髖關節(jié)鏡外科進展

1、髖關節(jié)鏡外科進展【關鍵詞】髖關節(jié)髖關節(jié)是一個深在的杵臼關節(jié)，由于早期對它的病理及解剖知識的缺乏，使得髖關節(jié)鏡的開展落后于其它關節(jié)鏡的應用。1931年Buran第1次介紹了髖關節(jié)鏡。后經(jīng)歷了漫長的時期，直到最近20年來，隨著髖關節(jié)鏡設備及技術的開展，人們對關節(jié)病變認識的加深，關節(jié)鏡的應用才迅速開展起來，適應證也在不斷的擴大。本文就髖關節(jié)鏡在關節(jié)損傷、股髖撞擊癥、髖關節(jié)發(fā)育不良、骨關節(jié)炎等病變的診治進展作一綜述。1設備及外科技術11患者體位及入路患者體位可選擇仰臥位或側臥位。鏡下可以將髖關節(jié)分為兩區(qū)，即中央?yún)^(qū)(髂股連接區(qū))和周圍區(qū)，后者包括關節(jié)囊及盂唇側壁構造。手術一般需要在特殊的牽引設備下進展，

2、以獲得關節(jié)鏡操作時足夠的關節(jié)間隙，適宜、平安的器械操作空間約需要10。顯然，只有在頭臼別離的狀態(tài)下才能進入中央?yún)^(qū)，在先行中央?yún)^(qū)檢查的前提下，解除牽引，周圍室可以得到良好的檢查，患者仰臥和側臥位均有成功報道1。且仰臥體位可以減少滲入腹腔內(nèi)液的過度積聚。asn2等認為牽引的力量有個體差異，術中可由助手依需要增減。研究說明：23kg的牽引力僅引起與入路毗鄰的神經(jīng)血管構造位置的細微變化，在下肢的高達64kg的牽引力不會導致髖臼唇損害3。為關節(jié)鏡的牽引量化提供了客觀根據(jù)。持續(xù)牽引不宜超過2h，否那么，更易出現(xiàn)相應的并發(fā)癥。標準的入路包括前側入路，前外側入路，和后外側入路。除此之外，目前使用的入路還有后側

3、入路，近轉子入路2。完好的關節(jié)鏡的檢查至少需要3條入路。在診斷性關節(jié)鏡檢查中，常首選近轉子入路，并結合前側入路、后側入路。有利于觀察股骨頭，髖臼窩，髖臼唇前后構造1。12適應證、禁忌證、并發(fā)癥及防治適應證：常見的適應證：髖臼、軟骨損傷，滑膜炎，游離體或異物去除，滑膜軟骨瘤切除5等。關節(jié)鏡的適應證在不斷擴大：關節(jié)囊松弛，股髖撞擊癥(FAI)，股骨頭韌帶撕裂或肥大，股骨頭缺血性壞死，先天性疾病，關節(jié)內(nèi)病癥性皺襞6，股骨頭外表部分置換。禁忌證：關節(jié)強直、密集的異位骨形成、明顯的關節(jié)內(nèi)陷，病態(tài)肥胖等限制髖關節(jié)頭臼別離狀態(tài)為禁忌證7。并發(fā)癥：因牽引床的立柱引起的陰部神經(jīng)及會陰損傷，牽引所致的坐骨或股神經(jīng)

4、損傷，間室綜合征，多能在13周內(nèi)恢復。Sapsn8統(tǒng)計了22年中的1000例病人，并發(fā)癥從最初的15下降到目前的05，多是與長時間手術有關的神經(jīng)影響和腹腔內(nèi)滲液。嚴重者為器械操作引起的軟骨損傷，還有股骨頸骨折，股骨頭壞死等。多發(fā)生在牽引設備開展的早期階段。Griffin9等采取了試驗性牽引及量化牽引方法，治療640例病人，總的并發(fā)癥為16，沒有嚴重及長期的并發(fā)癥，認為關節(jié)鏡可以平安開展。2髖關節(jié)損傷的診治21髖臼唇損傷髖臼唇是附著在髖臼軟骨邊緣一個三角形的纖維軟骨，它的作用是加深髖臼窩，維持股骨頭在骨性髖臼內(nèi)的穩(wěn)定性。創(chuàng)傷，股髖撞擊癥，髖關節(jié)不穩(wěn)，發(fā)育異常和關節(jié)退變均為其明確的損傷病因。髖臼唇

