壓瘡的預(yù)防與護(hù)理9

1、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo)： 通過(guò)本次學(xué)習(xí)了解壓瘡發(fā)生的原因與誘因，掌握其預(yù)防及護(hù)理。第一節(jié) 壓瘡的評(píng)估一、定義壓瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。最早稱(chēng)為“褥瘡”，引起壓瘡最基本、最重要的因素是由于壓迫而造成的局部組織缺血、缺氧，故稱(chēng)為“壓力性潰瘍”更妥當(dāng)，即強(qiáng)調(diào)了形成潰瘍的主要原因。 二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因 原因 1、物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。壓力：臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上，就可引起組織不可逆損害。摩擦力：可見(jiàn)于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、

2、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長(zhǎng)期臥床或坐輪椅時(shí)，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。剪力：與體位密切相關(guān)。由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。 2、理化因素刺激：長(zhǎng)期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，出現(xiàn)酸堿度改變，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。 3、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良：全身營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成障礙，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少，肌肉委縮。常見(jiàn)于年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人。營(yíng)養(yǎng)是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。 誘因1、年齡：老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。2、

3、活動(dòng)能力下降：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病人臥床時(shí)間相對(duì)增長(zhǎng)或喪失自主活動(dòng)力力，加之不能隨意變換體位，使局部受壓機(jī)會(huì)增加。3、感覺(jué)能力下降：神經(jīng)科病人喪失感覺(jué)的部位；某些疾病，如腦出血、糖尿病、老年癡呆等病人對(duì)皮膚摩擦、疼痛、異物等敏感度減輕，局部已長(zhǎng)期受壓不易發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。4、單位面積下承受壓力過(guò)大：如肥胖、水腫的病人。5、身體衰弱：久病體弱，營(yíng)養(yǎng)不佳者，受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。6、活動(dòng)能力受限：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位；石膏固定病人活動(dòng)受限；鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，自身活動(dòng)減少。7、潮濕：大小便失禁者受到污物、潮濕刺激；體溫較高、排汗較多者，汗液刺激。 三、壓瘡易發(fā)部位 壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織

4、保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌肉較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。1、仰臥位：枕骨隆凸處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。2、側(cè)臥位：耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部（內(nèi)髁、外髁）、踝部（內(nèi)踝、外踝）等。3、俯臥位：頰部、肩峰部、女性乳房、肋緣突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾等。4、坐位：坐骨結(jié)節(jié)處。 四、分期與臨床表現(xiàn)期（淤血紅潤(rùn)期）：此期為壓瘡初期。局部皮膚受壓或受到潮濕刺激后，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)破損情況，為可逆性改變。期（炎性浸潤(rùn)期）：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因

5、淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和/或有水泡形成。水泡破潰后，可見(jiàn)潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人有疼痛感。期（淺度潰瘍期）：靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。表皮水泡擴(kuò)大、破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，出現(xiàn)黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成，病人疼痛感覺(jué)加重。（壞死潰瘍期）：壞死組織侵入真皮下層和肌層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血易引起膿毒敗血癥。第二節(jié) 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理 一、預(yù)防絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防的，但并非全部。例如嚴(yán)重負(fù)氮平衡的病人，因營(yíng)養(yǎng)不良，損傷后自身修復(fù)較困難；神經(jīng)科病人喪失感覺(jué)的

6、部位，由于營(yíng)養(yǎng)不良，很難防止壓瘡的發(fā)生。因此不能把所有的壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理的不當(dāng)。預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護(hù)士要做到六勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。在床邊嚴(yán)格細(xì)致交接病人局部皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況。 防止局部組織長(zhǎng)期受壓1、鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，使骨胳突出部位交替地減輕壓迫。翻身間隔的時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情及局部受壓情況而定，一般每23h翻身一次，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次，建立床頭翻身記錄卡片。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦破皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。將病員體位安置妥當(dāng)后，可在身體空隙處墊軟枕或海綿

