心臟介入治療和護(hù)理課件

1、心臟介入治療與護(hù)理心臟介入治療與護(hù)理介入治療發(fā)展史1844年Bernard首次將心臟導(dǎo)管插入動(dòng)物體內(nèi)1929年，德國Forssmann首次將右心導(dǎo)管經(jīng)過自己的肘靜脈插入心臟，1956年獲諾貝爾獎(jiǎng)1951年, 黃宛、方圻和陳灝珠相繼在國內(nèi)開展右心導(dǎo)管 1977年9月德國醫(yī)生Gruentzig成功地完成世界上首例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）。1983年，西安開展國內(nèi)首例PTCA 介入治療發(fā)展史1844年Bernard首次將心臟導(dǎo)管插入動(dòng)物介入治療發(fā)展史1982年kan等開展經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)(PBPV)1984年，日本Inoue首先開展經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV)1991年國內(nèi)胡大一開展

2、國內(nèi)首例射頻消融術(shù)1932年第一臺(tái)人工心臟起搏器在美國紐約問世，重量為7.2公斤1958年第一臺(tái)埋藏式起搏器在瑞典問世 Elmqvist 工程師和Senning醫(yī)生 介入治療發(fā)展史1982年kan等開展經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)(PB介入治療發(fā)展史新的介入治療技術(shù)如冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)(stenting)定向冠脈內(nèi)膜切除術(shù)(DCA)高速冠脈內(nèi)膜斑塊旋磨術(shù)(Rotablator)冠脈內(nèi)膜抽吸術(shù)(TEC)激光冠脈成形術(shù)(ELCA)切割球囊術(shù)（Cutting Balloon）血管內(nèi)近距離放射治療（Brachtherapy）等 介入治療發(fā)展史新的介入治療技術(shù)如心內(nèi)科介入治療簡介經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療心律失常射頻消融

3、治療起搏器植入術(shù)先天性心臟病的介入治療經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)治療擴(kuò)張性心肌病腎動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)心內(nèi)科介入治療簡介經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影和冠脈成形術(shù) 一、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影和冠脈成形術(shù) 經(jīng)皮冠脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI ）CAG：將特殊的導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或上肢動(dòng)脈穿刺插至左右冠 狀動(dòng)脈開口，注入顯影劑，使冠狀動(dòng)脈及其主要分 支清楚顯影，從而觀察血管情況，判斷病變的輕重 程度及確認(rèn)其部位和范圍。PCI包括球囊擴(kuò)張術(shù)和冠脈內(nèi)支架植入術(shù) PTCA：是經(jīng)皮穿刺周圍動(dòng)脈（股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈）逆行送入 球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變進(jìn)行機(jī)械擴(kuò)張， 造成血管

4、內(nèi)膜撕裂，重新塑形管腔，使病變處管腔擴(kuò) 大，血流通暢，心肌血液供應(yīng)改善，從而緩解癥狀， 降低心肌梗塞的發(fā)生率。 STENT：在PTCA基礎(chǔ)上，植入支架。經(jīng)皮冠脈造影及冠狀動(dòng)脈介入治療（ PCI ）CAG：將特殊的PCI 適應(yīng)癥緊急： 急性冠脈綜合征 PTCA并發(fā)血管急性閉塞或?yàn)l臨閉塞擇期： 所有非急性的CAD患者。 PCI 適應(yīng)癥緊急：禁忌癥對(duì)不銹鋼過敏者；有出血性疾患或出血傾向不適合抗凝治療者；對(duì)各種抗血小板藥物過敏者；血管直徑小(2.5mm)嚴(yán)重鈣化病變球囊未能進(jìn)行充分?jǐn)U張的病變；大量血栓存在；單純冠狀動(dòng)脈痙攣；肌橋禁忌癥對(duì)不銹鋼過敏者；心臟血供心臟血供 操作步驟操作步驟股動(dòng)脈穿刺： Se

