護(hù)理病歷模板72955

1、_護(hù)理病歷模板住院：患者因“*”由門診收住住院，住院方式（步入、扶入、輪椅、平車），住院后已向患者及家眷介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并署名。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫(yī)囑賜予*，（如評分指標(biāo)有風(fēng)險者，按壓瘡或摔倒評分風(fēng)險級別賜予舉措，例：患者存在摔倒風(fēng)險，已在床尾懸掛防摔倒警告牌，見告家眷貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并賜予患者及家眷*疾病有關(guān)知識的宣教（表現(xiàn)詳細(xì)內(nèi)容）。產(chǎn)科住院：患者因“*”于今天14時30分，步行住院。（各項評分），住院后給產(chǎn)婦臨盆心理勸導(dǎo)，母乳飼養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后重生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教。患者及家眷已

2、了解。臨盆后：產(chǎn)婦于*時間臨盆一（男/女）嬰，（*時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色彩紅潤，外觀無缺點，肢體活動自如，*時間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮縮短好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。破宮產(chǎn)：于*時間送下手術(shù)室，產(chǎn)婦于*時間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色彩紅潤，外觀無缺點，肢體活動自如。*時間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立刻給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮縮短好，導(dǎo)尿管在位暢達(dá)，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫

3、禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳飼養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。（突出?？谱o(hù)理：察看產(chǎn)婦子宮縮短、乳房、惡露狀況、指導(dǎo)母乳飼養(yǎng)、重生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動、計劃生育指導(dǎo)等）-可編寫改正-_手術(shù)前：患者定于明天手術(shù)，已見告患者，醫(yī)囑賜予*術(shù)前準(zhǔn)備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者*時開始禁食水，患者已了解。術(shù)后：患者于*時間在*麻醉下行*手術(shù)，于*時間術(shù)畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑賜予*，（若有痛苦賜予NRS評分，并賜予有關(guān)舉措），術(shù)區(qū)敷料狀況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，*時間進(jìn)*飲食，禁忌*飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食品），指導(dǎo)患者*運(yùn)動，并注意安全，患者及家眷已了解。

4、出院：患者*（患者狀況），今天出院，囑患者（歇息、活動、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）急救記錄：患者于*時間（出現(xiàn)*狀況），立刻賜予*，BP*，P*，SPO2*時間*醫(yī)生抵達(dá)，醫(yī)囑賜予*，患者仍呼之不該，無自主呼吸，心電圖呈直線，*時間*醫(yī)生宣告死亡。輸血：患者神志*，醫(yī)囑賜予輸注濃縮紅細(xì)胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號*，輸血前測體溫*，（醫(yī)囑賜予*輸血前用法），經(jīng)兩人查對無誤后于*時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為*滴/分。輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無不適反響。附：紅細(xì)胞15分鐘后無不良反響，調(diào)理至40-60滴/分；血小板15分鐘后無不良反響，調(diào)理至80-100滴

5、/分；-可編寫改正-_血漿15分鐘后無不良反響，調(diào)理至80-100滴/分；血液自化驗室拿出后半小時內(nèi)輸入，1個單位血液要求在4小時內(nèi)輸注結(jié)束，血液不行自存，大批出血病人速度稍快，少兒、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，少兒15-20滴/分，并注意察看病情變化。緊急值今接到XXX床緊急值:如血糖2.8mmol/L，立刻報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑賜予50%GS20ml靜脈注射。*時間復(fù)查血糖*mmol/L，患者現(xiàn)無特別不適。低鉀；今天查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食品，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，見告患者注意防摔倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪伴，加以床欄保護(hù)患者，見告

6、家眷24小時無中斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)實察看病情、監(jiān)測生命體征，做好班班交接。紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者見告其注意臥床歇息，起床或步行時動作宜慢，輔助患者達(dá)成各項生活護(hù)理，進(jìn)食無渣易消化軟食，適合多進(jìn)食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食品，使用軟毛牙刷，注意個人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱：患者:測體溫*，輔助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以*靜脈注射，*補(bǔ)液，消炎痛栓*粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，改換潔凈干燥的衣褲。半小時后復(fù)測體溫*，（患者狀況）。高熱患者（39.1-41）應(yīng)每4小時測體溫一次，體溫降至38.5改為每日測4次，見告患者在病情允許狀況下飲水2500-300

7、0毫升而且實時增補(bǔ)電解質(zhì)，賜予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少許多餐。同時做好口腔護(hù)理，防備口腔內(nèi)感染。冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超出30min，30min后復(fù)測體溫（不可以在冰敷處立刻測體溫），當(dāng)體溫降至38以下，則取下冰袋。如患者連續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫顛簸在*，現(xiàn)體溫*-可編寫改正-_糖尿病使用胰島素患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其他扇形地區(qū)均勻3平分，按期改換，每個月1-10號肚臍右邊，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左邊，兩次注射點相隔1橫指

8、。每次注射需改換針尖。注射完成后針尖逗留10秒以上再拔出。預(yù)混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數(shù)次（許多于10次），掌心平搓（許多于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補(bǔ)上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時每日固準(zhǔn)時間。未開啟胰島素應(yīng)冰箱冷藏室，不行冷凍；使用中的胰島平素溫保留，開啟時間后不超出30天。（藥物注射前回暖）糖尿病飲食：見告患者控制總量，成立合理飲食構(gòu)造，平衡營養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食平淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應(yīng)準(zhǔn)時，定量，固定。運(yùn)動依據(jù)病情，可清晨或下班后，進(jìn)餐1-1.5小時后可適合有氧運(yùn)動（漫步等）

