循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐4課件

1、循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐 王方循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐“五步曲”提出問(wèn)題檢索證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)、解讀證據(jù)應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策總結(jié)經(jīng)驗(yàn)案例一、提出問(wèn)題（一）提出臨床問(wèn)題 氯沙坦能否降低尿白蛋白排泄率，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展？ （二）根據(jù)PICO原則將臨床問(wèn)題分解，便于確定關(guān)鍵詞?；颊咛卣?研究措施 對(duì)照措施 結(jié)局 問(wèn)題類型 設(shè)計(jì)類型 2型糖尿病合并糖尿病腎病患者 氯沙坦 安慰劑 尿白蛋白排泄率下降及DN病死率 治療 RCT或系統(tǒng)評(píng)價(jià) 二、檢索證據(jù)（一）檢索證據(jù)的原則 臨床醫(yī)生在檢索研究證據(jù)時(shí)，提倡先檢索臨床實(shí)踐指南，其次檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的系統(tǒng)綜述，然后檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)（RCT）。 （二）選擇數(shù)據(jù)庫(kù)1.臨床實(shí)踐指

2、南數(shù)據(jù)庫(kù)：美國(guó)國(guó)家指南數(shù)據(jù)庫(kù) 、中國(guó)臨床指南文庫(kù) 2.二次研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)：Cochrane圖書館 、APC Journal Club 、Up To Date 、DARE（Database of Reviews of Effects） PubMed Clinical Queries 3.原始研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)： Pubmed 、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM） 、CNKI、萬(wàn)方、維普（三）檢索結(jié)果1.指南 2010ADA糖尿病指南： 除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARB治療微量或大量白蛋白尿。對(duì)于2型糖尿病伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者，ARBs顯示能夠延緩

3、腎病的進(jìn)展。如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。對(duì)于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.81.0g/kg/dl和0.8g/kg/dl均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR）。應(yīng)用ACEI、ARB、利尿劑者，應(yīng)該監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎病的發(fā)展。建議反復(fù)監(jiān)測(cè)微量白蛋白排泄率，以便評(píng)估療效反應(yīng)和腎病進(jìn)展。2.系統(tǒng)綜述3.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）三、評(píng)價(jià)證據(jù)（一）RCT的評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性（validity）證據(jù)的重要性（ important ）證據(jù)的適用性（ application ）1.真實(shí)性分組是否隨機(jī) ：是分配是否隱藏

4、：是是否采用盲法：是兩組基線是否一致：是隨訪時(shí)間是否足夠，有無(wú)失訪：28天，失訪率10%是否進(jìn)行了意向性分析：是除了試驗(yàn)方案不同外，兩組患者接受的其他治療方案是否相同：是2.重要性（1）治療性證據(jù)的效應(yīng)強(qiáng)度大小1）.療效強(qiáng)度：相對(duì)危險(xiǎn)降低率RRR=（CER-EER）/CER =(89.9%-86.9%)/89.9% =3.3%絕對(duì)危險(xiǎn)降低率ARR=CER-EER =89.9%-86.9% =3% NNT=1/ARR=33（CER：對(duì)照組事件率；EER：試驗(yàn)組事件率）即需要治療33例病人才能獲得一例最佳效果。2）負(fù)效值的強(qiáng)度（2）療效證據(jù)精確度的估價(jià)3.評(píng)價(jià)適用性，解讀證據(jù)四、應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 臨床指南、系統(tǒng)綜述、RCT研究均支持使用ARBs藥物氯沙坦治療2型糖尿病合并糖尿病腎病，降低尿