PiCCO參數(shù)的臨床意義(較好)課件

1、PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀參數(shù)的臨床意義1什么是血流動(dòng)力學(xué)?心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷 氧交換的場(chǎng)所:肺2CO心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min） =SV（心臟每次搏血量）HR（心率）COCO3SV每搏量：SVPreload前負(fù)荷(回心血量)Afterload后負(fù)荷(血管阻力) Contractility心肌收縮力4醫(yī)學(xué)歐姆定律： BP=CO X SVR 后負(fù)荷：SVR循環(huán)阻力 SVRSVR5判斷病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的方法？

2、臨床癥狀體癥缺乏根據(jù) 經(jīng)驗(yàn)不足差無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)：超聲 阻抗法 準(zhǔn)確性全面性？有創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)：肺動(dòng)脈/熱稀釋漂浮導(dǎo)管 參數(shù)單一準(zhǔn)確性？操作及并發(fā)癥?微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)：PiCCO 容量監(jiān)護(hù)儀 參數(shù)全面準(zhǔn)確 易操作損傷小7現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?.心輸出量!前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液OR利尿?.全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?.左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫以及程度?.血管外肺水! .?.PiCCO臨床應(yīng)用CO GEDV dPmx SVR EVLW . * not available in the USA (p 63)8脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測(cè)下列參數(shù)每次心臟搏動(dòng)的心輸出量(P

3、CCO)及指數(shù)(PCCI)動(dòng)脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)10PICCO 的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分類容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動(dòng)脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI11正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0

4、 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動(dòng)脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.012壓力和容量反映前負(fù)荷 2ITBV (and thus GEDV) seems to be

5、a better indicator of left ventricular preload than PCWP“ Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 19951114壓力和容量反映前負(fù)荷 1心指數(shù)（CI）變化與中心靜脈壓（CVP）、肺楔壓（PCWP）和胸腔內(nèi)血容積（ITBI）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣13Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992 15 SVV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性

6、。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。1,15,18,19,20對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，每搏量變異 - SVV17“醫(yī)學(xué)之歐姆定律”動(dòng)脈血壓 = 心輸出量 x 外周血管阻力BP = CO x SVRSV x HRPICCO流量/后負(fù)荷指標(biāo)18t sP mm Hg左心室收縮力指數(shù) dPmx = 動(dòng)脈壓力曲線的上升枝PiCCO心肌收縮力參數(shù)19PiCCO心肌收縮力參數(shù)dPmx 反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)20全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF =GEDV4 x SVRVEF =RVEDVSVLVEF =LVED

7、VSV右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分?jǐn)?shù)GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV 射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)21PICCO心肌收縮力指標(biāo)心功能指數(shù) CFI = 心輸出量 CO/全心舒張末期容積 GEDV 與前負(fù)荷無(wú)關(guān)，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況22PiCCO肺相關(guān)指標(biāo) 肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類

8、型Pulmonarv Blood Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI =PBVEVLW正常升高升高PVPI =PBVEVLW升高升高正常PVPI =PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常Extra Vascular Lung Water24EVLW和氧合21Interstitial spaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte 中度和較多的肺水并不一定會(huì)造成氧合的降低。 肺水會(huì)首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（1），當(dāng)肺水進(jìn)一步增加時(shí)才會(huì)進(jìn)入較緊密的間質(zhì)空隙 （2）并影響氣體交換功能 24。 Bck, Lewis, In

9、: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139*25在 81個(gè)重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139E

10、VLW與死亡率 1 肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。 死亡率升高直至超過70%時(shí)都伴隨 EVLW的升高27373位重癥 ICU病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，49人ARDS， 48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。Sakka et al , Chest 2002EVLW與死亡率 2ELWI ml/ kg28利用 EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人在 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。Mitchell et al

11、, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天*機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC 組29有肺水腫的病人測(cè)量血管內(nèi)容積和EVLWI。EVLWI和 CVP或PCWP之間沒有相關(guān)性。EVLWI和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。Boussat et al, Intensive Care Med, 2002 感染病人的ELWI和GEDIGEDI ml/m2 500 1000 1500 2000ELWI * ml/kgCVP mmHgELWI* , ml/kgPAOD mmHgELWI* ml/kg30血流動(dòng)力容量管理決策樹CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.5307