抗血小板治療中國專家共識(shí)課件

1、抗血小板治療中國專家共識(shí)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(304醫(yī)院)心內(nèi)科 張麗偉抗血小板治療中國專家共識(shí)解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院(304血小板：血小板粘附在血管內(nèi)皮損傷后裸露的膠原表面，粘附的血小板釋出二磷酸腺苷（ADP）和血栓素（TX）A2促使更多的血小板粘附、聚集形成血小板血栓；內(nèi)皮損傷激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，在血小板小梁之間形成纖維蛋白析出，纖維蛋白網(wǎng)之間網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞，形成血栓體，最后局部血流停止、血液凝固，形成血栓。機(jī)體的正常止（凝）血，主要依賴于完整的血管壁結(jié)構(gòu)和功能，有效的血小板質(zhì)量和數(shù)量，正常的血漿凝血因子活性。其中，血小板和凝血因子是生理性止（凝）血的重要成分。凝血系統(tǒng)血小板：血

2、小板粘附在血管內(nèi)皮損傷后裸露的膠原表面，粘附的血小凝血系統(tǒng)組織因子，即凝血因子，是唯一不存在于正常人血漿中的凝血因子。它存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞內(nèi)，其中腦、肺、胎盤中含量豐富。炎癥、感染、內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等可促使組織因子合成和表達(dá)，并可釋放到血漿中。各種原因引起組織因子活性的升高將會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成，從而引發(fā)多種疾病。凝血因子不僅參與血栓形成的始動(dòng)過程，而且還參與血栓的不斷增大以及血栓形成的整個(gè)過程，凝血因子不斷覆蓋在血栓表面，反復(fù)啟動(dòng)凝血，最終使血栓不斷增大.凝血系統(tǒng)組織因子，即凝血因子，是唯一不存在于正常人血漿中的抗血小板治療中國專家共識(shí)課件內(nèi)皮損傷誘發(fā)血栓形成內(nèi)皮損傷誘

3、發(fā)血栓形成抗血小板治療中國專家共識(shí)課件在制定抗血栓形成的治療策略時(shí)，首先要注意: 受累的部位是靜脈還是動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)； 血管受累的程度與部位； 血栓形成的擴(kuò)展，栓塞或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性； 抗血栓形成治療與出血的相對(duì)利弊。動(dòng)脈血栓治療側(cè)重抗血小板治療，應(yīng)用抗血小板藥如阿司匹林、氯吡格雷等可減少動(dòng)脈血栓的發(fā)生；靜脈血栓形成主要為血液瘀滯和高凝所致，因此應(yīng)使用抗凝血藥如華法林、肝素，而且應(yīng)該注意有無易栓癥。在制定抗血栓形成的治療策略時(shí)，首先要注意:動(dòng)脈血栓抗血小板治療中國專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)根據(jù)近年來抗血小板治療藥物相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，綜合國內(nèi)外多家權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的最新指

4、南和我國心腦血管疾病防治的現(xiàn)狀，組織相關(guān)專家撰寫了抗血小板治療中國專家共識(shí)，并發(fā)表在2013年3月的中華心血管病雜志上抗血小板治療中國專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心共識(shí)大綱抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑制劑冠心病特殊人群缺血性卒中和TIA的抗血小板治療非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治療的其他主要問題出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理血小板反應(yīng)多樣性心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防其他抗血小板藥物

5、共識(shí)大綱抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)GPb/IIIa受體ADP凝血酶血小板血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAR凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GP IIb/IIIa拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物 沙雷格酯Vorapaxar抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GP IIb/IIIaGP IIb主要內(nèi)容抗血小板藥物種類

6、及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問題血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物主要內(nèi)容抗血小板藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y12受體抑制劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑其他抗血小板藥物阿司匹林：應(yīng)用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強(qiáng)，但起效慢，且有白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)氯吡格雷：抗血小板效果強(qiáng)，起效快，部分患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量

7、時(shí)無法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強(qiáng)于氯吡格雷，但出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，還有其他不良反應(yīng)阿昔單抗：抗血小板作用最強(qiáng)，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班蛋白酶激活受體PAR-1拮抗劑Vorapaxar：目前顯示預(yù)后未改善，且明顯增加出血風(fēng)險(xiǎn)西洛他唑抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素A2抑制劑二磷酸腺苷P2Y1主要內(nèi)容冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的