9、，運(yùn)動前后注意足部護(hù)理，隨時攜帶糖果。運(yùn)動前需做5-10分鐘的整理運(yùn)動，運(yùn)動時穿寬松的衣褲，適合的運(yùn)動鞋。每周鍛煉許多于5次。見告患者低血糖的反響，出汗、饑餓、心慌、抖動、面色蒼白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立刻叮囑患者進(jìn)食（15g含糖類食品如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。Nrs痛苦評估:1-3輕度痛苦（我能感覺痛苦，但夜晚還可以入眠）4-7中度痛苦（我感覺痛苦，夜晚也睡不好覺）8-10重度痛苦（實在太疼了，夜晚根本不可以入眠）-可編寫改正-_痛苦的護(hù)理：1、排除痛苦刺激源；2、痛苦評分4分，使用止疼藥物后須再次評分；3、心理護(hù)理；4、物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法能夠減少局

10、部痛苦，如采納熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。摔倒發(fā)現(xiàn)患者于*時*散發(fā)生摔倒（墜床），立刻奔赴現(xiàn)場，同時報告醫(yī)生，患者神志*，生命體征安穩(wěn)，主訴*，輔助醫(yī)生進(jìn)行檢查和辦理，并賜予患者寬慰，（患者未有家眷陪護(hù)時通知家眷來醫(yī)院），再次向患者及家眷做好安全宣教，患者及家眷表示理解?；颊弑景嘧襻t(yī)囑賜予利尿劑，現(xiàn)摔倒評分為*分，已患者見告患者及家眷利尿劑使用后會出現(xiàn)屢次排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時要有家眷攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家眷輪換時做好交接，床尾懸掛防摔倒的警告標(biāo)記，患者及家眷表示理解。（預(yù)防摔倒舉措可參照：預(yù)防摔倒、墜床警告表記使用）壓瘡：（預(yù)防壓瘡舉措?yún)⒄眨侯A(yù)防壓瘡警告表記使用）預(yù)

11、防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden評分12分、有壓力性損害者需每日動向評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每-可編寫改正-_周評估1次1、壓力性損害辦理：對處于危險的患者采納有效的預(yù)防策略，包含：剖析危險要素、降低壓力、防備再次受壓、評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制痛苦、防止過分的臥床歇息和長久的坐位，保持皮膚的完好性。描繪皮膚狀況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部痛苦，傷口四周皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及辦

12、理。壓力性損害辦理方法參照：1）1期壓力性損害：增強(qiáng)防備舉措，按期溫水擦浴，防備再次受壓，使之不再連續(xù)發(fā)展壓力性損害，除掉致病原由，增添翻身次數(shù)，防止摩擦、濕潤和排泄物的刺激，改良局部血液循環(huán)，增強(qiáng)營養(yǎng)的攝取以增強(qiáng)機(jī)體的抵擋力。水膠體或泡沫敷料外服，增強(qiáng)交接班。2）2期壓力性損害：保護(hù)皮膚，防止感染。除連續(xù)增強(qiáng)上述舉措外，有水泡時，未破壓力性損害的小水泡要減少摩擦，防備破碎感染，使其自行汲??；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。3）3期壓力性損害：要盡量保持局部潔凈、干燥，減少溢出，之外科無菌換藥法辦理期壓力性損害瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌

13、的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并聯(lián)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后辦理同期壓力性損害。4）4期壓力性損害：應(yīng)潔凈瘡面，去除壞死組織，保持引流暢達(dá)，促使愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠+泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料+泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，溢出液多者用藻酸鹽填補(bǔ)條，溢出液少者用潰瘍糊+泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。5）深部組織損害和難以分期壓力性損害：先進(jìn)行清-可編寫改正-_創(chuàng)，而后依據(jù)各期特色采納深部組織損害和不行分期壓力性損害相應(yīng)治療舉措，同時采納減壓舉措，防備再次受壓。2.渾身支持治療：1）潛伏性疾病的治療2）營養(yǎng)的增補(bǔ)3）抗感染舉措鼻飼：患者不

14、可以吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑賜予鼻飼，置入長度*cm,外露*cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥當(dāng)，床頭抬高30注入牛奶*ml,無嗆咳。（見告患者及家眷鼻飼管的重要性，注意保護(hù)鼻飼管，防備鼻飼管滑脫或被患者拔出。家眷已了解。）導(dǎo)管描繪：導(dǎo)管在位，暢達(dá)，外露*cm,引流出*ml*液體，四周皮膚*。（全部導(dǎo)管均要見告患者及家眷導(dǎo)管的重要性，防備折疊、滑脫等）帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長度、能否暢達(dá)、四周皮膚狀況等。PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露*cm，臂圍cm,穿刺點有無紅腫，有無溢出。PICC拔管：今天遵醫(yī)囑拔掉PICC導(dǎo)管，拔出時查導(dǎo)管尖端完好無缺，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，見告患者及家眷24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家眷表示了解?，F(xiàn)穿刺點敷料干燥無滲血滲液。特別藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等要有成效反應(yīng)；