臨床技術(shù)操作規(guī)范 骨科學(xué)分冊(cè)資料(修訂版)

1、.神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺 一般只測(cè)定痛覺及觸覺，必要時(shí)還可測(cè)定溫覺、位運(yùn)動(dòng) 觀察肌肉外形、周徑、肌力及肌張力。正常肌肉在靜止時(shí)保持一定程度的張力。上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)損傷時(shí)肌張力增強(qiáng)， 如下。射(L2L4)(L4S2).。腹壁反射：上腹(T7T9)，中腹(T9T11)，下腹(T11L1)；提睪反射(L1L2)(S4S5)。病理反射：一般在中樞神經(jīng)受損時(shí)才出現(xiàn)，如 Hoffman征、Babinski 征、髕陣攣、踝陣攣等。自主神經(jīng)(趾)甲營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：自主神經(jīng)受損區(qū)的皮膚變形。15min，見于交感神經(jīng)興奮性高者。鈍針深壓慢劃，幾秒830min，一般屬于正常現(xiàn)象。骨科無菌技術(shù)概述科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好

2、的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術(shù)，等待的時(shí)間仍較長(zhǎng)。3科手術(shù)常需植入各種與人體組織相容性好的異物，如人工關(guān)節(jié)、骨水泥、人造骨、各種內(nèi)固定物等。這些異物在無菌條件下與人不能相容的異物。如不取出，感染難以治愈。若去除將導(dǎo)致肢體畸形，后將完全腐爛，甚至喪失功能。經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間治療后，炎癥靜止，創(chuàng)口也已閉合。但是如需再次手術(shù)，等待的時(shí)間仍較長(zhǎng)。31由于上述原因，骨科手術(shù)對(duì)無菌技術(shù)的要求更高。微生物普遍存在于人體和周圍

3、環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境中，空氣、塵埃、水、泥土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人體，或發(fā)生交叉感染。在口感染。無菌術(shù)是針對(duì)感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。一般指預(yù)先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械

4、、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手術(shù)區(qū)皮土、各種物體表面、皮膚及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃腸道、鼻咽有空氣感染和解除感染，以后者較多見。在手術(shù)、穿刺、插管、細(xì)菌由空氣、皮膚和使用的器械進(jìn)入人體，或發(fā)生交叉感染。在口感染。無菌術(shù)是針對(duì)感染來源所采取的預(yù)防措施，它包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)則和管理制度。從理論上，所謂滅菌，是指殺死一切活的微生物。一般指預(yù)先用物理方法(如高溫、紫外線和電離輻射等)，徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所毒)則是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物(如芽孢等)，常指應(yīng)用化學(xué)的方法消滅微生物，如手術(shù)器械、手術(shù)室空氣、手術(shù)人員的手臂和病人手

5、術(shù)區(qū)皮分是一個(gè)統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。分是一個(gè)統(tǒng)一的整體，要綜合應(yīng)用，防治感染。傷口感染的來源傷口感染的來源(大腸埃希菌、類桿菌等)。如果無菌術(shù)方面有工作疏忽，則可能皮膚 皮膚一般帶有細(xì)菌。其表面的菌種和數(shù)量，可隨(稱為暫存的細(xì)菌)。健康人的皮膚表面也可攜帶致病菌，在夏季以革蘭陽性應(yīng)重視下列有關(guān)皮膚的細(xì)菌分布情況。隱蔽部位，如臍、會(huì)陰等處的皮膚、指(趾)甲下、濃厚的毛發(fā)，如不注意清潔，易以及其他任何破壞皮膚屏障的損傷，進(jìn)入組織。鼻咽腔 鼻咽腔內(nèi)也存在細(xì)菌。如用比較仔細(xì)的方法檢15204060以上，56 漸降低。呼氣、說話、咳嗽或噴嚏，可使鼻腔內(nèi)的細(xì)菌排出到空氣中如果不戴口罩，鼻咽腔內(nèi)

6、細(xì)菌排出也可能直接感染傷口。感染病灶和有腔器官 感染病灶開放者，除了向病人本身的皮膚散布致病菌，還可通過任何接觸傷口的敷料、物品，向可成為醫(yī)院內(nèi)感染(包括交叉感染)的主要來源之一。一旦感染病染。有腔器官(如氣管和胃腸道)內(nèi)存在細(xì)菌，特別是大腸內(nèi)有大107 105 術(shù)后感染的原因。空氣中的微粒 空氣中的飛沫、塵埃等可能攜帶細(xì)菌。24h 氣濕度、陽光(紫外線)上而后污染傷口。器械、用品、藥物 一般在使用時(shí)不應(yīng)有細(xì)菌存在。誤肝炎、艾滋病(AIDS)。5D：外科工作人員 的訓(xùn)練(defense 手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士的準(zhǔn)備參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士、手術(shù)室內(nèi)工作人員和參觀人員，都必須先在更衣室內(nèi)換穿手術(shù)室內(nèi)專用的上

