精神分裂癥的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)

1、精神分裂癥的康復(fù)與預(yù)防復(fù)發(fā)第1頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二中國罹患精神分裂癥的人口高達(dá)800萬相當(dāng)于西方一個國家的人口終生患病率 (12 個地區(qū) ) : 5.69 (1982) : 6.55 (1994)城市人口患病率 7.11 (1994)第2頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神科臨床治療目前的困境精 神 分精 神 分 裂 癥 癥 狀 及 特 點(diǎn) 特 點(diǎn)陰性癥狀情感淡漠言語貧乏意志缺乏快感缺失社會退縮社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧認(rèn)知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如, 抽象思維)共病物質(zhì)依賴強(qiáng)迫軀體疾病心境癥狀抑郁焦慮絕望自殺躁狂攻擊、敵對興奮

2、、攻擊敵對、不合作激越、躁狂陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥第3頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神分裂癥自然病程Deterioration健康癥狀體征惡化妊娠 / 出生1020304050年預(yù)防區(qū)域前驅(qū)發(fā)病 / 惡化慢性 / 后遺青春期大腦發(fā)育異常神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)失調(diào)神經(jīng)變性?多巴胺感受性增強(qiáng) 谷氨酸興奮性神經(jīng)毒性 病程發(fā)病前Lieberman et al 2001第4頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二現(xiàn)在的治療模式和過去已經(jīng)大不一樣減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽性癥狀延緩復(fù)發(fā)改善陰性癥狀和認(rèn)知癥狀1960-70s1980s1990s全病

3、程治療回歸社會21世紀(jì)1960s前第5頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二康 復(fù) 的 體 系 (1)傳統(tǒng)的康復(fù)體系 發(fā)病診斷治療功能損害/部分殘疾康復(fù)全面殘疾 康復(fù)目標(biāo)：減輕殘疾程度?？祻?fù)始于殘疾出現(xiàn)之后。 (2)目前的康復(fù)體系 發(fā)病診斷治療/康復(fù)同步功能損害X殘疾 康復(fù)目標(biāo)：減少功能損失，阻斷殘疾發(fā)生?？祻?fù)始于殘疾出現(xiàn)之前。 (3)理想的康復(fù)體系 前驅(qū)癥狀發(fā)病診斷治療/康復(fù)同步X功能損害 康復(fù)目標(biāo)：減少發(fā)病，阻斷功能損害?？祻?fù)始于發(fā)病之前。第6頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二 康 復(fù) 治 療 任 務(wù) 1.不僅要去疾病化，還要功能最大化(1)去疾病化(2

4、)功能最大化2.要運(yùn)用一切技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)功能最大化(1)技術(shù)手段：狹義的/廣義的治療手段(2)藥物治療：不能解決所有問題3.要調(diào)動一切有效資源促進(jìn)功能最大化(1)有效資源：醫(yī)療資源/家庭資源/社會資源(2)資源整合：全方位，多角度第7頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二維持長時間癥狀改善 防止復(fù)發(fā)再建立人際關(guān)系與獨(dú)立生活技能 生活技能訓(xùn)練改善心理處境，促進(jìn)再社會化 社會心理功能康復(fù)幫助達(dá)到滿意的生活質(zhì)量幫助提高藥物自我管理學(xué)習(xí)求助醫(yī)生的技能第8頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神分裂癥的治療階段急性期緩解臨床痊愈康 復(fù)嚴(yán)重程度時間有效第9頁，共31頁，20

5、22年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神分裂癥的臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)要求（陽性與陰性癥狀量表PANSS的條目）所有以下癥狀評分均為3（輕度）、2（極輕）或1（無）至少6個月 妄想（P1）概念紊亂（P2）幻覺行為（P3）不尋常思維內(nèi)容（G9）裝相/作態(tài)（G5）情感遲鈍（N1）被動/淡漠所致社交退縮（N4）交談缺乏自發(fā)性和流暢性（N6） 第10頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二防止復(fù)發(fā)，進(jìn)一步緩解癥狀恢復(fù)社會功能，回歸社會改善認(rèn)知功能幫助患者及家屬應(yīng)對社會或軀體應(yīng)激減少不良反應(yīng)預(yù)防自殺精神分裂癥各階段的治療目標(biāo)2快速緩解癥狀防止危害減少不良反應(yīng)為恢復(fù)社會功能、回歸社會做準(zhǔn)備急性期治療恢

6、復(fù)期治療維持期治療Reference2. 舒良主編. 精神分裂癥防治指南,第1版,北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 2007年6月第11頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二 英國NICE指南： 急性期治療的目標(biāo)是 在無過度鎮(zhèn)靜的同時減少激越或攻擊【1】 急性行為控制北美專家共識指南： 強(qiáng)力推薦控制急性期癥狀且無過度鎮(zhèn)靜 是急性期治療的目標(biāo)【2】1 National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London2 Allen MH, et al. J P

7、sychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108 精神分裂癥急性期治療的目標(biāo)第12頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二急性期對藥物的要求快速控制興奮、激越癥狀，但不引起過度鎮(zhèn)靜 （國際專家共識建議）能保證當(dāng)前治療效果又具有長期治療依從性 （盡量不中途換藥）同一化合物具有多種劑型可用兼具優(yōu)秀的短期臨床療效和長期治療的安全性第13頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神分裂癥的長期治療目標(biāo)控制核心癥狀 癥狀有效緩解降低復(fù)發(fā)和住院的風(fēng)險避免疾病的進(jìn)一步加重3疾病本身 臨床損害恢復(fù)功能 (社交、職業(yè)的)提高患者的自立能力改善生活質(zhì)量

