7-膽堿受體阻斷藥

1、2021/9/131第 七 章抗 膽 堿 藥2021/9/132主要內(nèi)容阿托品類生物堿阿托品的合成代用品藥物分類阿托品東莨菪堿山莨菪堿合成擴(kuò)瞳藥合成解痙藥M受體阻斷藥概念：能阻斷乙酰膽堿或膽堿受體激動(dòng)藥對(duì)M受體的激動(dòng)作用，產(chǎn)生與乙酰膽堿相反作用的藥物。32021/9/13按對(duì)受體的選擇性分為1.M （M1、M2、M3）受體阻滯劑 2. N （N1、N2）受體阻斷劑按用途分為：1.平滑肌解痙藥：阿托品, 山莨菪堿2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美卡拉明3.骨骼肌松弛藥：筒箭毒堿、琥珀膽堿4.中樞抗膽堿藥：苯海索 膽堿受體阻斷藥抗膽堿藥中的M受體阻斷藥能阻斷眾多效應(yīng)器細(xì)胞膜上的M受體，產(chǎn)生廣泛作用，臨床地位重要

2、。42021/9/13一、M 膽堿受體阻斷藥 阿托品和阿托品類生物堿天然生物堿為左旋莨菪堿（不穩(wěn)定）提取過(guò)程中得到消旋莨菪堿 阿托品 2021/9/135洋金花丁溴東莨菪堿 阿托品白曼陀羅 阿托品(atropine) 阿托品是從顛茄植物中分離出的生物堿，為消旋莨菪堿?，F(xiàn)已人工合成。藥理作用 作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性M膽堿受體阻斷藥,對(duì)M膽堿受體有高度的選擇性及有較強(qiáng)的親和力，能阻斷Ach對(duì)M膽堿受體的激動(dòng)作用。 2021/9/139重點(diǎn)阿托品叔胺類擴(kuò)膜轉(zhuǎn)運(yùn)好，季胺類擴(kuò)膜轉(zhuǎn)運(yùn)差 作用廣泛，隨劑量增加依次出現(xiàn)腺體、眼、心臟、平滑肌、中樞等作用。 體內(nèi)過(guò)程藥理作用 阿托品對(duì)各效應(yīng)器的作用特點(diǎn)決定了其臨床應(yīng)用

3、，應(yīng)詳細(xì)講解，重點(diǎn)突破。 對(duì)亞型選擇性低，對(duì)M1M2M3受體均有阻斷作用。大劑量對(duì)N1 (神經(jīng)節(jié))受體有阻斷作用隨劑量的遞增,依次出現(xiàn) 腺體 眼 平滑肌 心臟。 大劑量致中樞興奮。2021/9/1311阿托品的作用、用途和不良反應(yīng)抑制汗腺分泌M受體阻斷 用途1.腺體對(duì)唾液腺、呼吸道腺體最明顯胃腸道腺體弱 麻醉前給藥 流涎癥(重金屬中毒,帕金森病) 盜汗(肺結(jié)核)抑制腺體分泌不良反應(yīng) 口干 皮膚干燥夏季可致發(fā)熱 2021/9/1312眼內(nèi)壓虹膜、睫狀體炎驗(yàn)光配鏡（兒童,準(zhǔn)確測(cè)出晶狀體屈光度) 眼底檢查。 3. 平滑肌 （舒張）胃腸 降低胃腸平滑肌收縮幅度和頻率，可松弛幽門括約肌緩解胃、腸絞痛 可

4、緩解幽門痙攣性胃痛 2.眼擴(kuò)瞳調(diào)節(jié)麻痹，（可維持7 12日)畏光視近物不清青光眼禁用腸脹氣2021/9/1313142021/9/132021/9/1315教材分析教學(xué)方法教學(xué)過(guò)程對(duì)比毛果蕓香堿：縮瞳，降眼壓， 調(diào)節(jié)痙攣阿托品：擴(kuò)瞳，升眼壓， 調(diào)節(jié)麻痹阿托品與毛果蕓香堿的比較2021/9/1316膀胱逼尿肌松弛、三角肌收縮，減少排尿 輸尿管和腎作用弱緩解膀胱刺激癥狀 （尿頻、尿急）遺尿癥 對(duì)膽道系統(tǒng)作用不明顯 對(duì)緩解膽絞痛、腎絞痛效果差，常和哌替啶或嗎啡合用 支氣管作用弱，支氣管哮喘主要用擬腎上腺素藥 異丙基阿托品可治了喘息型慢支排尿困難前列腺肥大禁用老年男性慎用抑制支氣管腺體分泌，使支氣管分

