糖尿病藥物治療 (4)課件

1、關于糖尿病藥物治療 (4)第一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的基本知識什么是糖尿病 糖尿?。―iabetes mellitus，DM）是一組由遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的，因胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷而導致的以血糖升高為主要特征的一種綜合性代謝疾病。第二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的臨床癥狀有時可沒有臨床癥狀，故不能做為診斷標準。第三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的危害糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：各種急性感染、低血糖癥、糖尿病酮癥酸中 毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高滲性昏迷慢性并發(fā)癥： 大血管病變：腦血管：腦動脈硬化（中風）

2、心血管：缺血性心臟?。ㄐ募」Ｋ溃?末稍血管:足壞疽（截肢） 微血管病變：眼睛（視網(wǎng)膜病變，失明） 腎臟（蛋白尿，腎功能衰竭） 神經(jīng)病變： 手足麻木 糖尿病并不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥 控制并發(fā)癥意義在于減少病死率和致殘率第四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的流行現(xiàn)狀世界各國DM的發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀?jīng)診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億。發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達國家。（200%比45%），21世紀，中國和印度等發(fā)展中國家將成為糖尿病大國。DM 的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的

3、主要原因美國每年用于DM的醫(yī)療費用約1000億美元DM已經(jīng)成為世界各國的主要衛(wèi)生保健問題第五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月世界糖尿病流行現(xiàn)狀From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003第六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中國已成為糖尿病第2大國King et al, Global burden of diabetes, 1995-2025, Diabetes Care, 1998,21(9):1414-1430第七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

4、中國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高患病率（） 中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學科學院學報2002; 24: 447-51.2型糖尿病1型糖尿病第八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖代謝分類及糖尿病診斷糖代謝分類 WHO 1999 (mmol/L)空腹血糖（FBG） 餐后兩小時血糖（2hPBG）正常血糖 （NGR）6.17.8空腹血糖受損 （IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低 （IGT）7.07.8-11.1糖尿病 （DM）7.011.1第九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿

5、病的診斷空腹血糖 (mmol/L)7.07.8 6.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1餐后 2小時血糖 (mmol/L)糖調節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR)，包括IFG與IGT，為糖尿?。―M）的前期狀態(tài)第十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的控制目標糖尿病患者血糖控制目標空腹血糖：3.9mmol/L7.2mmol/L，非空腹血糖:10mmol/L。糖化血紅蛋白：小于7%；危重患者血糖控制標準：7.8毫摩爾10毫摩爾。 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6

6、月糖尿病的分型1型糖尿?。═1DM）：細胞受到破壞導致胰島素絕對缺乏2型糖尿?。═2DM）：胰島素抵抗背景下進行性的胰島素分泌缺陷或者作用缺陷，胰島素相對缺乏其他特殊類型糖尿?。杭从善渌?，如細胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病以及藥物或化學等原因引起的糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）：妊娠期間診斷的糖尿病第十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的主要類型第十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1型與2型糖尿病的區(qū)別特點1型糖尿病2型糖尿病病因遺傳因素、環(huán)境因素 、病毒感染 、自身免疫損傷 遺傳因素（較1型強） 環(huán)境因素 多食、少動、肥胖、增齡 患病率(占

7、DM%)約0.5 %( 10）2-10%(90)發(fā)病年齡多30歲,高峰12-14歲多 40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0 %80 %超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時間無自覺癥狀急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏正?；蛏?，釋放峰值延遲治療依賴胰島素治療飲食+運動+OAD 胰島素第十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的自然病程環(huán)境因素病毒感染自身免疫遺傳因素環(huán)境因素肥胖營養(yǎng)衛(wèi)生體力活動 糖尿病前期 高血糖及相關臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥及相關表現(xiàn)視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失

8、明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢死亡致殘 糖尿病期糖尿病并發(fā)癥期 糖尿病晚期第十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的三級預防糖尿病前期（IFG或IGT） 血糖升高但尚未達到或超過診斷分割點 一級預防防止高危人群發(fā)病糖尿病，尚無并發(fā)癥或伴發(fā)?。ù鷥斊冢?二級預防防止并發(fā)癥糖尿病伴并發(fā)癥或并發(fā)病，尚無明顯器官功能障礙 三級預防減少致殘、致死率糖尿病致殘和早亡終末階段如血糖控制良好，病情可在階段間逆轉或停留于某一階段第十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的治療五駕馬車運動飲食藥物監(jiān)測教育 駕馭好這五套馬車，就能獲得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生 。 第十七