7、衣、褲子和鞋襪，然后戴好手術(shù)室專用的帽子和口罩。(一)刷手先用肥皂水刷洗和溫水沖洗干凈；然后于滅菌液中浸泡 5min10cm3min，即使手指向上用溫水沖洗，可刷洗 710min。然后用干的無菌巾以手、前臂和肘關(guān)節(jié)753min75乙醇相同。但有些人的皮膚對(duì)苯扎溴銨有變態(tài)反應(yīng)，故仍需準(zhǔn)備酒精浸泡。(二)穿手術(shù)衣和戴手套在穿手術(shù)衣和戴干手套之前必須用干的無菌巾從手指到肘 刷洗和浸泡過乙醇的手，在未戴手套前不可觸碰無菌器械。121如果戴干手套，要先穿手術(shù)衣。若戴濕手套，則先戴手套后穿衣。1戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦兩手，用右手提取左手手套向外翻折部分，左手 5 個(gè)手指分別對(duì)準(zhǔn)手套的指套伸進(jìn)戴濕手

8、套目前國(guó)內(nèi)已基本棄用，故在此不再贅述。 2助將后襟繞前系住。手術(shù)部位的準(zhǔn)備(一)準(zhǔn)備次序位的準(zhǔn)備工作還包括以下方面。安放病人和手術(shù)體位 骨科手術(shù)常需在術(shù)中調(diào)整體位，將骨折復(fù)位或矯正畸形時(shí)，常需做手力牽引與對(duì)抗?fàn)恳蛐g(shù)中需臨時(shí)將切口延長(zhǎng)。所以在術(shù)前要有所估計(jì)，盡量一次安放好， 既使病人舒適，又便于進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)也避免了污染。時(shí)不出血，手術(shù)視野清晰，可縮短手術(shù)時(shí)間。手術(shù)部位的皮膚滅菌 骨科手術(shù)的無菌要求嚴(yán)格，而且菌范圍較其他外科專科手術(shù)更廣。又要求在變更肢體體位時(shí)不影響無菌操作。(二)病人的體位僅可壓壞皮膚，還可造成腓總神經(jīng)損傷)；當(dāng)病人麻醉后、肌肉已松弛，更應(yīng)注意防止?fàn)坷蛪浩壬窠?jīng)(如手術(shù)時(shí)上

9、肢固定的位置不正確，將肘內(nèi)側(cè)放在手術(shù)臺(tái)邊緣，可壓迫尺神經(jīng)，造成尺神經(jīng)麻痹)。(三)綁扎止血帶1/3帶。以用氣囊止血帶為好，不宜使用橡皮管或橡皮條。在皮膚滅菌前綁扎，但在做手術(shù)切口前充氣。綁扎部位在上臂上段或大腿上段。用繃帶包扎。止血帶的充氣橡皮管和壓力表置于肩部或髖部。遠(yuǎn)端向近端繃扎，驅(qū)去肢體內(nèi)血液。250300mmHg350400mmHg，不宜過高，以免壓傷軟組織。阻斷血流時(shí)間應(yīng)在1h死或神經(jīng)麻痹。(四)皮膚滅菌四肢手術(shù)需由巡回護(hù)士協(xié)助支托患肢，直至鋪巾(單)完畢。對(duì)上肢手術(shù)，可托住肘部或上臂。也可提起手指，先將手、前臂和上臂皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布?jí)|托起前臂，再作手指皮膚滅菌。對(duì)下肢

10、手術(shù)，可用手托起足跟部，或用繃帶將踝部懸在輸液架上，做足、小腿、大腿部皮膚滅菌，然后由助手用無菌紗布?jí)|托起小腿，將繃帶剪斷，再將踝部皮膚滅菌。滅菌范圍與術(shù)前皮膚準(zhǔn)備基本相同?，F(xiàn)將皮膚滅菌的方法簡(jiǎn)述如下。2.530.51min70乙醇，擦凈皮膚上的碘酊。如237023min， 以確保滅菌。經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)1959Boucher了起來。目前，有“鋼板與螺釘系統(tǒng)” ，如 Steffee 系統(tǒng)、Roy-camilleCDCDHTSRHisolaUSSMoss Miami并發(fā)癥，骨科醫(yī)師必須對(duì)椎弓根的應(yīng)用解剖學(xué)充分了解。胸椎椎弓根螺釘技術(shù)傷。（一）胸椎椎弓根的解剖學(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)T1T12T10（二

11、）胸椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位較常用。MargelRoy-camille突外緣垂線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)。Ebraheim 提出 T1T2 椎弓根中心位于上關(guān)節(jié)突外緣內(nèi)78mm34mm；T3T1258mm。自下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè) 3mm 畫一垂線，自橫突基底部上方1/3 處畫一水平線，兩線交點(diǎn)即為進(jìn)釘點(diǎn)。直視下置入椎弓根螺釘也不失為一種安全的旋轉(zhuǎn)。（三）胸椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度T1T121020010Ebraheim 提出T1T23040內(nèi)傾夾角，T3T112025，T124042mm， 3540mmX80%為宜。（四）胸椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇T1T5 為3.54.0mm,T6T104.05.0mm，