5、泌物濃度增高，不宜用于平喘子宮平滑肌弱2021/9/1317解救有機(jī)磷酸酯類中毒 4 心臟 阻斷M受體5 其它心率增快: 青壯年增加更明顯治療竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯引起的緩慢型心律失常。如竇性心動(dòng)過(guò)緩等 心律過(guò)快心悸心功能不全、甲亢、心肌梗塞慎用，心率過(guò)快患者禁用182021/9/13大劑量擴(kuò)張血管解除血管痙攣，改善微循環(huán)，阿托品的其他作用治療感染中毒性休克：中毒性菌痢、爆發(fā)性流腦、皮膚溫?zé)岣校伱娉奔t192021/9/13中樞神經(jīng)系統(tǒng)1-2mg 興奮延腦和大腦，4 mg 中樞興奮明顯，10 mg 以上，中樞癥狀明顯。臨床表現(xiàn)為煩躁不安，多語(yǔ)，譫妄等。無(wú)臨床治療意義。2021/9/132021

6、2021/9/13不良反應(yīng) 1. 阿托品作用廣泛，應(yīng)用其中一種作用時(shí),其他作用則成為副作用。 口干、視力模糊、心率加快、瞳孔擴(kuò)大、皮膚潮紅、中樞中毒癥狀。阿托品的最低致死量，成人為：80-130 mg，兒童為 10 mg。2. 阿托品類植物：顛茄果、曼陀羅果、洋金花、莨菪根莖，過(guò)量食用，也可出現(xiàn)阿托品樣中毒。 222021/9/13 3. 阿托品中毒的解救： 對(duì)癥處理：洗胃、導(dǎo)瀉。 毒扁豆堿 1-4 mg（兒童0.5 mg）緩慢注射，對(duì)抗阿托品中毒（包括 瞻忘與昏迷）因?yàn)槎颈舛箟A 維持作用時(shí)間短,需反復(fù)給藥。 地西泮可解救中樞興奮癥狀，但不可用吩噻嗪類藥物(因?yàn)樽钄郙受體，加重中毒)。2320

7、21/9/13山莨菪堿 anisodamine來(lái)源：唐古特莨菪中提取的生物堿，也稱654，人工合成品為 654-2。242021/9/13 與阿托品相比，其特點(diǎn)如下： 1 .中樞興奮作用弱 2 .擴(kuò)瞳作用弱 3 .抑制唾液分泌作用弱 4 .選擇性解除血管痙攣 5 .選擇性解除平滑肌痙攣 252021/9/13 用途： 1 感染中毒性休克 2 內(nèi)臟平滑肌絞痛不良反應(yīng)，禁忌證同阿托品 2021/9/1326 藥理作用 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)東莨菪堿 特點(diǎn)：以中樞作用為主，外周作用弱重點(diǎn)東莨菪堿中樞抗膽堿作用中樞鎮(zhèn)靜作用腺體分泌減少（較阿托品強(qiáng)）心血管、眼作用弱帕金森病暈動(dòng)病麻醉前給藥困倦、疲乏欣快、譫

8、妄272021/9/13阿托品的合成代用品及臨床應(yīng)用一、合成擴(kuò)瞳藥二、合成解痙藥 了解282021/9/131. 合成擴(kuò)瞳藥后馬托品（homatropine）托吡卡胺 (tropicamide)環(huán)噴托酯 (cyclopentolate)尤卡托品 (eucatropine) 特點(diǎn)： 1.作用快，維持時(shí)間短（區(qū)別阿托品）。 2.主要用于眼科擴(kuò)瞳、驗(yàn)光及眼底檢查。292021/9/132. 合成解痙藥季胺類溴丙胺太林（普魯本辛）作用：（1） 選擇性作用于胃腸平滑肌;（2） 抑制胃液分泌; 臨 床：常用于胃腸及泌尿道痙攣性疼痛及胃、十二腸潰瘍病。異丙托溴銨、噻托溴銨 特點(diǎn)：擴(kuò)張支氣管平滑肌，加快心率和

