病歷書寫簡縮講座

1、病歷書寫簡縮講座第1頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五主 訴主要癥狀(體征) + 時間 (注意:胸痛已3個月和胸痛3個月的慨念不同) 主要癥狀是指: 第一診斷的疾病或所在的 系統(tǒng)的癥狀(體征)。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五是“主要”癥狀+時間，不用“伴”隨 癥狀。 例如: “反復 胸痛已3個月，伴心悸、氣促3天”，這個心悸、氣促其實也就是主要癥狀，而不是“伴”隨癥狀，所以無需用“伴”字。 如果“伴”隨的其他系統(tǒng)的癥狀越多，例如:“伴頭暈、腹瀉.” ，那幺現(xiàn)病史就要寫出可能存在的神經(jīng)或消化系統(tǒng)的疾病。 第3頁，共47頁，2022年，5月20日

2、，8點33分，星期五現(xiàn)病史要求 現(xiàn)病史內(nèi)容與主訴 密切符合。 現(xiàn)病史內(nèi)容包括: (1)發(fā)病誘因、 (2)疾病發(fā)生和癥狀特點 (3)疾病發(fā)展和演變過程、 (4)原先診療經(jīng)過、 (5)與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料。第4頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 現(xiàn)病史書寫要求: 應按時間順序書寫，重點突出、 層次分明、概念明確、運用術語準確。第5頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五發(fā)病誘因應詳細描述。 不要寫 “緣于.月日 , 無明顯誘因. 上樓時心悸氣促.”, 其實上樓就是誘因。 例如: 卒中、暈厥或胸痛等發(fā)病當時的情景、病人所處的環(huán)境、正在做什么事, 精

3、神和身體處于什么狀態(tài) .等等，對診斷都是很重要的，而不是照抄電腦模版中的“無明顯誘因”。第6頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五疾病的發(fā)生: 急性病甚至可以寫出時間 幾點幾分發(fā)病。發(fā)病應寫2種時間 ，例如: “于入院前2個月 (年月時). ”。第7頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 應全面描述:癥狀特點疾病發(fā)展和演變過程原先診療經(jīng)過第8頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五演變過程要按時間順序描寫, 要求概念明確, 重點突出, 層次分明。要有與 主要 疾病有鑒別診斷意義的 陰性癥狀體征， 不要把無關的陰性癥狀 都抄上去 。第9頁，共4

4、7頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五準確運用術語,不隨意簡化 例如: “二便如?！薄凹{差” . 把 “患者在急癥室繼續(xù)觀察.”簡化為 “急癥繼觀”。第10頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 三史: 既往史,個人史(婚育史 ,月經(jīng)史),家族史等 三史,應齊全 、不混淆 。三史內(nèi)容，要與主要診斷相關 ， 例如:主要診斷是高血壓病,家族史中應提到 直系親屬有無高血壓，幾歲開始發(fā)病。第11頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五不要把化驗和輔助檢查結(jié)果詳細抄在現(xiàn)病史中 ,因為病史陳述人是患者或家屬,他們不懂醫(yī)學怎會說出“WBC.N%.L%或TCTG.”

5、來呢? 所以化驗內(nèi)容應寫到后面“輔助檢查”的項目中。不應全部以化驗和輔助檢查結(jié)果來代替現(xiàn)病史。入院時如果無輔助檢查資料,就寫“無”,不要寫“暫缺”,“暫”到何時補這個“缺”? 病人都出院了還暫缺嗎? 第12頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五既往史,個人史,月經(jīng)史,婚育史和家族史內(nèi)容都要齊全,尤其和診斷有關的重要內(nèi)容應描述詳細 。 關于“否認”(deny)二字的應用 : 如果沒有這種疾病就可以寫“無”, 有的就寫“有”, 病人不清楚可寫“不詳。有隱私不便講的,患者即使“有”也常“否認”,例如“否認冶游史”是可以理解的。 只要病史陳述(可靠)，病史采集和體檢合作， 不應處處都

6、用“否認” 二字，把責任推給病人。 第13頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五體 檢不可缺項,;尤其是與診斷有關的系統(tǒng)，不應缺這一系統(tǒng)或 缺與鑒別診斷相關的系統(tǒng)和項目 ;記錄要完善,順序不宜顛倒; 不要把癥狀寫在體檢的體征中。第14頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五專科檢查要完整全面,要描述異常組織器官的 部位、性質(zhì)、大小、程度等;常見漏項有:淺表淋巴結(jié)具體部位、乳突、副鼻竇、腮腺、牙齒、齒齦、顱神經(jīng)、腎區(qū)和脊柱,消化道疾病或腫瘤的肛診, 缺 病理反射巴氏征等 ;沒有做肛診卻抄襲模版中有關肛診的詳細內(nèi)容，等于造假 。第15頁，共47頁，2022年，5月