8、 將疾病困擾和病恥感等負(fù)面影響降至最低1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:243502Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:24173Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S1814第14頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二 精神分裂癥治療進(jìn)展：1950年代之前 鎮(zhèn)靜及限制行動傳統(tǒng)抗精神病藥物傳統(tǒng)長效抗精神病藥物新一代抗精神病藥物讓患者保持安靜 治療精神病 方便，確保藥物的輸送 優(yōu)異的療效、安全性及耐受性 1950年代早

9、期1960年代早期1990年代早期第15頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二抗精神病藥物 典 型 非 典型1、 D2拮抗劑 5HT、 D2拮抗劑2、適用：陽性癥狀 陽性癥狀3、可加重陰性癥狀 改善陰性癥狀4、致抑郁癥狀 改善情感障礙5、加重認(rèn)知障礙 改善認(rèn)知障礙6、不良反應(yīng)嚴(yán)重 不良反應(yīng)較輕 如 EPS發(fā)生率高、 如 EPS少、 催乳素升高明顯 催乳素升高不多 第16頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二APA精神分裂癥的治療指南：3“在沒有維持治療的情況下，6070的患者將在1年之內(nèi)復(fù)發(fā)，大約90的患者在2年之內(nèi)復(fù)發(fā)”抗精神病藥物的維持治療被視為預(yù)防再住院的

10、最重要因素多次復(fù)發(fā)的影響4連續(xù)復(fù)發(fā)期間達(dá)到痊愈所需的天數(shù)（n=10)3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):234.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71抗精神分裂癥治療中預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性Reference達(dá)到緩解的天數(shù)第17頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神分裂癥的高復(fù)發(fā)風(fēng)險 104例

11、首發(fā)患者5年的1次累計復(fù)發(fā)率為81.9%，2次為78.0%Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241247.第18頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二依從性和復(fù)發(fā)治療的不依從是導(dǎo)致再入院的最常見原因1依從傾向可以使我們判斷復(fù)發(fā)的可能性未用藥精神分裂癥患者的月復(fù)發(fā)率大約為102Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia B

12、ull 1998;24:87-98 Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.第19頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二停藥:復(fù)發(fā)幾乎無法避免Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835421.00.80.60.40.20012243648607284無精神病性癥狀的病人惡化或復(fù)發(fā) (%)周復(fù) 發(fā)保持穩(wěn)定第20頁，共31頁，2022年，5月20日

13、，9點(diǎn)2分，星期二抗精神病藥的服藥依從性很差Cramer J, Rosenheck R. Psychiatr Serv 1998;49:196201依從性 (%)廣范圍的估計可能反映出較難評估潛在的不依從者020406080100抗精神病藥物(324 月）(24 項研究)抗抑郁藥 (1.512 月)(10 項研究)非精神科 (0.2510 月)(12 項研究)Data shown are mean and range第21頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二影響依從性的因素1與患者有關(guān)的因素 (如：年輕、男性)缺乏耐心，難以等待療效完全顯現(xiàn)與醫(yī)生有關(guān)的因素沒有認(rèn)識到長期治療的

14、必要性環(huán)境因素花費(fèi), 社會支持, 監(jiān)督與治療有關(guān)的因素療效 副作用給藥途徑合并用藥第22頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二依從性不良帶來的后果（1）自動減藥和停藥；（2）導(dǎo)致病情惡化或復(fù)發(fā)；（3）消耗資源；（4）加重長期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第23頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉(zhuǎn)氨酶升高催乳素相關(guān)不良反應(yīng)血液學(xué):粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;3

15、55:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883Q-T間期延長抗精神病藥物的副作用第24頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二中止治療最常見的原因是 抗精神病藥治療無效或癥狀惡化其他原因包括：不符合入組標(biāo)準(zhǔn) (12.12%), 失訪 (11.89%), 不依從(1.96%), 患者決定 (19.98%), 醫(yī)師決定 (3.93%), 療效滿意 (0.2%), 贊助者決定 (1.27%).Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487.患者百分比無效或惡

16、化不能耐受02040608010036%315 / 86612%106 / 866第25頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二持久的有效性有效性 = 療效 + 副作用CATIE期基線結(jié)果1謬誤: 抗精神病藥物的療效相同，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)副作用選擇藥物。APA 2004 壁報:中止治療原因的匯總分析21.Lieberman J. Presented at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004.2.Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of

17、 psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial experience; Poster presented at APA 2004.中止治療者36%缺乏療效中止治療者12%副作用中止治療的原因: 31%缺乏療效中止治療的原因: 18%副作用第26頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二多次復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者永久性的腦損傷 許多停止治療后復(fù)發(fā)的患者， 其功能將不能再達(dá)到先前的水平Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 第27頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二精神分裂癥的MRI研究 預(yù)后不佳:1. 丘腦2. 側(cè)腦室4. 第三腦室Staal et al., Am J Psychiatry 2001第28頁，共31頁，2022年，5月20日，9點(diǎn)2分，星期二健康者預(yù)后不佳