8、其他主要問題抗血小板藥物種類及藥理作用慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后ACS的新型P2Y12受體抑制劑冠心病特殊人群主要內(nèi)容冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，最佳劑量范圍 75 150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療臨床推薦冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性在斑塊破裂部位血小板經(jīng)GP IIb-IIIa受體結(jié)合通過纖維蛋白原發(fā)生交聯(lián)Platelet血小板Fi

9、brinogen纖維蛋白原破裂的斑塊GP IIb-IIIaNSTE ACS通常是由在冠狀動(dòng)脈中部分閉塞的，血小板富集的血栓引起的Unobstructedlumen非梗阻管腔Thrombus血栓動(dòng)脈管壁Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592;Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）在斑塊破裂部位血小板經(jīng)GP IIb-IIIa受體結(jié)合通過纖維冠

10、心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d長(zhǎng)期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg（保守治療患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12個(gè)月?？紤]用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有：冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。4. 計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者

11、，至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）UA/NS冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Yusuf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502.Mehta S R, Yusuf S, Peters R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533.2001年CURE及PCI CURE研究證實(shí)：對(duì)已使用阿司匹林的患者，無論是否行PCI，聯(lián)合

12、長(zhǎng)期使用氯吡格雷有益于減少嚴(yán)重心血管事件臨床證據(jù)累積風(fēng)險(xiǎn)比累積風(fēng)險(xiǎn)比0.000.020.040.060.080.100.120.140.000.050.100.15隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（日）03691201040100200300400N =2658P=0.02N=12 562P0.001阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組NSTEMI保守治療患者NSTEMI 的PCI患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲泄谛牟〉目寡“逯委熂毙怨跔顒?dòng)脈綜合征（ACS）Yusuf冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Mehta S R, Tanguay J F,

13、 Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.CURRENT-OASIS 7

14、研究結(jié)果顯示，PCI組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標(biāo)準(zhǔn)劑量亞組復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)降低15%，這種風(fēng)險(xiǎn)下降主要體現(xiàn)在非致死性心肌梗死事件減少。臨床證據(jù)天036912151821242730氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量42% RRRHR 0.5895% CI 0.42-0.79P=0.001累積風(fēng)險(xiǎn)比0.0000.0060.0080.0100.0120.0040.002確診的支架內(nèi)血栓形成 (冠脈造影證實(shí))天036912151821242730累積風(fēng)險(xiǎn)比0.000.030.040.020.01氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷加倍劑量15% RRR主要終點(diǎn): PCI 組(CV 死亡, MI 或卒中)HR 0.

15、8595% CI 0.74-0.99P=0.036冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Mehta冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CU

16、RRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生CURRENT 定義的主要或嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，但兩組間TIMI定義的大出血、顱內(nèi)出血或者致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。臨床證據(jù)氯吡格雷 標(biāo)準(zhǔn)劑量N= 8684加倍劑量N=8548危險(xiǎn)比95% CIPTIMI 大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血30.81.11

17、.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC輸注 2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相關(guān) 大出血0.10.11.690.61-4.70.31安全性結(jié)局冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）MehtaST段抬高型心肌梗死的血栓纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定血小板在斑塊破裂部位的聚集Platelet血小板RBC*紅細(xì)胞fibrin mesh纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)STEMI通常是由在冠狀動(dòng)脈中完全閉塞的纖維蛋白富集的血栓引起的*RBC = red blood cell.

18、 RBC=紅細(xì)胞GP IIb-IIIa inhibitors are not indicated for STEMI. GP IIb-IIIa抑制劑并不適用于STEMIVan de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.ST段抬高型心肌梗死的血栓纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定血小板在斑塊破裂部冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）STEMI無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板

19、藥物改善預(yù)后立即嚼服阿司匹林 300 mg，長(zhǎng)期維持劑量75 100 mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量300 mg（年齡75歲）或維持量75mg（年齡75歲；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300 600 mg，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；發(fā)病后12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷量，24h后口服300 600mg負(fù)荷量，維持量75mg/d，至少12個(gè)月；未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至

20、少12個(gè)月需用血小板GP IIb/IIIa 受體拮抗劑的情況有：冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥；高危或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者。對(duì)計(jì)劃行CABG的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需要緊急手術(shù)。臨床推薦冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）STEMI冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with