7、20日，8點33分，星期五其他常見的問題,例如:神志清楚寫為“神清”, 淺表淋巴結(jié)未指出什么部位未觸及, 咽充血寫為“咽紅”,唇無紫紺寫成“唇紅”, “無明顯腫大”,“無明顯異?！?“無明顯壓痛”, “稍大”,“稍差”,“尚可”, “無病理性雜音”, 把“正常”寫成“如?！?等等。不要用模棱 兩可的詞句 。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五診 斷全面、合理、規(guī)范、確切: 一般以教科書上的診斷名詞為準,或以病案歸檔用的 ICD-10 國際疾病編碼的診斷名詞為準。前后診斷名稱要一致, 要標準、確切 。主要診斷不可錯誤，次要診斷 也不可缺少。診斷應規(guī)范、完整, 必要時應寫

8、明 臨床分型、病理、功能改變、病理生理。 例如:高血壓病，左室肥厚，心功不全II級、 心房顫動第17頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 診斷依據(jù)應充分、合理: 例如: 以ECG非特異性ST-T改變，就下 “冠心病”的診斷，顯然依據(jù)不足。又如，診斷“高血壓病3級極高?！保@是不合理的，根本就沒這種病名稱。 “3級”是指入院時的血壓還是出院時血壓?難道出院后永遠都是“3級”?這顯血對病人是有威脅的! “極高?！笔轻t(yī)生對病情作“危險分層”，僅供診斷處理時參考，作為診斷寫出來會引起病人誤解。第18頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五診斷主次排列有序,尤其要注意

9、排在第一位的主要診斷是什么,有無充分根據(jù) 。主訴、現(xiàn)病史和第一診斷要相符合,不符合者視為第一診斷錯誤 。(-5)24 hr 內(nèi)要完成入院記錄,(檢查運行病歷時可發(fā)現(xiàn))。(-5) 無執(zhí)照行醫(yī) (包括書寫各項醫(yī)療文件)， 一票否決。 (在檢查運行病歷時，常發(fā)現(xiàn)無執(zhí)照醫(yī)生寫的病歷并簽名，前面沒有及時請有執(zhí)照醫(yī)師審簽)。第19頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五治 療實施什么治療方案的依據(jù)要充分 (包括手術方法及術式是否妥當,和抗菌素的合理應用)。主要疾病要有合理的、正確的治療方案,并及時予以實施。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五次要疾病也要有必要的治

10、療, 治療依據(jù)應充足。手術采用方法及術式應妥善。治療及時、合理、正確,才能避免造成不良后果。第21頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五首次病程記錄 包括4項: (1)病例特點;(2)診斷依據(jù); (3)鑒別診斷;(4)診療計劃。缺一 (-3/項)每項3分,總共12分,只要缺了首程記錄,即使甲級病歷,也只能評為乙級病歷,可見其重要性。以上4項應完整、全面、正確。首程記錄應在入院 8小時內(nèi)完成。 第22頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 (1)病例特點: 一般采取抄一遍病史和體檢,然后分段加上1,2,3.序號,分一分點,就變成“病例特點”，這是錯誤的。 應該

11、通過分柝綜合,總結(jié)出幾條 簡短的、該病人特有的、對診斷有意義的要點。第23頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五(2)診斷依據(jù): 先提出主要的診斷和次要診斷; 然后用簡要的幾條依據(jù)來說明為什么要提出這些診斷。 依據(jù)要充分,尤其是第一診斷的依據(jù), 初步診斷的依據(jù)不足時可先寫“待查”，但出院診斷就不能用“待查”了。 “診斷依據(jù)”不是再抄一遍病史和體檢及輔助檢查。第24頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五(3)鑒別診斷: 根據(jù)主訴中的主要癥狀(體征), 提出也具這種癥伏的各種疾病,按照是否相像的順序(一般從較相像到不大相像，或相反的順序)。 第25頁，共47頁，

12、2022年，5月20日，8點33分，星期五(4)診療計劃:診斷部分:把需要做的重要輔助檢查和檢驗,具體列出，并詳細提出規(guī)格和要求。治療部分:列出具體的治療方案,手術名稱和術式,藥物的名稱、劑量、用法和療程等,務必具體切實可行。避免只提出原則，諸如“完善各項相關檢查”, “抗凝” “活血” “抗菌” “營養(yǎng)心肌”.。用空洞籠統(tǒng)的幾句來代替診療計劃 。第26頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五首程中的其他部分:應寫出哪位上級醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)看過, (1)對病情和診療做分析討論 和完整的、全面的指導。 (2)并對病情評估(即風險評估或作出危險分層和預后判斷)。 (3)上級醫(yī)師