5、ldingers法股動(dòng)脈穿刺： Seldingers法股動(dòng)脈穿刺-Seldinger技術(shù)股動(dòng)脈穿刺-Seldinger技術(shù)選擇性動(dòng)脈插管選擇性動(dòng)脈插管操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟操作步驟經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療視頻播放視頻播放視頻播放視頻播放術(shù)前 術(shù)后術(shù)前 術(shù)后經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影A、優(yōu)點(diǎn)舒適，痛苦少，不臥床 護(hù)理方便：即刻拔管，輪椅搬運(yùn)并發(fā)癥少： 1、出血少：周圍無軟組織；穿刺部位不在 關(guān)節(jié)彎曲處 2、無神經(jīng)損傷:周圍無神經(jīng) 3、缺血性并發(fā)癥少:橈、尺動(dòng)脈雙重供血經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影A、優(yōu)點(diǎn) B、缺點(diǎn)：橈動(dòng)脈容易痙攣

6、： 穿刺失敗 內(nèi)膜損傷橈動(dòng)脈閉塞 造影失敗CABG橈動(dòng)脈橋、血液透析：慎用、禁用技術(shù)要求高： 穿刺要求一定熟練程度，提高一次穿刺 成功率 導(dǎo)管選擇與操作需要技巧和經(jīng)驗(yàn)： Allen 試驗(yàn) B、缺點(diǎn)：Allen test用兩手拇指壓迫病人的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓病人用力握拳然后放松，重復(fù)3 次，病人手掌變白。放開尺側(cè)壓迫，手掌在10 s 以內(nèi)可恢復(fù)顏色者即為Allen 試驗(yàn)陽性) ，穿刺部位局部情況良好。 Allen test用兩手拇指壓迫病人的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，讓病Allen TestAllen Test介入治療術(shù)前準(zhǔn)備據(jù)醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備工作 A青霉素皮試或其它抗生素試驗(yàn)。 B需要備皮的,予備皮,范

7、圍：兩側(cè)腹股溝、大腿上三分之一。對(duì)于起博器植入患者,起博器植入部位應(yīng)清洗干凈,但避免擦傷皮膚,對(duì)于術(shù)前監(jiān)護(hù)的病人，電極片應(yīng)避開起博器植入部位粘貼。 C藥物準(zhǔn)備，需口服波立維或阿司匹林的,予口服后送入DSA室。 D除起搏器靜脈留置右側(cè)肢體，其余均左側(cè)肢體留置，特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系 E房顫或房撲射頻消融術(shù)前留置導(dǎo)尿.介入治療術(shù)前準(zhǔn)備據(jù)醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備工作介入治療術(shù)前準(zhǔn)備訓(xùn)練床上大小便，以防術(shù)后排便困難。介入病人常規(guī)禁食4-6小時(shí),根據(jù)手術(shù)安排的先后,可囑病人少量進(jìn)食。術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑使用抗菌素。 術(shù)前口服藥物除降糖藥物外，其它藥物應(yīng)照常服用。對(duì)于皮下注射的低分子肝素根據(jù)醫(yī)囑停用或詢問醫(yī)生是否需要停用.介

8、入治療術(shù)前準(zhǔn)備訓(xùn)練床上大小便，以防術(shù)后排便困難。心臟介入手術(shù)流程（向病人的說明）G:心導(dǎo)管手術(shù)流程（向病人的說明）.doc心臟介入手術(shù)流程（向病人的說明）G:心導(dǎo)管手術(shù)流程（向病人術(shù)中配合心電監(jiān)護(hù)壓力監(jiān)測臨床癥狀的觀察藥物的應(yīng)用：肝素、硝酸甘油、異搏定等搶救準(zhǔn)備：除顫儀、吸引器、呼吸皮囊、搶救藥物 術(shù)中配合心電監(jiān)護(hù)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)病人多飲水，加速造影劑的排泄，可即可進(jìn)食，不易過飽常規(guī)心電監(jiān)護(hù) 臨床癥狀的觀察拔鞘管的護(hù)理 傷口的護(hù)理抗凝藥物使用的監(jiān)測各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后護(hù)理鼓勵(lì)病人多飲水，加速造影劑的排泄，可即可常規(guī)心電監(jiān)護(hù)PTCA及冠脈支架術(shù)后仍可出現(xiàn)各種心律失常及心