5、撕裂最常見于前側，好發(fā)于突然轉身或旋轉運動時，常合并與其相連的髖臼和股骨頭的關節(jié)軟骨的損傷10。RI的應用雖大大進步了髖臼唇損傷的診斷程度，但RI對髖臼唇損傷診斷的敏感性并不高，對影像學檢查陰性的病人，不能排除可以被關節(jié)鏡診治的重要的關節(jié)內(nèi)病變11、12。Brue13應用骨閃爍掃描方法發(fā)如今髖臼上部或上中部邊緣的99TDP吸收延遲是髖臼唇撕裂的特征，陰性那么缺少這種特征。超聲亦可用以診斷，特別是對于兒童患者。那些有慢性腹股溝區(qū)、下背部疼痛特別是有急性創(chuàng)傷史的病人，應高度疑心髖臼唇損傷，有疼痛的臨床表現(xiàn)，髖關節(jié)活動受限，屈曲、外展、外旋(FABER)試驗陽性的病人，應建議先行磁共振關節(jié)造影，如有

6、陽性發(fā)現(xiàn)應行關節(jié)鏡檢查12。近來有證據(jù)說明：髖臼唇撕裂最常發(fā)生在無血管的軟骨組織邊緣，不能用保守的方法治愈14、15。髖臼唇撕裂的關節(jié)鏡的治療包括清創(chuàng)術及修復術。髖臼唇構造具有重要的功能，因此，應強調防止過多的切除。22軟骨的損傷軟骨損傷的早期診斷和治療非常重要。軟骨損傷的程度，特別是在髖臼側的軟骨喪失和髖關節(jié)鏡術后不良結果之間存在互相關系。在軟骨損傷的治療中，小的損傷與大范圍的全層損傷應區(qū)別對待。對于小片軟骨損傷，可以用切割器械或射頻鑿修切，大片損傷或全層剝脫的軟骨，需先清創(chuàng)，然后將其復位固定到骨骼上。如系大塊或全層軟骨缺失，就要對軟骨下的骨床行微骨折治療或軟骨移植。23股骨頭韌帶損傷股骨頭

7、韌帶的損傷是髖關節(jié)疼痛原因，也是關節(jié)鏡的適應證。鏡下的病理學改變分為：股骨頭韌帶撕裂和肥大。Gray16把股骨頭韌帶撕裂傷分為3型，即完全斷裂型、部分斷裂型、退變型。股骨頭韌帶損傷的分型對預后有預測價值。治療包括：韌帶清創(chuàng)術或肥大韌帶整修術。24關節(jié)囊松弛關節(jié)囊松弛并不常見，多見于創(chuàng)傷病人。目前的治療方法有關節(jié)囊折疊術和熱重建術。關節(jié)鏡下關節(jié)囊的熱重建術仍存在爭議，原因在于既往肩關節(jié)松弛病人用同樣的方法其療效不佳。肩關節(jié)和髖關節(jié)畢竟存在差異，前者側重于靈敏性，而后者側重于負重，且有強大的關節(jié)囊、肌肉、韌帶支持。Philippn17成功進展了髖關節(jié)囊熱重建術。手術方法是：定位關節(jié)囊的多余區(qū)域，可

8、彎曲的射頻探針穿過軟組織到部分區(qū)域，留下表層的安康組織，對內(nèi)層的部分區(qū)域進展燒灼，防止在關節(jié)囊的同一部位行過高溫和過久的燒灼，保存的大部分關節(jié)囊組織的外表皺縮可使關節(jié)穩(wěn)定。髖關節(jié)囊的熱重建術臨床效果初顯，Philippn17對病人進展了6a的隨訪無復發(fā)。3股髖撞擊癥(FerlaetabularIpingeent，F(xiàn)AI)FAI是由于髖臼或股骨近端，或兩者兼有的形態(tài)學異常，而發(fā)生在股骨近端和髖臼邊緣之間的橋接沖突。這種重復的機械性接觸常常發(fā)生在運動期間，特別在關節(jié)屈曲和內(nèi)旋時，導致髖臼唇病變，甚至與其毗連的髖臼軟骨的損傷14、18。Tanzer19指出前部的股髖撞擊是髖關節(jié)疾病的常見病因，其繼發(fā)