13、指導的診療方案是否已執(zhí)行。 只寫“主任醫(yī)師指導以上診療”是不夠的。以上病情應對患者及家屬溝通,是否取得理解,病家有何要求和意見。上級醫(yī)師在首程末了簽名。第27頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五日常病程記錄(一)規(guī)定時間:病?；颊?每天至少記錄一次,甚至多次;對重病患者至少2天次;對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次;慢性病患者至少5天記錄一次。 第28頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五(二)日常病程記錄內(nèi)容: (1) 及時反映病情變化、分析判斷，并作什么相應的處理 ; (2)分柝相應的處理措施的理由，并對效果的觀察; (3) 對診斷作更正或補充; (4)記

14、錄更改重要醫(yī)囑的原因 (包括更改重要用藥, 或重要檢查和治療的原因和理由) 。 第29頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五(5) 對輔助檢查異常結(jié)果進行分析,和相應處理措施的意見。(6)如有特殊檢查或特殊治療的情況應詳細記錄。(7) 在診治過程中需向患者及近親交代病情及診治情況,及他們的意愿的記錄 。第30頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五(8) 其他:病程記錄應與護理記錄要一致;前后的病程記錄及相關的記錄(如報告單)應相符。第31頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五(三)要有出院前一天的病程記錄,內(nèi)容包括:患者病情,缺出院前一天記

15、錄(-1) ,和上級醫(yī)師對患者是否出院的意見(-2)?！白詣映鲈骸毙韪接谢颊呋蚱湮腥颂岢鰰嫔暾?無患者(近親)意見和簽名(-1); 經(jīng)上級醫(yī)師同意方可辦理(-2)。 第32頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五上級醫(yī)師查房(一)上級醫(yī)首次查房記錄: 上級醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)應在病人 入院48hr內(nèi)完成首次查房。 (1) 上級醫(yī)師對新發(fā)現(xiàn)病史和體檢補充; (2)對診斷依據(jù)不足或不充份進行分析糾正，必要時作鑒別診斷分析; (3)對不合理的診療計劃提出修正和補充。 以上應全面準確地記錄在病程中。 1. 要及時反映病情變化、分析判斷、相應的處理措施和效果的觀察。第33頁，共47頁

16、，2022年，5月20日，8點33分，星期五(二)上級醫(yī)師日常查房記錄: (1)應按規(guī)定時間查房: 病危每天查,重病患者至少3天內(nèi)、 病情穩(wěn)定患者5內(nèi)應有上級醫(yī)師查房記錄。 住院一周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄(-5). 1. 要及時反映病情變化、分析判斷、相應的處理措施和效果的觀察。第34頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 危重患者在住院期間,缺科主任或副主任醫(yī)師從上人員查房記錄,即使是甲級病歷,也只能評為乙級病歷。 疑難復雜病例無科主任或副主任醫(yī)師以上查房(-2). 有上級醫(yī)師查房但無病情分析和診療意見的記錄 (-3/項) 1. 要及時反映病情變化、分析判斷、相

17、應的處理措施和效果的觀察。第35頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 (2)上級醫(yī)師日常查房內(nèi)容: 病情分析和診療意見;上級對應修改的 病歷進行修改; 關于重大手術或診療措施,應由科主任或副主任醫(yī)師以上確定; 下級醫(yī)師應執(zhí)行上級醫(yī)師指導的醫(yī)囑。 1. 要及時反映病情變化、分析判斷、相應的處理措施和效果的觀察。第36頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五 上級醫(yī)師不按規(guī)定時間查房; 對上級醫(yī)師的病情分析和診療意見 沒有記錄到病程中,常以三言兩語帶過去。1. 要及時反映病情變化、分析判斷、相應的處理措施和效果的觀察。第37頁，共47頁，2022年，5月20日，

18、8點33分，星期五 常遇到的問題:有搶救醫(yī)囑無搶救記錄。搶救記錄未在6小時內(nèi)補記。搶救記錄內(nèi)容不完整，不是記錄患者病情變化，逐步采取相應措施，而是籠統(tǒng)地寫出一系列搶救藥物和措施。第38頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五要求書寫文字要工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、無錯別字、無自造字、無自造字或自造簡語,不得有任何涂改。用電腦的單位切忌不顧病情,按照電腦中己存的病歷內(nèi)容,進行復印。第39頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五特殊檢查(治療)、手術同意書和麻醉輸血同意書內(nèi)容不齊全、不正確。 無患者或近親意見和簽名。自動出院或放棄搶救(治療)無患者或近親意見和簽名。第40頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五字跡潦草難認或有三處以上錯別字 。涂改不符合規(guī)定,明顯出格跨欄,無或錯用標點符號,自造簡字。第41頁，共47頁，2022年，5月20日，8點33分，星期五語句不通順,表述不準確,多處修改