9、肌缺血ST-T改變。須嚴(yán)密監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖以觀察有無心肌缺血改變常規(guī)心電監(jiān)護(hù)PTCA及冠脈支架術(shù)后仍可出現(xiàn)各種心律失常及心肌臨床癥狀的觀察患者各種癥狀，如胸悶、胸痛、出汗，惡心和嘔吐，氣急等，均應(yīng)充分警惕，提早發(fā)現(xiàn)隱藏的危機(jī)。臨床癥狀的觀察患者各種癥狀，如胸悶、胸痛、出汗，惡心和嘔吐，傷口護(hù)理經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)后即可拔除鞘管。囑病人抬高患肢，制動(dòng)，并注意觀察指端血運(yùn)情況，局部有無血腫。止血帶3小時(shí)放氣一次，6小時(shí)后全部放氣，術(shù)后次日解除。穿刺處手臂術(shù)后1-2天內(nèi)避免量血壓。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，要求病人拔鞘12h內(nèi)手術(shù)肢體完全制動(dòng)，絕對(duì)平臥24h。嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈情況以免股動(dòng)脈阻塞出現(xiàn)

10、。傷口護(hù)理經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)后即可拔除鞘管。囑病人抬高患肢，制心臟介入治療和護(hù)理課件心臟介入治療和護(hù)理課件心臟介入治療和護(hù)理課件拔鞘時(shí)的護(hù)理密切關(guān)注生命體征，測血壓Q5分鐘，拔完后改測Q1h，暫時(shí)加快補(bǔ)液速度,，準(zhǔn)備阿托品0.5mg注意觀察血管迷走反應(yīng),主要表現(xiàn)為:血壓下降至90/60mmHg以下，心率逐漸減慢至60bpm以下，面色蒼白，出汗，惡心和嘔吐。一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，立即平臥，遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg IV及快速補(bǔ)液治療，并分散患者注意力，必要時(shí)可用多巴胺升壓。 拔鞘時(shí)的護(hù)理密切關(guān)注生命體征，測血壓Q5分鐘，拔完后改測Q1抗凝藥物使用監(jiān)測PCI術(shù)后低分子肝素皮下注射3-7天，要教會(huì)病

11、人如何按壓，觀察有無皮下血腫，大小便顏色變化，防跌倒等。波立維一般服用6個(gè)月至1年，服用期間要監(jiān)測白細(xì)胞的變化?？鼓幬锸褂帽O(jiān)測PCI術(shù)后低分子肝素皮下注射3-7天，要教會(huì)常見并發(fā)癥的觀察急性或亞急性血栓致冠脈完全閉塞，引起急性心肌梗塞；支架脫落、栓塞；支架的近段或遠(yuǎn)段夾層；感染；支架內(nèi)再狹窄；常見并發(fā)癥的觀察急性或亞急性血栓致冠脈完全閉塞，引起急性心肌常見并發(fā)癥的觀察冠狀動(dòng)脈穿孔心律失常血管并發(fā)癥血管迷走反應(yīng)其它并發(fā)癥常見并發(fā)癥的觀察冠狀動(dòng)脈穿孔冠脈急性血管閉塞和瀕臨閉塞急性血管閉塞是PTCA最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率2-8.3%?？稍斐杉毙孕募」Ｈ退劳觯饕蛴泄诿}痙攣，內(nèi)膜嚴(yán)重撕裂夾層，血

12、栓形成等，或是三者合并存在的結(jié)果。急性血管閉塞的冠狀動(dòng)脈再造影顯示，35%-80%有冠脈夾層存在，40%以上有冠脈內(nèi)血栓形成。冠脈急性血管閉塞和瀕臨閉塞急性血管閉塞是PTCA最嚴(yán)重并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔可由導(dǎo)絲穿透血管壁或PTCA內(nèi)膜撕裂擴(kuò)展至外膜引起。導(dǎo)致心包填塞、心肌梗塞等，心超是診斷心包積血的最敏感和可靠的方法。 現(xiàn)在最好的治療方法是冠狀動(dòng)脈穿孔處帶膜支架的運(yùn)用。冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔可由導(dǎo)絲穿透血管壁或PTCA內(nèi)膜撕心律失常包括室性早搏，室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)以及竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。原因?yàn)槿毖霸俟嘧⒌取Ｌ幚恚憾鄶?shù)室性早搏以及竇性心動(dòng)過緩呈一過性可不必處理。持續(xù)室性心