9、抑制呼吸道腺體分泌。 臨床：治療慢性阻塞性肺部疾病。氣霧劑掌握312021/9/13叔胺類貝那替秦（胃復(fù)康）口服易吸收，抑制胃腸平滑肌痙攣，抑制胃液分泌。脂溶性好，易透過(guò)血腦屏障，有中樞安定作用。首選于潰瘍兼有焦慮癥的患者其他用途：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)膀胱刺激癥 掌 握322021/9/133. 選擇性M1受體亞型阻斷藥哌侖西平（pirenzepine）替侖西平(telenzepine)作用：選擇性阻斷M1受體抑制胃酸及胃蛋白分泌用途：（1）消化性潰瘍（2）支氣管阻塞性疾?。ㄞ卓姑宰呱窠?jīng)功能）優(yōu)點(diǎn)：副作用較少少口干，少視力模糊，無(wú)中樞興奮作用。2021/9/13331阿托品對(duì)眼睛的作用是擴(kuò)瞳，降低眼壓，

10、調(diào)節(jié)麻痹 擴(kuò)瞳，降低眼壓，調(diào)節(jié)痙攣擴(kuò)瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)麻痹 擴(kuò)瞳，升高眼壓，調(diào)節(jié)痙攣2阿托品禁用于虹膜睫狀體炎 潰瘍病 青光眼眼底檢查3東莨菪堿的作用特點(diǎn)是A興奮中樞、增加腺體分泌 B興奮中樞、減少腺體分泌C有鎮(zhèn)靜作用，減少腺體分泌 D有鎮(zhèn)靜作用，增加腺體分泌課堂反饋教材分析教學(xué)方法教學(xué)過(guò)程教學(xué)過(guò)程課堂反饋2021/9/1334 4阿托品中毒時(shí)可用下列何藥治療 A毒扁豆堿 B酚妥拉明 C東莨菪堿 D山莨菪堿 5阿托品治療感染性休克的主要原因是 A抗菌、抗毒素作用，消除休克的原因 B抗迷走神經(jīng)，興奮心臟，升高血壓 C解除血管痙攣，改善微循環(huán)，增加重要臟器的血流量 D擴(kuò)張支氣管，緩解呼吸困難 6山

11、莨菪堿治療感染性休克的主要機(jī)制是 AM受體阻斷作用 B收縮小血管 C直接擴(kuò)張血管 D-受體阻斷作用課堂反饋課堂反饋教材分析教學(xué)方法教學(xué)過(guò)程教學(xué)過(guò)程2021/9/1335案例分析 患者，男，65歲，農(nóng)民。因急性腸胃炎腹痛急診入院，予阿托品0.5mg，每日3次，口服，服用3天后開(kāi)始出現(xiàn)右眼球脹痛，伴右側(cè)頭痛，視物不清，進(jìn)行性加重，無(wú)惡心，嘔吐。查體：眼壓：56.3mmHg。診斷：急性閉角型青光眼。停服阿托品，予靜滴甘露醇、局部滴用毛果蕓香堿等治療。5日后，患者眼壓恢復(fù)正常。分析與導(dǎo)讀 本病例因服用阿托品，導(dǎo)致瞳孔擴(kuò)大，房水回流受阻，眼壓增高，誘發(fā)急性閉角型青光眼。故先停用本藥，予毛果蕓香堿對(duì)癥處理

12、。思考題 阿托品的禁忌癥有哪些？為什么？教材分析教學(xué)方法教學(xué)過(guò)程教學(xué)過(guò)程課堂反饋362021/9/13二、N膽堿受體阻斷藥N1膽堿受體阻斷藥（神經(jīng)節(jié)阻滯藥）用途 1. 麻醉時(shí)控制性降壓2.主動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)（減少因牽拉主動(dòng)脈引起的交感神經(jīng)興奮）3. 高血壓腦病、高血壓危象，一般高血壓禁用美卡拉明（mecamylamine, 美加明）樟磺咪芬（trimetaphan camsilate）作用：藥理作用復(fù)雜，不良反應(yīng)多，易耐受常用藥物 372021/9/13基本作用： 作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用。 除極化型肌松藥 分類 非除極化型肌松藥N2膽堿受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）202

