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院全身多關(guān)節(jié)痛發(fā)熱頸部淋巴結(jié)腫大炎癥指標(biāo)升高、自身抗體陰性病原學(xué)檢查無特殊頸部化膿性淋巴結(jié)炎多發(fā)高代謝淋巴結(jié)激素治療有效帶狀皰疹，仍反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛血NGS提示帶狀皰疹及籃狀菌激素、抗真菌可以控制癥狀肺部病變進(jìn)展為治療肺部病變?nèi)隒醫(yī)院病原學(xué)檢查血、痰、BALF陰性淋巴結(jié)代謝升高降低并存肺部病理考慮淋巴瘤重新取材病理不考慮淋巴瘤莫西沙星治療

9、有效癥狀緩解（遺留關(guān)節(jié)痛）肺部病變吸收2021年5月PET-CT對比上次PET/CT 檢查:1.雙側(cè)頸部及左側(cè)頸部多發(fā)增大淋巴結(jié)，部分代謝增高，其中左側(cè)頸部病變鄰近皮膚破潰，與前對比，部分病變體積較前增大，代謝較前明顯增高；左側(cè)腋窩、右側(cè)肺門及縱隔多發(fā)增大淋巴結(jié)部分病變體積較前縮小，代謝明顯減低全身多發(fā)骨骼不同程度骨質(zhì)破壞（成骨性為主），其中右側(cè)鎖骨病變?yōu)樾略霾≡睿嗖∽兇x正常綜合考慮為治療后改變（傾向于淋巴組織增生性疾病，待排淋巴瘤）右肺中葉、下葉背段多發(fā)陳舊性病變，較前明顯吸收、好轉(zhuǎn)，代謝恢復(fù)正常；雙肺胸膜下新增多發(fā)實性小結(jié)節(jié)，代謝未見增高，傾向于炎性結(jié)節(jié)2020.8起病2020.11第

10、一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院全身多關(guān)節(jié)痛發(fā)熱頸部淋巴結(jié)腫大炎癥指標(biāo)升高、自身抗體陰性病原學(xué)檢查無特殊頸部化膿性淋巴結(jié)炎多發(fā)高代謝淋巴結(jié)激素治療有效帶狀皰疹，仍反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛血NGS提示帶狀皰疹及籃狀菌激素、抗真菌可以控制癥狀肺部病變進(jìn)展為治療肺部病變?nèi)隒醫(yī)院病原學(xué)檢查血、痰、BALF陰性淋巴結(jié)代謝升高降低并存肺部病理考慮淋巴瘤重新取材病理不考慮淋巴瘤莫西沙星治療有效癥狀緩解（遺留關(guān)節(jié)痛）肺部病變吸收頸部淋巴腫大、關(guān)節(jié)痛病原學(xué)檢查、免疫檢查陰性無自身炎癥性疾病基因莫西

11、沙星治療有效旅游后淋巴結(jié)腫大髖關(guān)節(jié)痛、行走困難第六次住院2021年11月我科住院血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、炎癥指標(biāo)高；自身抗體多次均陰性；未找到自身炎癥性疾病基因癥狀：反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、皮疹、咳嗽激素、抗真菌藥、莫西沙星可以緩解癥狀血、肺泡灌洗液、肺組織、淋巴組織培養(yǎng)均陰性，血NGS 帶狀皰疹病毒（序列數(shù)高），馬爾尼菲籃狀菌（序列數(shù)很低），肺泡灌洗液、淋巴組織NGS陰性病理：有疑似淋巴瘤細(xì)胞，但兩個專科腫瘤醫(yī)院均認(rèn)為不足以診斷淋巴瘤，需要跟蹤隨訪PET-CT：淋巴結(jié)腫大部位和SUV值呈游走性變化；肺部病變不固定；骨骼受累淋巴結(jié)腫大的病因（MIAMI）Malignancies 惡性腫