21、ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.CLARITY研究的目的是探討急性STEMI患者在溶栓和其他標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷是否對(duì)血管造影結(jié)果和臨床預(yù)后產(chǎn)生益處。結(jié)果表明，氯吡格雷組主要療效復(fù)合終點(diǎn)（梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞率下降。臨床證據(jù)安慰劑氯吡格雷20%p=0.03時(shí)間（天）臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%)051015051015202530氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因復(fù)發(fā)缺血需緊急血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)降低20%。冠心病

22、的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Sabat冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.CLARITY研究?jī)山M30d的TIMI定義的嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血發(fā)生

23、率相似。臨床證據(jù)ClopidogrelPlacebo(n=1733) (n=1719) p valuePrimary bleeding endpoint (%)TIMI major 23 (1.3)19 (1.1)0.64Secondary bleeding endpoints (%) TIMI minor 17 (1.0)9 (0.5)0.17TIMI major or minor 40 (2.3)28 (1.6)0.18 Intracranial hemorrhage8 (0.5)12 (0.7)0.38Bleeding through 30 days (%)TIMI major 33 (

24、1.9)30 (1.7)0.80TIMI minor 27 (1.6)16 (0.9)0.12TIMI major or minor 59 (3.4)46 (2.7)0.24冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Sabat安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%)氯吡格雷: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%)氯吡格雷阿司匹林阿司匹林07211428140 6253 9 7 8隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天)死亡率 (%)7% RRR (p=0.03)雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療STEMI患者的死亡率COMMIT Collabo

25、rative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621聯(lián)合主要終點(diǎn): 死亡(院內(nèi)死亡率)中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) N=45851安慰劑: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療的STEMI患者死亡、再?；蜃渲邪l(fā)生率隨機(jī)分組后的天數(shù) (最長(zhǎng)28天)安慰劑: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%)氯吡格雷: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%)事件 (%)氯吡格雷阿司匹林阿司匹林 1 4007211428 6253 9 7 8109% RRR (p=0.002)

26、COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-1621主要終點(diǎn): 死亡、再梗、腦卒中中國1250家醫(yī)院參加的多中心、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn) N=45851雙重抗血小板治療（氯吡格雷+ASA）降低藥物治療的STEM冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Siller-Matula J M, Huber K, Christ G, et al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary

27、intervention: a systematic review and meta-analysisJ. Heart, 2011, 97(2): 98-105.2011年發(fā)表的薈萃分析探討了PCI患者采用兩種不同的氯吡格雷負(fù)荷劑量（300mg vs. 600mg）的有效性和安全性，分析共納入了7項(xiàng)研究，N=25 383。結(jié)果顯示：與300mg氯吡格雷負(fù)荷量相比，600mg負(fù)荷量使主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率下降34%，而不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。900mg負(fù)荷量顯示更強(qiáng)的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益臨床證據(jù)ARMYDA-2 2005Cuisset et al. 20

28、06Abuzahra et al. 2008ALBION 2006Bonello et al. 2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009總共（95 CI）= 0.66 0.52,0.84Cuisset et al. 2006（無法估計(jì)）ARMYDA-2 2005（無法估計(jì)）ALBION 2006Abuzahra et al. 2008HORIZONS-AMI 2009CURRENT-OASIS 7 2009總共（95% CI）= 0.91 0.73, 1.15試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更

29、好600mg氯吡格雷更好300mg氯吡格雷更好0.10.20.5125100.0050.1110200主要不良心臟事件嚴(yán)重出血事件冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Sille冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療PCI后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預(yù)防支架圍手術(shù)期及術(shù)后血栓事件的常規(guī)方法如無禁忌證，PCI后阿司匹林75 150 mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS置入的非ACS患者術(shù)后合用氯吡格雷75mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，至少1個(gè)月，最好持續(xù)12個(gè)月；接受DES置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月，ACS患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12個(gè)月。無出血高危

30、險(xiǎn)的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg負(fù)荷量后，150 mg/d，維持6d，之后 75 mg/d 維持。臨床推薦冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療PCI冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Eisenstein E L, Anstrom K J, Kong D F, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantationJ. JAMA: the journal of the American Medical Association,

