慢性心力衰竭診治

1、慢性心力衰【定義】心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心臟收縮和舒張功能障礙,心臟射血能力下降,心輸出量降低并伴有心室充盈壓的升高,臨床上以肺循環(huán)淤血、體環(huán)血和心排血量降低引起的癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床癥候群。【分類】(一)根據(jù)心衰發(fā)生的解剖部位1.左心衰:較為常見,以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰:以體循環(huán)譽血為主要表現(xiàn)。3.全心衰:既有左心衰竭,又有右心衰竭,既有肺循環(huán)淤血的表現(xiàn),又有體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。(二)根據(jù)心衰發(fā)生的速度急性心衰:以急性左心衰常見,表現(xiàn)為急性肺水腫慢性心衰:心衰患者中絕大多數(shù)屬于慢性心衰。(三)根據(jù)心衰的性質(zhì)收縮性心衰:表現(xiàn)為心排血量下降,是常見類型。舒張

2、性心衰:以舒張功能障礙為主要表現(xiàn)?！静∫颉?1.基本病因:心肌收縮力下降:心肌炎、心肌病、心肌梗死等導致心肌收縮力下降心臟舒張功能障礙:高血壓左心室肥厚、肥厚型心肌病等導致心臟舒張功能障礙心臟負荷過重:(1)前負荷(容量負荷):反流、分流導致前負荷增加;(2)后負荷(壓力負荷):高壓、狹窄導致后負荷增加2.誘因感染:呼吸道感染最為常見。過度體力活動、情緒激動和緊張。妊娠和分娩。心律失常:快速房顫、陣發(fā)性室性或室上性心動過速;嚴重心動過緩等醫(yī)源性原因:輸血或輸液(尤其含鈉液體)過多、過快?！颈憩F(xiàn)】1 左心意竭:以肺淤血和低心排血量為主要表現(xiàn)不同程度的呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的狀,主要由

3、于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起,陣發(fā)性夜間呼吸困難:病人常在熟睡中醒,有室息感,被迫坐起,咳嗽頻繁,出現(xiàn)嚴重的呼吸困難。勞力性呼吸困難:左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。端坐呼吸:肺淤血達到一定程度,患者不能平臥,整日保持座位,以緩解呼吸困難。(4)急性肺水腫:是心源性哮喘的進一步發(fā)展。是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式咳嗽、咳痰和咯血:是左心衰竭的常見癥狀,泡沫痰。器官灌注不足的表現(xiàn):可有疲乏無力,頭暈,體力耐力下降;尿少、血尿素氮、血肌酐水平的升高。2.右心衰竭:以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)胃腸道癥狀:是右心衰竭較早的癥狀,常伴有食欲不振,惡心,嘔吐及上腹部脹痛。肝區(qū)疼痛。泌尿系統(tǒng):白天尿量減少、夜尿增

4、多。頸靜脈怒張:是右心衰竭的一個較明顯征象。水腫:心衰性水腫多先見于下肢,呈凹陷性水腫,重癥者可波及全身,下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重,休一夜后可減輕或消失。6)紫紺:右心衰竭者多有不同程度的紫結(jié)。7)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:可有神經(jīng)過敏,失眠,嗜睡等癥狀3 全心衰竭:可同時存在左,右心衰竭的臨床表現(xiàn),也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。【診斷依據(jù)】根據(jù)患者有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)心血管病的病史,有休息或運動時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、下肢水腫腫的臨床癥狀,有心動過速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、外周水腫、肝臟腫大的體征,有心腔擴大、第三心音、心臟雜音、超聲心動圖異常、腦鈉肽(BNP/NT- PR

5、OBNP)水平升高等心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù),有收縮性心力衰竭或舒張性心力衰竭的特征,可作出診斷?！局委熂白o理要點】（1）鎮(zhèn)靜:皮下或肌肉注射嗎啡 5-10mg 或杜冷丁 50-100mg,使病人安靜,擴張外周血管,減少回心血量,減輕呼吸困難。對老年人,神志不清,已有呼吸抑制,體克或合并肺部感染者禁用吸氧:加壓高流量給氧每分鐘 6-8 升,可流經(jīng) 25-70%酒精后用鼻管吸入,加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出,酒精精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂,從而改善通氣,也可使用有機硅消泡劑消除泡沫。(三)減少靜脈回流:患者取坐位或臥位,兩腿下垂,以減少靜脈回流,必要時,可加止血帶于四肢,輪流結(jié)扎三個肢體,

6、每 5 分鐘換一肢體,平均每肢體扎 15 分鐘,放松 5 分鐘,以保證肢體循環(huán)不受影響。(四)利尿:靜脈給予作用快而強的利尿劑如速尿20-40mg 或利尿酸鈉 25-40mg 加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射,以減少血容量,減輕心臟負荷,應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。(五)血管擴張劑:靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力,但應(yīng)注意勿引起低血壓,也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異ft梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。(六)強心藥:如近期未用過洋地黃類藥物者,可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑,如西地蘭、毒毛旋花子甙 K 等,對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫,除伴有心室率快的心房顫動外,不用強心藥,以免因

7、右心室輸出量增加而加重肺充血。(七)氨茶堿:對伴有支氣管痙攣者可選用,氨茶碳 0.25g 加入 10%葡萄糖液 20m 稀釋后靜脈緩慢注入,可減輕支氣管痙孿,擴張冠狀動脈和加強利尿。副作用:室性早搏或室性心動過速。故應(yīng)慎用(八)皮質(zhì)激激素:氫化考的松 100-200mg 或地塞米松 10ng 加入葡萄糖液中靜滴亦有助肺水腫的控制。原有疾病和誘發(fā)因素治療: 如有發(fā)作快速性心律失常,應(yīng)迅速控制。二、護理保證患者充分休息:應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動和休息原則:心功能一級患者,可不限制活動,但應(yīng)增加午休時間;輕度心力 衰竭(心功能二級)患者,可起床稍事輕微活動,但需增加活動的間歇時間和睡眠 時間;中度心

8、力衰竭(心功能三級)患者,以臥床休息,限制活動量為宜;重度心力 衰竭(心功能四級)患者,必須嚴格臥床休息,給予半臥位或坐位。對臥床患者應(yīng)照顧其起居,方便患者的生活。病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量,以避免免因長期臥床, 而導致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果飲食:患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當補充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜:選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品:免進食產(chǎn)氣食物,加重呼吸困難;避免刺激性食物: 宜少量多餐,根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。保持大便通暢:是護理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓練床上排便習慣,飲食中增加膳食纖維,如發(fā)生便秘,應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑,病情許可時扶患者坐起使用便器,并注意觀察患者的心率、反應(yīng), 以防發(fā)生意外。吸氧:一般流量為 24L/min,應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變,隨時評估呼吸困難改善的程度。(5)加強皮膚口腔護理:長期臥床患者應(yīng)勤翻身以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損