9、張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的藥物治療口服降糖藥口服降糖藥按機制分類具體藥物（通用名及商品名）磺脲類（SU）第1代：甲苯磺丁脲（D860）、 氯磺丙脲 第2代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）、格列吡嗪（美吡噠、滅特尼 迪沙 瑞易寧）、格列喹酮（糖適平）格列波脲 第3代：格列美脲（亞莫利）雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍（格華止）-糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平） 、伏格列波糖（倍欣）胰島素增敏劑 羅格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮餐時血糖調節(jié)劑瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈二肽基肽酶抑制劑 （DPP抑制劑）西格列汀GLP-1受體激動劑艾塞那肽（非口服）第十八張，PPT共四十

10、一頁，創(chuàng)作于2022年6月各類藥物降糖療效降糖藥物HbA1C下降幅度()磺脲類藥物1.0-2.0雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物0.3-1.5-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素不等GLP-1受體激動劑0.5-1.0DPP抑制劑0.5-1.0糖化血紅蛋白（HbA1C）：是長期控制血糖最重要的評估指標，也是指導臨床治療方案調整的重要依據(jù)之一。（治療初期，三個月測一次）第十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月各類降糖藥物的特點藥物分類主要機制、特點及不良反應磺脲類（SU）指南推薦：T2DM主要用藥主要機制：促進胰島B細胞分泌胰島素 。主要特點：適用于細胞功能尚存、飲食控制失效的患者。同時

11、降低餐后及空腹血糖對正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反應：低血糖反應、體重增加、繼發(fā)性失效（5%- 10%）、胃腸道反應、磺胺過敏禁用。雙胍類指南推薦：T2DM基礎用藥主要機制：減少G來源，增加G去路。主要特點：與胰島細胞功能無關； 單用不導致低血糖，聯(lián)用INS可增加低血糖發(fā)生風險 同時降餐后及空腹血糖；可減少心血管事件和死亡 不增加體重，改善血脂。主要不良反應：胃腸道反應（二甲雙胍20%）。第二十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月各類降糖藥物的特點藥物分類主要機制、特點及不良反應-糖苷酶抑制劑 主要機制：減少葡萄糖的來源（適用主食為糖類的患者）主要特點：與胰島細胞功能無關 降

12、餐后血糖 ，不增加體重 不吸收，無全身副作用 主要不良反應：胃腸道反應胰島素增敏劑安全性尚存爭議，僅在其它降糖藥無效時，才考慮使用。主要機制：增加胰島素敏感性主要特點：必須在有胰島素的情況下使用主要不良反應：水腫、體重增加，聯(lián)合胰島素時更明顯，骨折、心衰風險增加。餐時血糖調節(jié)劑主要機制：促進胰島細胞分泌胰島素 （類似磺脲類藥物，但作用于胰島細胞膜上不同受體）主要特點：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用時間短(1-1.5h) 餐前即刻服。主要不良反應： 低血糖（16%），體重增加。第二十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新型降糖藥物的介紹DPP-抑制劑GLP-1受體激動劑第二十二

13、張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腸促胰島激素效應Nauck et al. Diabetologia 1986;29:4652, IR-胰島素（mU/l）80604020105601201800*時間（分）腸促胰島激素作用胰島素效應血漿葡萄糖（mmol/l）1056012018010時間（分）5015血漿葡萄糖口服糖負荷（50 g/400 ml）靜脈葡萄糖輸注雖然血漿葡萄糖濃度相同，但口服葡萄糖后的胰島素分泌大于靜脈葡萄糖輸注900180270血漿葡萄糖（mg/dl）*p 0.05。8例健康志愿者第二十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腸促胰島激素: GLP-1和GIP由遠端

14、消化道L細胞分泌 (回腸和結腸)以葡萄糖依賴的模式促進胰島素釋放以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖輸出抑制胃的排空在動物模型及離體人類胰島中增強細胞增殖和存活由近端消化道K細胞分泌（十二指腸）以葡萄糖依賴的模式促進胰島素釋放在胰島細胞系中增強細胞增殖和存活胰高糖素樣多肽1(GLP-1)葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)GLP-1=胰高糖素樣肽 1; GIP=葡萄糖依賴性促胰島素多肽Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker D