7、墊，需要時(shí)可使用氣墊褥、水褥等，從而降低骨突出處所受的壓力。還可酌情在骨隆突處及易受壓部位墊以橡膠氣圈、棉圈或海綿圈，以架空受壓部位，減輕壓力。氣圈應(yīng)充氣1/21/3滿度，不可充氣過(guò)度，套上布套。布套應(yīng)平整無(wú)折、氣門(mén)應(yīng)向下防于兩腿之間，對(duì)于水腫及肥胖者不宜用橡膠氣圈，因局部壓力重，反可影響血液循環(huán)，妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚；水腫者用棉圈；可根據(jù)不同部位制作柔軟及大小合適的棉圈，使受壓部位能懸空，并隨時(shí)注意所墊棉圈的位置有無(wú)移動(dòng)，如浸濕應(yīng)隨時(shí)更換。3、對(duì)使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。還應(yīng)隨時(shí)觀察局部和肢端皮膚顏色改變。4、智能按摩床墊：隨著護(hù)理工作的不斷探索，發(fā)

8、現(xiàn)并逐漸普及了電動(dòng)自動(dòng)智能按摩床墊，給病人減少了痛苦，減輕了臨床護(hù)理工作量，特別是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），把護(hù)士的時(shí)間還給了病情護(hù)理。 保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦、排泄物的刺激1、床鋪要經(jīng)常保持清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑。傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷料；大小便失禁、嘔吐及出汗等，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，被服隨濕隨換，不可讓病員直接臥于橡膠單（或塑料布）上；小兒要勤換尿布。2、嚴(yán)禁使用破損的便盆，使用便盆時(shí)不可硬塞硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣上墊以軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚。3、增進(jìn)局部血液循環(huán) 經(jīng)常查看受壓部位，定期用50%酒精或紅花酒精按摩。但不適當(dāng)?shù)陌茨赡茉斐缮畈拷M織的損傷，應(yīng)避免對(duì)骨隆起處皮膚和已發(fā)

9、紅皮膚的按摩，以免加重皮膚的損傷。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力營(yíng)養(yǎng)支持治療，是預(yù)防和減輕壓瘡發(fā)生的重要措施，重癥病人強(qiáng)調(diào)靜脈營(yíng)養(yǎng)和/或胃腸營(yíng)養(yǎng)。如病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可以促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。5、避免磨擦力和剪切力：防止病人身體滑動(dòng)磨磨擦擦造成皮膚角層損傷，床頭不可過(guò)高，半坐臥位時(shí)，應(yīng)將床尾抬高；協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時(shí)，避免拖、拉、拽等動(dòng)作；使用便盆時(shí)，注意便盆不能有損壞，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆邊緣墊以軟紙、布?jí)|或撒滑石粉，防止擦傷皮膚。6、健康教育對(duì)易發(fā)生壓瘡的高危人群及其家屬

10、應(yīng)講解壓瘡發(fā)生的原因和危害，使他們學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的正確方法。鼓勵(lì)病人積極活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。 二、壓瘡的治療及護(hù)理1度壓瘡此期護(hù)理的關(guān)鍵在于去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡進(jìn)展。因而主要的措施為增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓，避免摩擦力和剪切力等。也可采用濕熱敷，紅外線燈或烤燈照射等方法促進(jìn)局部血液循環(huán)。由于此時(shí)皮膚已經(jīng)受損，故不提倡局部按摩，防止造成進(jìn)一步的損害。 2度壓瘡 此期治療護(hù)理重點(diǎn)在于保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染。除繼續(xù)上述措施避免損傷發(fā)展之外，還必須保護(hù)已受損皮膚避免破潰，小水泡可加蓋滑石粉包扎，以減少摩擦，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡應(yīng)用無(wú)菌注射器經(jīng)消毒皮膚后，將水泡內(nèi)滲液抽出，然后涂以0。02呋喃西林溶液，再用無(wú)菌紗布覆蓋。已經(jīng)破潰，露出創(chuàng)面的水泡，則應(yīng)消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚后，用無(wú)菌敷料包扎。紅外線或烤燈局部照射可起到配合治療的作用。3.度壓瘡 此期的護(hù)理原則為解除壓迫，控制感染，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。主要措施包括含局部傷口的護(hù)理以及支持措施，如增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)及減輕皮膚壓力，尤其是傷口局部要避免所有壓