急性胰腺炎鑒別診斷與治療原則

1、急 性 胰 腺 炎Acute pancreatitis第1頁(yè)教學(xué)要求知識(shí)目標(biāo)：能夠歸納急性胰腺炎臨床表現(xiàn)、診療和判別診療、治療標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)述急性胰腺炎常見(jiàn)誘因。能夠解釋急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制和防治方法。技能目標(biāo)：能夠描述臨床下各型急性胰腺炎特點(diǎn)，利用急性胰腺炎治療標(biāo)準(zhǔn)制訂臨床病例治療方案第2頁(yè)急性胰腺炎胰腺大致解剖1病因及發(fā)生機(jī)制2臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)3診療及判別診療4治療及預(yù)后5第3頁(yè) 胰腺解剖圖第4頁(yè)A(或a2)細(xì)胞分泌胰高血糖素B(或)細(xì)胞分泌胰島素D(或或1)細(xì)胞，它在正常情況下分泌生長(zhǎng)激素釋放抑制激素。D細(xì)胞增生或發(fā)生腫瘤時(shí)，分泌大量胃泌素，稱為胃泌素瘤第5頁(yè)第6頁(yè)急性胰腺炎概念 概念：各種病因造

2、成胰腺組織本身消化所致胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。表現(xiàn)：急性上腹痛、血淀粉酶、脂肪酶升高。臨床分型： 輕癥急性胰腺炎（MAP） 中度重癥急性胰腺炎（MSAP） 重癥急性胰腺炎（SAP） 危重癥急性胰腺炎（CAP）第7頁(yè)病因常見(jiàn)病因：1、膽道疾?。海?0-80% 共同通道假說(shuō)）膽汁逆流入胰管；十二指腸液反流入胰管；細(xì)菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴(kuò)散到胰腺。2、酒精：個(gè)體差異刺激胰液分泌氧化代謝-活性氧第8頁(yè)病因3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說(shuō)、胰腺分裂4、十二指腸降段疾?。捍┩感詽?、憩室炎、壺腹部腫瘤5、手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7、藥品：噻嗪類(lèi)利尿劑、糖

3、皮質(zhì)激素等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應(yīng)：病毒、細(xì)菌等9、其它：本身免疫性血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）第9頁(yè)第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)發(fā) 病 機(jī) 制第13頁(yè)第14頁(yè)第15頁(yè)發(fā)病機(jī)制（一） 胰腺分泌過(guò)分旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物降低 胰酶激活 胰腺本身消化第16頁(yè)發(fā)病機(jī)制（二）第17頁(yè)發(fā)病機(jī)制（三）重癥胰腺炎發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 補(bǔ)體激活 凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì) 胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶

4、體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功效失常胰腺壞死炎癥第18頁(yè)腸管屏障功效失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功效失常（MODS）器官衰竭（MOF ）重癥胰腺炎多器官功效失常和衰竭發(fā)生機(jī)制第19頁(yè)病理分型及特點(diǎn)*急性胰腺炎：急性水腫型：最多見(jiàn)大致：腫大組織學(xué)：充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)急性出血壞死型：嚴(yán)重大致：不一定腫大組織學(xué)：胰實(shí)質(zhì)壞死、脂肪壞死、出血、炎癥反應(yīng)重癥急性胰腺炎：炎癥涉及全身其它臟器第20頁(yè)第21頁(yè)大致改變第22頁(yè)第23頁(yè)第24頁(yè)胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變第25頁(yè)臨 床 表 現(xiàn)第2

5、6頁(yè)1、腹痛：主要、首發(fā)2、惡心、嘔吐、腹脹3、發(fā)燒4、水、電、酸堿平衡紊亂5、低血壓、休克6、手足抽搐（一）癥 狀上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩時(shí)間：水腫型3-5天誘發(fā)：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕中度以上發(fā)燒3-5天代謝性堿中毒病情嚴(yán)重、預(yù)后差第27頁(yè)1、輕癥急性胰腺炎(MAP) 上腹壓痛、腸鳴音減弱 腹痛和主訴程度不相當(dāng)（二）體 征第28頁(yè)2、重癥急性胰腺炎 （SAP） 急性重癥面容 腹膜炎體征 腸鳴音減弱或消失 黃疸 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 皮膚瘀斑（Grey-Turner征，Cullen征）第29頁(yè)臨床表現(xiàn)Cullen征第30頁(yè)Grey-Turner征第31