12、T11T125.56.5mm。（五）胸椎椎弓根螺釘技術(shù)注意事項(xiàng)在臨床應(yīng)用胸椎椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)注意以下內(nèi)容。CT度等。選用適當(dāng)大小的螺釘，術(shù)中避免使用動(dòng)力性器械置入螺釘。對(duì)于周圍結(jié)構(gòu)不清者，必要時(shí)可行部分椎板切除，于直視下置釘。施加矯正力，避免椎弓根骨折及螺釘拔出。3安全。腰椎椎弓根螺釘技術(shù)（一）腰椎椎弓根螺釘?shù)慕馄蕦W(xué)參數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)成正比，扭力和直徑的立方成正比。L1 至L54345mm45mm10155mm。L1 至L5動(dòng)椎弓根的傾斜度會(huì)逐漸增加，范圍從 010，最大的角度27，位于L5（二）腰椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是螺釘能否準(zhǔn)確地經(jīng)椎弓的入點(diǎn)及進(jìn)針方向極為重要。

13、目前文獻(xiàn)中報(bào)道了以下幾種定位方法。Roy-camille2為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的延長(zhǎng)線，水平線為橫突中軸線。Magerl線與橫突中軸線交點(diǎn)。KragMagerlMagerl2/31/3橫突中軸線的交點(diǎn)，該點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。WeinsteinL1L4 在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣點(diǎn)；L5 的進(jìn)釘點(diǎn)則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的重點(diǎn)。向連線的交點(diǎn)。下緣交點(diǎn)之下外1mmT9T124cm使用 4.5cm 長(zhǎng)的螺釘，對(duì)于進(jìn)針角度則強(qiáng)調(diào)矢狀位擰入，與Roy-camille無論采用何種定位方法，術(shù)中均用“CX弓根螺釘位置是否正確。（三）腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于各家選擇的進(jìn)釘點(diǎn)不同，所

14、以進(jìn)釘角度及深度也不同。Roy-camille（d50%60Magerl15的夾角，向內(nèi)傾斜經(jīng)椎弓根進(jìn)釘至椎體前皮質(zhì)下。Krag 則提出方向朝內(nèi)上，上界以不穿破上AO”推薦在腰椎聯(lián)合部，螺釘應(yīng)向中線傾斜 5， L2L5101525L1L4；L5154050mm土變異、畸形、骨折或缺如時(shí)會(huì)造成定位標(biāo)志喪失。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚或關(guān)節(jié)突骨折和畸形也會(huì)使縱線標(biāo)志難以確認(rèn)，這種情況下會(huì)造成定位困難，椎弓根螺釘進(jìn)釘困難、失敗，甚至引起各種各樣的并發(fā)癥。510 L4L51015的內(nèi)傾夾角。在L1L4L5平面呈 10夾角。腰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘深度一般情況下為4045mmX80%為宜。（四）腰椎椎弓根螺釘?shù)闹?/p>

15、徑選擇6.5mmCT骶椎椎弓根螺釘技術(shù)(一)骶椎椎弓根的相關(guān)數(shù)據(jù)骶骨椎弓根和骶骨翼處的骨量相對(duì)較少，因?yàn)轺竟菫槠瑺?S1 椎弓根高度的平均值：左側(cè)為（2.260.27）cm，應(yīng)用的螺釘直徑達(dá)0.7cm，螺釘不宜穿出椎弓根的上、下緣。骶骨前方的神經(jīng)血管S1S1 螺釘放置的區(qū)域以前內(nèi)側(cè)S2（二）骶椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位S1有時(shí)甚至是空的。目前，文獻(xiàn)中有諸多后路確定骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的方法。Edwards 以L5-S1 將S1L5、S11S1S1S113mm512，7S1，5S1（三）骶椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘角度與深度由于進(jìn)釘點(diǎn)的選擇不同，造成進(jìn)釘?shù)慕嵌?、深度也不相同。Edwards 提出進(jìn)釘要求在水平面

16、上應(yīng)指向 L5 棘突的方向，而在25；Louis0。570或向內(nèi)側(cè)10010時(shí)，應(yīng)在矢狀面上與骶骨XL4L5L5L5-S1文獻(xiàn)中骶骨螺釘進(jìn)釘點(diǎn)及角度不同，所推薦的深度亦不相同，螺釘長(zhǎng)度不宜超過 40mm。由于種族、性別、年齡、個(gè)體差CT570103040mm57進(jìn)釘角度。一般情況下，置入角度為內(nèi)傾 25或者在骶骨翼外側(cè)成角3525303035mm（四）骶椎椎弓根螺釘?shù)闹睆竭x擇6.57.0mm椎弓根螺釘置入手術(shù)操作步驟4.57.0mm30mm5mm手術(shù)操作步驟如下。1.確定進(jìn)釘點(diǎn)。預(yù)備螺釘釘?shù)泪旤c(diǎn)處皮質(zhì)。XXX位，根據(jù)X螺釘釘?shù)?。脊柱融合術(shù)1911HibbsAlbee2Albee一、Hibbs 脊柱融合術(shù)