12、瘤卡波西肉瘤、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮膚腫瘤Infections感染細(xì)菌：布魯氏菌病、貓抓?。ò蜖柾w）、軟下疳、皮膚感染（葡萄球菌或鏈球菌）、性病性淋巴肉芽腫、 一期和二期梅毒、肺結(jié)核、土拉菌病、傷寒肉芽腫：球孢子菌病、隱球菌病、組織胞漿菌病、矽肺病、鈹病病毒：腺病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎、帶狀皰疹、人類免疫缺陷病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥（EB病毒）、風(fēng)疹其他：真菌、蠕蟲、萊姆病、立克次體、恙蟲病、弓形蟲病Autoimmune disorders自身免疫性疾病皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、斯蒂爾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡Miscellaneous/unusual conditions雜項/罕見情

13、況血管濾泡性淋巴結(jié)增生（Castleman ?。⒔M織細(xì)胞增多癥、川崎病、菊池淋巴結(jié)炎、木村病、結(jié)節(jié)病Iatrogenic causes醫(yī)源性原因藥物、血清病Am Fam Physician. 2016 Dec 1;94（11）:896-903本病例診斷可能性從大到小：不典型病原體血液系統(tǒng)腫瘤斯蒂爾病補(bǔ)充病史2020年8月發(fā)病前曾去福建武夷山旅游，返程后出現(xiàn)足部皮膚紅、熱、痛，手部皮膚丘疹、膿皰，后自行好轉(zhuǎn)；然后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛重新詢問病史和查體補(bǔ)充查體乳房皺褶處陳舊皮損會陰部可見膿皰骨髓穿刺：1.骨髓細(xì)胞分類未見異常；未見特殊病原體2.骨髓細(xì)胞流式未見異常淋巴結(jié)病理：慢性膿性炎檢查病原學(xué)檢查無特殊

14、：TSPOT、真菌抗原二項、隱球菌抗原陰性梅毒、HIV陰性；肥達(dá)外斐、呼吸道A、軍團(tuán)菌陰性；萊姆病抗體陰性；血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、頸部淋巴結(jié)穿刺培養(yǎng)陰性（3天）；淋巴組織病原體NGS陰性血清免疫固定電泳：各泳道均未發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶尿本周蛋白電泳：各泳道均未出現(xiàn)異常單克隆條帶血常規(guī)WBC19.3109/L，Neu%75%， Plt403109/L降鈣素原正常，CRP132mg/L，ESR121mm/hIgG25.9g/L，IgG4 4.46g/L，補(bǔ)體C4 606mg/L外周血T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞亞群正常2021年6月CT 2021年11月CT原雙肺見散在的小斑片狀及斑片狀密度增高影現(xiàn)未見顯示2

15、021年11月CT縱隔及雙側(cè)肺門見淋巴結(jié)影，融合成團(tuán)塊狀，邊界不清，增強(qiáng)掃描中度均勻強(qiáng)化，較大者位于主動脈弓旁，約 30mm17mm右肺門淋巴結(jié)侵入右主支氣管，考慮轉(zhuǎn)移瘤血液科病理均提示化膿性淋巴結(jié)炎；考慮特殊病原體感染考慮特殊病原體感染，可考慮骨活檢會診呼吸科考慮不典型病原體感染，如馬爾尼菲籃狀菌、非結(jié)核分枝桿菌、諾卡菌、放線菌；首先考慮馬爾尼菲籃狀菌感染；但不能解釋病程中莫西沙星治療有效可考慮支纖鏡檢查，但陰性結(jié)果可能性大感染科患者武夷山旅游后發(fā)病時皮損表現(xiàn)為Sweets綜合征，后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、全身淋巴結(jié)大、發(fā)熱、肺部感染，考慮馬爾尼菲籃狀菌感染既往血病原體NGS發(fā)現(xiàn)馬爾尼菲籃狀菌序列數(shù)為1