6、頁(yè)SAP癥狀、體征及病生改變低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應(yīng)、感染腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、G-T征、Cullen征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腹水少尿無(wú)尿休克、ARF黃疸膽道疾病、肝損上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙、精神異常胰性腦病高熱嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常第32頁(yè)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)ACS是指因?yàn)榧眲「骨粌?nèi)壓升高所引發(fā)一系列病理生理改變.最易受累系統(tǒng)是呼吸循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng).引發(fā)ACS最常見(jiàn)原因是腹部創(chuàng)傷(鈍性或是開(kāi)放性)、胰腺炎、腸管

7、擴(kuò)張、腹部包扎、腹膜炎、燒傷、大量液體復(fù)蘇、人工氣腹等第33頁(yè)第34頁(yè) 3.中度重癥急性胰腺炎（MSAP）臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，常規(guī)治療后，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，可合并胰瘺和胰周膿腫第35頁(yè)（一）局部并發(fā)癥胰瘺、假性囊腫胰腺膿腫左側(cè)門(mén)靜脈高壓 （二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心 衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死并發(fā)癥SAP常見(jiàn)各種并發(fā)癥！第36頁(yè)胰腺膿腫第37頁(yè)胰腺囊腫第38頁(yè)試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)第39頁(yè) （一）血液檢驗(yàn)： 主要血清標(biāo)志物 1、血清淀粉酶：最慣用指標(biāo)，2-12h開(kāi)始增高，48h達(dá)高峰，連續(xù)3-5天，大于正常值3倍。 血清淀粉酶高低與病情程度無(wú)明確關(guān)聯(lián)，

8、部分SAP可不升高。 2、血清脂肪酶：24-72h開(kāi)始增高，連續(xù) 7-10天（升高遲，維持時(shí)間長(zhǎng)，特異性更高）第40頁(yè)反應(yīng)器官功效或病理生理情況：SAP指標(biāo)WBC 、CRP150mg/L炎癥、感染Glu11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放降低TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功效不全血氧分壓ARDS血鈣55歲WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評(píng)分3 SAP48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失 6L第42頁(yè)評(píng)分8為SAP第43頁(yè)評(píng)分8為SAP

9、第44頁(yè) （二)了解胰腺等臟器形態(tài)改變1.腹部平片 間接依據(jù)，排除消化道穿孔及腸梗阻2.超聲檢驗(yàn) 因常有腸道積氣，價(jià)值不大3.CT 診療急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn) 確定有沒(méi)有胰腺炎，對(duì)胰腺炎進(jìn)行分級(jí)，診療定位胰腺假性囊腫或膿腫第45頁(yè)輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢驗(yàn)第46頁(yè)胰腺腫脹，周?chē)鷿B出胰腺假性囊腫第47頁(yè)MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶 、炎癥滲出SAP出血灶SAP假性囊腫第48頁(yè)假性囊腫 胰腺壞死第49頁(yè)第50頁(yè)急性胰腺炎CT評(píng)分：積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無(wú)壞死2炎性

10、改變壞死30%評(píng)分4為MSAP或SAP第51頁(yè)（三）了解有沒(méi)有膽道疾病作為急性胰腺炎病因膽道結(jié)石是AP首要病因，單純?cè)\療AP不難，搜尋病因有時(shí)破費(fèi)周折5mm微小結(jié)石，需要磁共振胰膽管成像（MRCP）EUSERCP第52頁(yè)診療和判別診療第53頁(yè)急性胰腺炎診療和判別診療第54頁(yè)第55頁(yè)去除病因控制炎癥 治療(Therapy)第56頁(yè)治 療 要 點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：降低及抑制胰腺分泌，糾正水電紊亂，維持有效血容量，防治并發(fā)癥第57頁(yè)1、抑制或降低胰腺分泌：2、止痛劑：3、抗生素：4、糾正水、電酸堿平衡失調(diào)5、抑制胰腺酶活性6、并發(fā)癥處理7、中醫(yī)治療8、手術(shù)治療禁食胃腸減壓抗膽堿能藥抑制胰腺分泌：生長(zhǎng)抑素阿托品(