9、于來自握槍樣畸形的股骨上端的補償缺乏。重復的前髖部撞擊導致了腹股溝區(qū)疼痛，髖臼唇損傷，髖臼關節(jié)軟骨破壞及最終的關節(jié)炎等一系列損害。有臨床證據(jù)說明股髖撞擊癥是早期A開展的一個病理因素。通過髖關節(jié)前后位、蛙位、側位的X線片可以明確FAI的診斷。但FAI在沒有經(jīng)歷的醫(yī)生看來X線片往往是正常的，其實仔細分析可以看到頭頸連接處前外側的隆起，就象生長線的延續(xù)，Sapsn20描繪了這種明顯的形態(tài)學異常。臨床工作者進步對FAI的認識。FAI可分為凸輪性和夾持樣撞擊，前者多發(fā)生在年輕男性運發(fā)動，后者見于運動活潑的中年女性。股髖撞擊癥外科治療的目的是增加髖關節(jié)運動的空間，去除髖臼邊緣與股骨頭之間的橋接沖突。治療方

10、式除有切開手術外，近期有學者開展了關節(jié)鏡下的直視手術。4發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(DevelpentalDysplasiaftheHip，DDH)先天性髖關節(jié)脫位(HD)是一種多見的運動系統(tǒng)遺傳性疾病，因其一定的遲發(fā)性及表型異質性被稱為“發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良。髖臼的病理形態(tài)變化表現(xiàn)為髖臼變淺、臼緣缺損、形態(tài)由杯狀變?yōu)榈位蛉切巍Ⅲy臼唇內(nèi)翻等。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.關節(jié)鏡的一個明確的適應證是治療輕度DDH患者繼發(fā)的關節(jié)改變，如關節(jié)鏡下撕裂髖臼唇塑形，股骨頭韌帶清創(chuàng)，骨軟骨缺失治療，游離體取出等，可減輕機械性病癥。已行髖臼擴大，再定位，切開復位，股骨近端截骨，腱切斷術的術后患者，可治療其繼發(fā)的手術損

11、傷，評價其術后效果21。arthy22報告了大量髖關節(jié)發(fā)育不良的病人治療的良好結果，這些病人常有繼于軟骨缺失的髖臼唇撕裂。治療過度增生肥厚的髖臼唇，撕裂部分應小心切除，留下大部分髖臼唇組織，因為髖臼頂蓋需要它的支持功能。于兒童期發(fā)病的其它疾病，如LeggalvePerthes并股骨骨骺脫離(slippedapitalferalepiphysis，SFE)也合適關節(jié)鏡治療23。5股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死的治療方法多種多樣。如介入治療、髓芯減壓、帶血管蒂骨移植，適用于Fiat期患者。如不曾治療，疾病的進展常常需要股骨頭置換。關節(jié)鏡是一種微侵入、效果良好的關節(jié)保存手術，在有機械病癥的年輕病人

12、和早期的股骨頭缺血性壞死，應用髖關節(jié)鏡觀察股骨頭關節(jié)外表的損傷情況，不僅可以理解股骨頭關節(jié)軟骨是否有斷裂、塌陷，還可以判斷股骨頭缺血壞死的程度，從而選擇適當?shù)氖中g方法，并根據(jù)鏡下所見作相應的處理，使術后疼痛病癥緩解21。并可在直視下準確的進展游離體摘除，滑膜炎，軟骨、髖臼唇損傷的清理。此外，在進展上述治療同時可行股骨頭髓芯減壓治療。6髖關節(jié)骨關節(jié)炎(stearthritis，A)A是指人體中軸關節(jié)及外周關節(jié)最常見的退行性疾病，以關節(jié)軟骨進展性變性和消失、關節(jié)邊緣和軟骨下骨質的反響性變化為病理特點的疾玻包括生化、遺傳及后天性異常的多種因素都會導致A。髖關節(jié)發(fā)育異常的A的發(fā)病機理已經(jīng)明確，人們也一