13、動(dòng)過速或心室顫動(dòng)者需除顫復(fù)律，嚴(yán)重心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯致長間隙心室停搏需心室起搏治療。 心律失常包括室性早搏，室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)以及竇性心動(dòng)過緩血管并發(fā)癥股動(dòng)脈穿刺部位出血，血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及股動(dòng)脈阻塞等。多由于穿刺部位過高或過低，反復(fù)穿刺致動(dòng)脈損傷，拔管壓迫止血不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。伴有高血壓或糖尿病患者更要注意。血管并發(fā)癥股動(dòng)脈穿刺部位出血，血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及股其它并發(fā)癥如腦血管并發(fā)癥、過敏反應(yīng)、腎功能損害等 其它并發(fā)癥如腦血管并發(fā)癥、過敏反應(yīng)、腎功能損害等 出院宣教飲食：少食動(dòng)物脂肪和含膽固醇較高的食物，以進(jìn)食植物油為主，多吃新鮮水果和蔬菜。 飲食食清談，忌食辛辣剌激性食

14、品。戒除煙酒，不喝咖啡、濃茶。藥物：按時(shí)服藥，服用波立維要定時(shí)復(fù)查CBC，服用他汀類調(diào)脂藥要定時(shí)復(fù)查肝功能?；顒?dòng)：不宜做負(fù)重訓(xùn)練等阻力運(yùn)動(dòng)，可選擇步行、騎自行車、太極拳等，運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)。情緒：放松精神，愉快生活保持心境平和。其他：保持大便通暢。 出院宣教飲食：少食動(dòng)物脂肪和含膽固醇較高的食物，以進(jìn)食植物油二、心律失常的射頻消融（RFCA）心臟介入治療和護(hù)理課件RFCA的定義在DSA的監(jiān)測下，通過穿刺血管，把電極導(dǎo)管插入心臟，先檢查確定引起心動(dòng)過速的異常結(jié)構(gòu)的位置，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生很高的溫度，通過熱效能，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死，達(dá)到治療目的。RFCA的定義

15、在DSA的監(jiān)測下，通過穿刺血管，把電極導(dǎo)管插入心律失常的類型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 預(yù)激綜合癥 心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速 心房纖顫 特發(fā)性室性心動(dòng)過速室性早搏 心律失常的類型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后3天需密切關(guān)注穿刺處情況,如患者主訴疼痛、觸及硬結(jié)或血腫,需每班聽診雜音,如聞及吹風(fēng)樣雜音,需立即告知醫(yī)生?？尚谐暀z查,確認(rèn)是否為假性動(dòng)脈瘤。藥物觀察:術(shù)后因應(yīng)用抗凝藥物，要密切觀察有無出血傾向。飲食：房顫病人術(shù)后一月需進(jìn)低溫流質(zhì)飲食、軟食，避免帶刺、骨頭類食物，戒飲酒，避免刺激飲食。房顫病人術(shù)后前三月須服用抗凝劑，如華法林預(yù)防血栓栓塞。同時(shí)需頻繁監(jiān)測INR。術(shù)后三月內(nèi)仍有可能出現(xiàn)心律失常

16、，故術(shù)后還需繼續(xù)服用兩、三個(gè)月左右的抗心律失常藥以對(duì)抗，必要時(shí)行復(fù)律治療術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后3天需密切關(guān)注穿刺處情況,如患者主訴疼痛、觸并發(fā)癥的觀察特別關(guān)注有無心律失常的發(fā)生(主要是房室傳導(dǎo)阻滯) 心臟穿孔/心包填塞：是RFCA嚴(yán)重并發(fā)癥之一肺靜脈狹窄左心房食管瘺血栓栓塞注意觀察有無氣胸或血胸并發(fā)癥的觀察特別關(guān)注有無心律失常的發(fā)生(主要是房室傳導(dǎo)阻滯)三、人工起搏器基本知識(shí) 三、人工起搏器基本知識(shí) 心臟起搏器的機(jī)理通過起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，經(jīng)導(dǎo)線和電極傳遞刺激心肌，使心肌產(chǎn)生興奮、傳導(dǎo)和收縮，完成一次有效的心臟跳動(dòng)。有效的電刺激使心臟按一定的起搏頻律搏動(dòng)，猶如一個(gè)人工異位興奮灶。心臟起搏器的