11、腸脹氣、麻痹禁用)哌替啶（杜冷?。┙脝岱龋ㄒl(fā)Oddis括約肌痙攣）奎諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抑肽酶（不能長(zhǎng)時(shí)間使用）急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝1）急性重型經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效2）并發(fā)胰腺膿腫、腸穿孔等補(bǔ)充液體，電解質(zhì)重者：補(bǔ)蛋白、全血等第58頁(yè)介入治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開(kāi)術(shù)（EST/EPT）適應(yīng)癥：膽源性胰腺炎伴黃疸、膽管炎第59頁(yè)第60頁(yè)第61頁(yè)手術(shù)治療手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī) 胰腺壞死并發(fā)感染腹膜透析：放置腹透管局部沖洗手術(shù)切除缺點(diǎn)：損傷大、易感染、胰腺功效減退第62頁(yè)重型胰腺炎治療ICU支持：TPN、血漿、白蛋白抗休克：多巴胺抗生素ARDS：呼吸機(jī)

12、、利尿胰島素腹腔灌洗、腹透、血透介入治療/手術(shù)第63頁(yè) 并發(fā)癥處理第64頁(yè)第65頁(yè)急性胰腺炎治療第66頁(yè)急性胰腺炎治療第67頁(yè)急性胰腺炎治療第68頁(yè)第69頁(yè)第70頁(yè)小結(jié)1. 急性胰腺炎是消化酶本身消化化學(xué)性炎癥2. 主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛伴惡心嘔吐3. 血、尿淀粉酶升高4.重癥急性胰腺炎特點(diǎn): 出現(xiàn)局部并發(fā)癥及/或全身并發(fā)癥5. 治療輕型: 禁食+補(bǔ)液+對(duì)癥治療重型: 當(dāng)代化監(jiān)護(hù)+當(dāng)代化復(fù)蘇 合并感染應(yīng)行手術(shù)治療第71頁(yè)復(fù)習(xí)思索題1.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按重癥胰腺炎處置？2.急性胰腺炎內(nèi)科綜合性治療辦法包含哪些內(nèi)容？第72頁(yè)第73頁(yè)第74頁(yè)第75頁(yè) 病例1: 男，24歲，5年來(lái)經(jīng)常于餐后3

13、-4小時(shí)出現(xiàn)上腹部燒灼痛，嚴(yán)重時(shí)夜間疼醒，伴返酸燒心，多于冬秋季復(fù)發(fā)，每次連續(xù)一周左右。自服甲氰咪胍或進(jìn)食后癥狀可緩解。4天前因過(guò)勞，上述癥狀加重，且伴惡心、嘔吐少許當(dāng)日食物水，無(wú)膽汁。為確診來(lái)院。查體：普通狀態(tài)佳，鞏黃（），心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾未觸及，上腹偏右壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音3次/分。第76頁(yè)病例2： 王某某，男，29歲，司機(jī).自述有胃病史6年，冬秋季節(jié)易復(fù)發(fā)，每次發(fā)作多于飯后3小時(shí)，出現(xiàn)上腹部隱痛，進(jìn)食或服小蘇打可緩解，有時(shí)夜間疼醒，常伴反酸、灼心。近兩周來(lái)又因過(guò)勞上腹痛加重，饑餓疼，惡心，嘔吐當(dāng)日食物、水，無(wú)膽汁及血液，但仍能進(jìn)少許飲食，近三天上腹脹疼，呈連續(xù)性，進(jìn)食加重，

14、每日嘔吐5-6次，嘔吐物有酸酵味并伴不消化食物及隔日食，周身乏力，消瘦前來(lái)診。 查體：Bp 110/70mmHg，神清但較萎糜，皮膚彈性差，鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，肺（），上腹膨隆，可見(jiàn)胃形，震水音（+），上腹輕壓痛，肝脾未觸及，移動(dòng)濁音（），腸鳴音活躍。第77頁(yè) 病例3 男，60歲，9年來(lái)間斷出現(xiàn)餐后1小時(shí)心窩部隱痛，飽脹，噯氣，無(wú)反酸，多于秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)，每次連續(xù)10天左右，自服胃藥（不詳）可緩解。近2個(gè)月又復(fù)發(fā)，上腹連續(xù)性疼痛加重，服藥無(wú)效，并出現(xiàn)食欲不振，乏力，消瘦，體重下降6Kg，間斷黑便，每次30g，未介意，近半月自覺(jué)頭 暈，活動(dòng)后心悸氣短，為明確診療而入院。 查體：P80次/分，普通狀態(tài)欠佳，貧血貌，雙肺無(wú)異常，心律整，心尖可聞級(jí)收縮期雜音，腹平軟,上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，腸鳴音5次/分，移動(dòng)濁音（）。第78頁(yè)時(shí)間：農(nóng)歷八月十五晚12點(diǎn) 男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時(shí)，疼