16、，該菌極少出現(xiàn)污染，結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符病原學(xué)證據(jù)方面追蹤培養(yǎng)結(jié)果，與微生物室溝通延長培養(yǎng)時間；檢測外周血籃狀菌Mp1p抗原病程中出現(xiàn)帶狀皰疹；莫西沙星對改善癥狀有效，提示尚有其他不典型病原體感染，如非結(jié)核分枝桿菌；病人無HIV感染，外周血T細(xì)胞、B細(xì)胞數(shù)目正常，球蛋白正常，反復(fù)多種病原體感染，應(yīng)考慮抗干擾素抗體所致免疫缺陷柳暗花明又一村抗IFN-自身抗體引起免疫缺陷抗 IFN-自身抗體通過阻斷 IL-12/IFN- 軸增加對胞內(nèi)菌病原體的易感性Curr Opin Immunol . 2021;72:206-214發(fā)病人群發(fā)病高峰在 50 歲左右無明顯性別優(yōu)勢臨床體征或癥狀最初臨床體征或癥狀主要

17、由播散性非結(jié)核分枝桿菌 (NTM) 感染引起通常包括雙側(cè)頸部或全身性淋巴結(jié)炎和伴隨的反應(yīng)性皮膚損傷非特異性臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、不適、咳嗽、骨痛和體重減輕受感染部位：所有器官系統(tǒng)都可能感染NTM淋巴結(jié)、肺和骨骼/關(guān)節(jié)是最常見的感染部位皮膚也常受累，表現(xiàn)為Sweets綜合征、膿皰性銀屑病抗IFN-抗體綜合征（AIGAs）Curr Opin Immunol . 2021;72:206-214細(xì)菌分枝桿菌是最常見，85.5%，常引起嚴(yán)重的播散性感染沙門菌其次真菌馬爾尼菲籃狀菌病最常見，22.5%隱球菌病其次，5.9%病毒由水痘-帶狀皰疹病毒 (VZV)最常見，22.5%CMV其次，2.0%常見病原體Cu

18、rr Opin Immunol . 2021;72:206-214診斷線索對于患有嚴(yán)重分枝桿菌/馬爾尼菲籃狀菌/沙門氏菌感染機(jī)會感染且沒有已知免疫抑制的成年個體來自東南亞的患者診斷方法抗體檢測（ELISA等)評估抗體的中和活性治療病原體治療針對抗體的治療如利妥昔單抗、達(dá)雷妥尤單抗、環(huán)磷酰胺、自體干細(xì)胞移植診斷與治療Curr Opin Immunol . 2021;72:206-214檢查血清免疫固定電泳：各泳道均未發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶尿本周蛋白電泳：各泳道均未出現(xiàn)異常單克隆條帶血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、淋巴組織培養(yǎng)14天：陰性會陰皮損刮片鏡檢馬爾尼菲籃狀菌：陰性馬爾尼菲籃狀菌Mp1p抗原檢測（金域）：陰

19、性抗干擾素-抗體（康圣達(dá)）1：2500高滴度陽性診斷與治療診斷免疫缺陷病（抗干擾素-抗體陽性）非結(jié)核分枝桿菌、沙門菌感染可能治療莫西沙星0.4g qd治療1月甲潑尼龍20mg+MTX 10mg qw治療免疫缺陷馬爾尼菲籃狀菌無病原學(xué)證據(jù)，暫不予抗真菌藥癥狀改善，CRP、ESR下降2021年12月2022年3月病情雙肩、髖關(guān)節(jié)疼痛予伊曲康唑溶液200mg tid3天后200mg bid髖關(guān)節(jié)痛消失診斷繼續(xù)使用甲潑尼龍、MTX2022年2月復(fù)查抗干擾素-抗體滴度降至1：1002022年3月覺身目黃染、納差、咳嗽、臉部腫脹停用伊曲康唑后不適感消失復(fù)查CRP、ESR較前明顯上升，ALT 116U/L，TBil 73mol/L2020.8起病2020.11第一次住A院2021.2第二次住A院2021.3第三次住B院2021.4第四次住C院2021.6第五次住我院2021.11第六次住我院2022.4第七次住我院全身多關(guān)節(jié)痛發(fā)熱頸部淋巴結(jié)腫大炎癥指