31、 2007, 297(2): 159-168.DUKE大學(xué)的 Eisenstein 等對(duì)3165 例 BMS+1501 例 DES患者進(jìn)行了PCI術(shù)后6個(gè)月2年隨訪。結(jié)果顯示，持續(xù)12個(gè)月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯低于使用少于12個(gè)月的患者。臨床證據(jù)8642 0聯(lián)合終點(diǎn)累積發(fā)生率（死亡或MI）%6121824植入后時(shí)間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Eisen冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Pfisterer M, Brunner-La Rocca H P

32、, Buser P T, et al. Late Clinical Events After Clopidogrel Discontinuation May Limit the Benefit of Drug-Eluting StentsAn Observational Study of Drug-Eluting Versus Bare-Metal StentsJ. Journal of the American College of Cardiology, 2006, 48(12): 2584-2591.BASKET-LATE研究(N=746)顯示6個(gè)月時(shí)無事件發(fā)生患者停用氯毗格雷后，DES

33、組患者在第718個(gè)月的嚴(yán)重心臟事件發(fā)生率較BMS組增加2-3倍臨床證據(jù)死亡/非致死性心梗非MI相關(guān)的靶血管血運(yùn)重建累積事件發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累積事件發(fā)生率*未考慮最初30日內(nèi)與支架是否涂藥相關(guān)的事件冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Pfist冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療CABG后抗血小板治療抗血小板治療與CABG圍手術(shù)期二級(jí)預(yù)防的效果密切相關(guān)，合理應(yīng)用抗血小板治療可提高術(shù)后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動(dòng)脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。CABG前抗血小板治療：術(shù)前阿司匹林100-300mg

34、/d，正在服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥；使用血小板GPb/a受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4h停用。2. CABG后抗血小板治療：術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開始口服，75-150mg/d；對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG后缺乏證據(jù)；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。臨床推薦冠心病的抗血小板治療冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療CAB冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Gao G, Zheng Z, Pi Y, et al. Aspirin Plus Clopidogrel Th

35、erapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center, Randomized, Controlled TrialJ. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(20): 1639-1643.國內(nèi)一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加SVG通暢率，雙聯(lián)抗血小板在CABG 后可能有益臨床證據(jù)阿司匹林組雙聯(lián)治療組總患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)閉塞例數(shù) (%)總患者數(shù)/可評(píng)估患者數(shù)閉塞例數(shù)

36、(%)P值風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）LIMA109/1061（0.9）112/1102(1.8)0.5830.519(0.0485.638)RA3/31（33.3）5/41(25)0.8091.333(0.12913.743)SVG233/23133（14.3）242/23920(8.4)0.0431.707(1.0102.886)總計(jì)345/34035（10.3）359/35323(6.5)0.0731.58(0.9542.617)CABG后移植血管閉塞發(fā)生率冠心病的抗血小板治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）Gao G冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療高齡患者年齡75歲的ACS患者臨

37、床表現(xiàn)常不典型，死亡率顯著增加。阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，阿司匹林劑量不超過100mg/d。急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用負(fù)荷劑量。使用血小板GPb/a 抑制劑需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險(xiǎn)因素時(shí)，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑( PPI)非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期抗血小板藥物治療臨床決策包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，出血可采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)。擇期手術(shù)盡可能推遲至置入BMS 6周或DES 12個(gè)月后。圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10d停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代。根據(jù)

38、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用。根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床推薦冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療高齡患者阿冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟疾病( CKD)腎功能不全會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應(yīng)用抗血小板藥物前必須進(jìn)行腎功能評(píng)估和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級(jí)預(yù)防。予雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血

39、風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)嚴(yán)重腎功能不全（GFR30mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a受體拮抗劑需減量。心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險(xiǎn)可能較高。伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150mg/d 或氯吡格雷75mg/d。不合并ACS的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。擴(kuò)張型心肌病患者，如無其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療。臨床推薦冠心病的抗血小板治療冠心病特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟疾主要內(nèi)容心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病（PAD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問題抗血小板藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療主要內(nèi)容心房顫動(dòng)周圍動(dòng)

40、脈疾病（PAD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防Kennedy J, Hill M D, Ryckborst K J, et al. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trialJ. The Lancet Neurology, 2007, 6(11): 961-969.ACTIVE-A試驗(yàn)評(píng)價(jià)房顫高?；颊卟贿m合口服維生素K拮抗劑時(shí)，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的安全性和有效性，結(jié)果表明，氯吡格雷聯(lián)