15、J Gastroenterology 2002;122:531544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158; Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;15:15591570; Trmper A et al J Endocrinol 2002;174:233246.第二十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GLP-1在人體中作用當攝取食物時。刺激胰島素分泌抑制胰高血糖素分泌減緩胃排空改善胰島素敏感性減少食物攝取長期影響動物實驗證明：促進細胞增殖和維持細胞功能第二十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于202

16、2年6月GLP1的體內過程DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道GLP-1GIP釋放無活性GLP-1GIP進餐活性GLP-1 GIPDPP-4酶抑制劑DPP-4 酶GLP-1 t1/2=1-2 分鐘GIP t1/2=5-7 分鐘第二十六張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月增加GLP1的方法減少GLP-1的滅活 二肽基肽酶抑制劑 （DPP-4抑制劑）激活GLP-1

17、的受體 GLP-1的受體激動劑補充GLP-1的類似物（暫無） 第二十七張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月降糖藥物小結藥物分類主要機制、特點及不良反應DPP-抑制劑 主要機制：通過抑制DPP-,減少GLP-1失活，增加GLP-1在體內的水平。主要特點：葡萄糖濃度依賴方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；不增加低血糖發(fā)生風險 ；不增加體重 。 GLP-1受體激動劑主要機制：通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降糖的作用。 主要特點：葡萄糖濃度依賴方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；延緩胃排空，中樞性食欲抑制減少進食；有顯著的減輕體重作用；無明顯的低血糖風險；可單用也可聯(lián)用；給藥方式：皮下注射

18、主要不良反應：胃腸道反應。第二十八張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月各類降糖藥物作用特點對比表第二十九張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的藥物治療胰島素胰島素按作用時間分類具體藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 短效胰島素 （可溶性人胰島素）諾和靈R 、 優(yōu)泌林R 、 甘舒霖R、重和林R 中效胰島素 （低精蛋白鋅胰島素）諾和靈NPH、優(yōu)泌林NPH、 甘舒霖NPH、重和林NPH 長效胰島素 (魚精蛋白鋅懸濁液) 預混胰島素諾和靈30R、50R 優(yōu)泌林30R、50R 甘舒霖30R、50R 重和林30R、50R 長效胰島素類似物諾和平（地特胰島素）

19、來得時 （甘精胰島素） 第三十張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正常胰島素分泌模式早餐午餐晚餐10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐時胰島素分泌持續(xù)的基礎胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎保持不變；全天約占總量的50% 餐時胰島素分泌，促進葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；1小時出現(xiàn)胰島素尖銳峰值 ；每餐劑量占全天總量的10% 20%第三十一張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月符合生理的胰島素治療方案 胰島素的治療目的在

20、于模擬生理性胰島素釋放 基礎加餐時胰島素胰島素水平(mU/L)時間(h)餐時餐時餐時基礎胰島素需求餐時胰島素需求McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.第三十二張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月各種胰島素的藥物動力學第三十三張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素的選擇基礎胰島素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰島素、

21、長效胰島素、長效胰島素類似物 要求：長效、平穩(wěn)餐后胰島素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰島素類似物，短效胰胰島素 要求：起效快，持續(xù)時間短同時控制基礎和餐后 預混胰島素（30R,50R） NPH控制基礎胰島素，R控制餐后。第三十四張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病治療路徑生活方式干預作為基礎治療措施，應貫穿始終。一線治療：二甲雙胍是2型糖尿病首選藥物，如無禁忌癥，應一致保留在治療方案中。二線治療：如單獨使用二甲雙胍血糖仍未達標，可加用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑。三線治療：如兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達標，則可加用基礎胰島素或每日1次2次預混胰島素治療，或采用3種口服藥聯(lián)合治療。四線治療：如采用上述方法血糖仍未達標，則應采用基礎胰島素加餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物治療第三十五張，PPT共四十一頁，創(chuàng)作于2022年6月生活方式干預生活方式干預防一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍基礎胰島素或餐時胰島素 或每日3次預混胰島素基礎胰島素或預混胰島素胰島素促泌劑或糖甘酶抑制劑胰島素促泌劑或糖甘酶抑制劑基礎胰島素或預混胰島素胰島素促泌劑或糖甘酶抑制劑或噻唑烷酮類或 DPP-抑制劑噻唑