13、直在探究原發(fā)性髖關節(jié)A關節(jié)退變的病理機理。研究說明：FAI是多數(shù)非發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育異常的早期A進展的一個發(fā)病機理18。另外，關節(jié)軟骨、髖臼唇損傷如持續(xù)存在多年，不可防止的會開展為A，對這些病變早期有效的治療可以防治關節(jié)進一步退變，演變?yōu)榻K末期A。A的關節(jié)鏡治療，即對關節(jié)行灌洗和軟骨、骨贅清理，游離體摘除等。清理術去除了加重關節(jié)退變的機械因素及關節(jié)內(nèi)的炎性介質，可能是其治療作用的理論根據(jù)。對于年輕病人，關節(jié)鏡治療無疑會推延關節(jié)置換的時間，從而在一定程度上防止了關節(jié)置換后的翻修。此外，關節(jié)鏡對化膿性關節(jié)炎、滑膜炎、骨軟骨瘤、滑膜瘤、病癥性皺襞、異物等髖關節(jié)病變顯示了微侵襲外科的優(yōu)勢。髖關節(jié)鏡必將在

14、將來的外科治療中發(fā)揮越來越重要的作用。參考文獻：1IlizaliturriV,anginG,ValerFS,etal.HiparthrspyftheentralandperipheralpartentsbythelateralapprahJ.HipArthrspy,2022,20:3236.2asnJB,arthyJ,DnnellJ.etal.Hiparthrspy:surgialapprah,psitining,anddistratinJ.linialrthp,2022,(1):2937.3ElsaidiGA,RuhDS,KuzaK,etal.pliatinsassiatedithtrati

15、nnthehipduringarthrspyJ.JBneJintSurgBr,2022,86B:793796.4ByrdJ,JnesKS.Prspetiveanalysisfhiparthrspyith2yearfllupJ.Arthrspy,2000,16:578587.5KrebsVE.TherlefhiparthrspyinthetreatentfsynvialdisrdersandlsebdiesJ.linialrthp,2022,(1):4859.6AtlihanD,JnesD,GuanheA,etal.ArthrspitreatentfasyptatihippliaJ.linial

16、rthp,2022,(411):174177.7arthyJ,LeeJA.ArthrspiinterventininearlyhipdiseaseJ.linialrthp,2022,(429):157162.8Sapsn,TG.pliatinsfhiparthrspyJ.HipArthrspy,2022,20:6366.9GriffinDR,VillarRN.pliatinsfarthrspyfthehipJ.JBneJintSurg(Br),1999,81B:604606.10arthyJ,NbleP,AluisiFV,etal.Anatypathlgifeaturesandtreatent

17、faetabularlabraltearsJ.linialrthp,2022,(1):3847.11KeeneyJA,Peelle,JaksnJ,etal.agnetiresnanearthrgraphyversusarthrspyintheevaluatinfartiularhippathlgyJ.linialrthp,2022,(429):163169.12ithellB,rryP,BruknerP,etal.Hipjintpathlgy:linialpresentatinandrrelatinbeteenagnetiresnanearthrgraphy,ulitrasund,andart

18、hrspifindingsin25nseutiveasesJ.JSprted,2022,13:152156.13Brue,VanDH,StreyG,etal.BnesintigraphyinaetabularlabraltearsJ.linNuled,2022,29:465468.14arthyJ,NbleP,ShukR,etal.ThettE.Aufranaard:therleflabrallesinstdevelpentfearlydegenerativehipdiseaseJ.linrthp,2001,393:2537.15SantriN,VillarRN.Aetabularlabral

19、tears:resultfarthrspipartiallibetyJ.Arthrspy,2000,16:1115.16GrayAJR,VillarRN.Ruptureftheligaentuteresfthehip:anarthrspilassifiatinJ.JBneJintSurg(Br),1997,79B(Suppleent1):96.17PhilippnJ.TherlefarthrspitheralapsulrraphyinthehipJ.linSprtsed,2001,20:817829.18Lavigne,ParviziJ,Bek,etal.Anterirferaetabularipingeent:PartI.Tehniquesfjintpreserv