17、機(jī)理通過起搏器發(fā)放一定形式的電脈沖，經(jīng)導(dǎo)線和電極起搏器系統(tǒng)起搏系統(tǒng) 起搏器起搏電極導(dǎo)線程控儀組成起搏器：電路和電池組成。起搏器在需要的時(shí)候 向心臟發(fā)出微小的電脈沖起搏電極導(dǎo)線：絕緣導(dǎo)線，負(fù)責(zé)向心臟傳送微小 電脈沖，刺激心臟跳動(dòng)程控儀：觀察起搏器的工作狀態(tài)，調(diào)整起搏器的設(shè)置 起搏器系統(tǒng)起搏系統(tǒng)起搏系統(tǒng)的組成脈沖發(fā)生器起搏電極導(dǎo)線起搏系統(tǒng)的組成脈沖發(fā)生器 起搏器編碼系統(tǒng)：NBG起搏器編碼系統(tǒng)：NBG常見的起搏方式VVI（心室按需起搏器）AAI（心房按需起搏器）DDD（P波和R波觸發(fā)房室順序起搏器）VVIR或DDDR（頻率應(yīng)答型）ICD（埋藏式自動(dòng)除顫起搏器）CRT（雙室同步起搏）常見的起搏方式VV

18、I（心室按需起搏器）術(shù)后護(hù)理要點(diǎn).飲食：囑多飲水，易消化飲食，避免產(chǎn)氣食物。體位：術(shù)后12hr沙袋壓迫，24hr內(nèi)保持平臥位或抬高床頭30，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)患者做上肢及肘關(guān)節(jié)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 皮膚護(hù)理：保持切口清潔干燥，術(shù)后次日切口換藥時(shí)注意觀察皮膚色澤，及局部有無紅腫,皮下氣腫。 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn).飲食：囑多飲水，易消化飲食，避免產(chǎn)氣食物。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)：電極片的放置部位或做12lead心電圖時(shí)球的位置區(qū)有膠布粘貼,千萬不要去撕開膠布或?qū)⒛z布粘貼的部位移位,以免影響對(duì)傷口的壓力,隨時(shí)注意沙袋的位置,滑落時(shí)及時(shí)放置好.密切監(jiān)測體溫、血壓及心律變化、起搏狀況。血壓監(jiān)測需綁對(duì)側(cè)肢體，如需除顫，

19、需避開起搏器部位。常見并發(fā)癥：血腫、感染（局部甚至全身）、氣胸、起搏器綜合征、心律失常 術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)心電監(jiān)護(hù)：電極片的放置部位或做12lead心電圖出院宣教要點(diǎn)體位及活動(dòng):埋入起搏器的一側(cè)手臂在1-2周內(nèi)最好不要高舉，但可以輕微活動(dòng)手臂，術(shù)后1-3個(gè)月，大體上運(yùn)動(dòng)沒有障礙，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，一般6個(gè)月后可恢復(fù)至安裝起搏器前的水平。使用移動(dòng)電話時(shí)需注意避免手術(shù)側(cè)肢體接聽，盡量與起搏器保持15CM以上的距離 防止社會(huì)環(huán)境對(duì)起搏器的影響，如：核磁共振，手術(shù)電刀，直線加速器，碎石震波焦點(diǎn)。因此，為了保證起搏器功能，置入起搏器者原則上禁止接受以上檢查和治療。避免植入部位受外力撞擊，擠壓 出院宣教要點(diǎn)體位及活動(dòng):埋入起搏器的一側(cè)手臂在1-2周內(nèi)最好四、房間隔、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的傘片封堵 四、房間隔、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的傘片封堵 心臟介入治療和護(hù)理課件心臟介入治療和護(hù)理課件心臟介入治療和護(hù)理課件術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)患者絕對(duì)臥床，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12-24hr，以防出血。經(jīng)常觀察穿刺處情況，敷料是否清潔、干燥，傷口滲血有否增多，尿量及其顏色，有無溶血現(xiàn)象等。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，防止感染。術(shù)后第二天復(fù)查胸片、心超，以觀察封堵器位置，有無殘余分流等。房缺封堵術(shù)后因左房壓力低，血流恢復(fù)慢，需口服阿司匹林3-6個(gè)月，預(yù)防血小板在堵塞器上過度凝集。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)患者絕對(duì)臥床，