41、合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)28%。但前者嚴(yán)重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限臨床證據(jù)心房顫動(dòng)氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加ASA比ASA 事件數(shù)每100患者年的發(fā)生率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)95% 可信區(qū)間P-值大出血251 2.0 162 1.3 1.57 1.29-1.92 0.001 嚴(yán)重出血 190 1.5 122 1.01.57 1.25-1.98 0.001 致命性出血 42 0.3 27 0.2 1.56 0.96-2.53 0.070 小出血408 3.5175 1.4 2.42 2.03-2.89 0.001 出血合計(jì)1014 9.7 651 5.7 1.68

42、1.52-1.85 0.001 氯吡格雷加ASA與單用ASA相比，顯著增加嚴(yán)重出血事件數(shù)每100患者年的發(fā)生率Kennedy J, Hill M D, RyckborstDewilde W J M, Oirbans T, Verheugt F W A, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised,

43、 controlled trialJ. The Lancet, 2013.2013年2月13日柳葉刀正式發(fā)布了WOEST研究結(jié)果，已應(yīng)用口服抗凝藥者在接受PCI后，與三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+氯吡格雷+阿司匹林）相比，接受雙聯(lián)治療（口服抗凝藥+氯吡格雷）者1年總出血事件發(fā)生率顯著降低44.4%對(duì)19.4%，P0.0001，且血栓事件未增加17.6%對(duì)11.1%，P=0.025 。臨床證據(jù)心房顫動(dòng)累積事件發(fā)生率（%）0306090120180270365010203040506070HR 0.36（95 CI 0.26-0.50）p0.0001三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組44.4%19.4%主要終點(diǎn)：所

44、有出血Dewilde W J M, Oirbans T, Verh主要內(nèi)容抗血小板治療的其他主要問題抗血小板藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理血小板反應(yīng)多樣性主要內(nèi)容抗血小板治療的其他主要問題抗血小板藥物種類及藥理作用抗血小板治療的其他主要問題出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估。根據(jù)評(píng)分分為很低危(50)。采用TIMI/GUSTO/BAIRC方法對(duì)出血情況定義分類。根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不

45、停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療。胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬?，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑( PPI)或2受體拮抗劑。潰瘍病活動(dòng)期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌。輸血對(duì)預(yù)后可能有害，只有在充分個(gè)體化評(píng)估后實(shí)施。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積25%或血紅蛋白水平70g/L患者不應(yīng)輸血。臨床推薦冠心病患者在接受雙聯(lián)或者三聯(lián)抗血小板藥物治療，特別是聯(lián)合抗凝治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。出血是冠心病預(yù)后不良的重要影響因素。針對(duì)高危患者出血風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估和出血后有效處理措施建議?？寡“逯委煹钠渌饕獑栴}出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和

46、處理用CRUSA抗血小板治療的其他主要問題血小板反應(yīng)多樣性（VPR）血小板反應(yīng)多樣性由多因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因型檢測(cè)臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行?？蓪?duì)存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測(cè)。存在氯吡格雷低反應(yīng)性時(shí)可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風(fēng)險(xiǎn)；新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇。臨床推薦VPR是指不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物治療反應(yīng)存在差異。低反應(yīng)性可能存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)，反之亦然?？寡“逯委煹钠渌饕獑栴}血小板反應(yīng)多樣性（VPR）血小Bhatt D L, Cryer B L,

47、 Contant C F, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery diseaseJ. New England Journal of Medicine, 2010, 363(20): 1909-1917.薈萃分析表明中國漢族人群中CYP2C19慢代謝型比例總數(shù)約10%，這部分患者服用常規(guī)劑量抗血小板藥物可能療效不佳臨床證據(jù)抗血小板治療的其他主要問題血小板反應(yīng)多樣性（VPR）根據(jù)研究數(shù)據(jù)推測(cè)，約14%的中國人具有CYP2C19等位基因缺陷，約1.76億中國人為CYP2C19慢代謝型Bhatt D L, Cryer B L, Contant Simon T, Bhatt D L, Bergougnan L, et al. Genetic polymorphisms and the impact of a higher clopidogrel dose regimen on active metabolite exposure and antiplatelet response in healt