13、1/9/1338(1) 肌松藥，輔助麻醉；(2) 氣管內(nèi)插管；(3) 內(nèi)窺鏡檢查；(4)重癥肌無(wú)力診斷；臨床應(yīng)用392021/9/13除極化型肌松藥以琥珀膽堿為代表的除極化型肌松藥能和神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜N2受體結(jié)合，產(chǎn)生與ACh相似的、但為持久性的除極化，使突觸后膜的N2膽堿受體不能對(duì)ACh引起反應(yīng)，從而引起骨骼肌松弛。402021/9/13琥珀膽堿 (succinylcholine) 又稱司可林(scoline)化構(gòu)：由琥珀酸和二個(gè)分子的膽堿組成，或由二分子Ach偶聯(lián)在一起組成的化合物。412021/9/13藥理作用松弛骨骼?。?分鐘 起效，2分鐘達(dá)作用達(dá)高峰，5分鐘作用消失。為延長(zhǎng)作用時(shí)

14、間可采用靜脈滴注法。 松弛順序：頸部肩胛腹部四肢。以頸部和四肢肌肉松弛最明顯，面、舌、咽喉、咀嚼肌次之，對(duì)呼吸肌麻痹作用不明顯。422021/9/13特點(diǎn)：(1)初期會(huì)出現(xiàn)短暫得肌束顫動(dòng) 因?yàn)殓昴憠A激活N2受體，使離子通道打開(kāi)，引起終板膜去極化。 因琥珀膽堿在突觸間隙分布不勻，不能使運(yùn)動(dòng)終板膜同步去極化，其電位變化也不能同步，不能產(chǎn)生擴(kuò)布性動(dòng)作電流。 病人清醒時(shí)用有窒息感，應(yīng)先用硫噴妥鈉麻醉后，再用琥珀膽堿。432021/9/13(2)抗AchE藥（如新斯的明）不能拮抗其作用 中毒時(shí)不能用新斯的明解救。琥珀膽堿由假性AcE水解，新斯的明也抑制假性AchE，使琥珀膽堿濃度升高， 加重中毒。(3

15、)快速耐受性(4)治療劑量無(wú)神經(jīng)節(jié)阻斷作用，降壓副作用不明顯442021/9/13臨床應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查：氣管鏡、食道鏡氣管內(nèi)插管，或手術(shù)需要。452021/9/13不良反應(yīng)1.窒息：應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸機(jī)，多見(jiàn)于遺傳性缺少假性AchE的病人。2.肌束顫動(dòng)：用藥后有肩胛、胸部肌肉疼痛，可持續(xù)35天。3.血鉀升高：持續(xù)去極化，釋放K+入血。4.其他：腺體分泌增加，組胺增加，惡性高熱（特異質(zhì)反應(yīng)）。462021/9/13非除極化型肌松藥該類藥物為競(jìng)爭(zhēng)性骨骼肌松弛藥，與ACh競(jìng)爭(zhēng)N2受體，本類藥物的經(jīng)典藥物為筒箭毒堿。472021/9/13 筒箭毒堿 （d-tubocuratine)來(lái)源 箭毒是南美印地安人用數(shù)種植物制成的浸膏，涂于箭頭，使中箭動(dòng)物四肢麻痹不能動(dòng)彈。用竹筒裝的稱筒箭毒，筒箭毒的最重要的成分為筒箭毒堿。臨床應(yīng)用的筒箭毒堿系植物浸膏箭毒提取的生物堿，其右旋體具有活性。2021/9/1348 3.肌松順序?yàn)?劑量過(guò)大可引起肋間肌松弛、膈肌 麻痹， 病人呼吸停止。特點(diǎn)：屬于季銨類化合物，口服不吸收，主要經(jīng)靜脈給藥。 2分起效，5分達(dá)高峰，40分恢復(fù)正