劑量?jī)?yōu)化基礎(chǔ)胰島素治療達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵因素

1、劑量?jī)?yōu)化基礎(chǔ)胰島素治療達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵因素控制空腹血糖的重要性空腹血糖水平與基礎(chǔ)胰島素的劑量相關(guān) 基礎(chǔ)胰島素治療的現(xiàn)狀及劑量?jī)?yōu)化的障礙 諾和平的治療優(yōu)勢(shì)及其在治療中的劑量?jī)?yōu)化內(nèi)容5.07.09.0 三餐血糖值（mmol/L） 正常生理狀態(tài)下的空腹血糖空腹血糖，即基礎(chǔ)血糖，主要是維持人體正常生理功能，保證人體的正?；顒?dòng)?？崭寡?空腹血糖異?？梢灶A(yù)示未來(lái)糖尿病的發(fā)生概率空腹血糖受損（IFG）人群，糖尿病的5年累積發(fā)病率急驟上升糖尿病5年累計(jì)發(fā)病率（%）Gabir MM, et al. Diabetes Care. 2000 Aug;23(8):1108-12.FPG (mmol/L)IFG正常n=27

2、43 Pima印第安人 Kim HK, et al.Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):328-35.數(shù)據(jù)來(lái)自韓國(guó)17個(gè)體檢中心的 408,022名體檢者，平均隨訪(fǎng)10年。結(jié)果校正了年齡、高血壓、高血脂、吸煙、胖等心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。空腹血糖受損與CVD、缺血性心臟病和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)FPG(mmol/L)CVD缺血性心臟病（IHD） 中風(fēng)FPG(mmol/L)風(fēng)險(xiǎn)比FPG(mmol/L)根據(jù)基線(xiàn)空腹血糖水平分為四組（5、55.9、66.9、7 mmol/L）Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42. 風(fēng)險(xiǎn)比（95% CI）總的卒中缺血性心

3、臟?。↖HD）心血管死亡（CVD）4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.51424.555.566.577.50.51422（237,468例受試者，平均隨訪(fǎng)5年，發(fā)生了1661次卒中和816次缺血性心臟病。）FPG與總的卒中、缺血性心臟病和心血管死亡之間呈對(duì)數(shù)正相關(guān)HbA1C越高，F(xiàn)BG占整體血糖的比重越大Diabetes care2003;26(3):8815空腹血糖 1 mmol/L卒中風(fēng)險(xiǎn)21%IHD風(fēng)險(xiǎn)23%CVD風(fēng)險(xiǎn)19%有效控制空腹血糖，可能降低心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)Diabetes Care. 2004;27(12):2836-42. 控制空腹

4、血糖的重要性空腹血糖水平與基礎(chǔ)胰島素的劑量相關(guān) 基礎(chǔ)胰島素治療的現(xiàn)狀及劑量?jī)?yōu)化的障礙 諾和平的治療優(yōu)勢(shì)及其在治療中的劑量?jī)?yōu)化內(nèi)容4803201600胰島素（pmol/L） 5.07.09.0 三餐血糖值（mmol/L） 正常生理狀態(tài)下的基礎(chǔ)胰島素分泌Ciofetta M, et al. Diabetes Care. 1999 May;22(5):795-800.Joslin糖尿病學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2007年5月第一版 空腹血糖基礎(chǔ)胰島素生理狀態(tài)下胰島素總量基礎(chǔ)胰島素：控制空腹及兩餐間的血糖，其分泌量占每天胰島素分泌總量的50%（1832 U）餐時(shí)胰島素：控制餐后血糖，每餐的分泌量占每天的胰

5、島素分泌總量的10%20%0胰島素作為最有效的降糖藥物，其療效與劑量密切相關(guān)歷年ADA和EASD共識(shí)聲明強(qiáng)調(diào)：2012/2009/2008/2006 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes胰島素是最有效的降糖藥物。胰島素當(dāng)使用到合適的劑量時(shí)，可以將任何水平的HbA1c降到或接近治療目標(biāo)。與其他降糖藥物不同，為達(dá)到療效，胰島素的劑量沒(méi)有上限胰島素的劑量越大，劑量調(diào)整越積極，降低HbA1c越顯著Insulin is the most effective of diabetes medications in lowering glycaemia.

6、 It can, when used in adequate doses, decrease any level of elevated A1C to, or close to, the therapeutic goal. Unlike the other blood glucoselowering medications, there is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur.(for insulin) The larger the doses and the more agg

7、ressive the titration, the lower the HbA1c.沒(méi)有積極的劑量調(diào)整，就沒(méi)有持續(xù)的血糖改善和達(dá)標(biāo)n=2679，T2DM患者，起始基礎(chǔ)胰島素治療6個(gè)月*p0.0001 與基線(xiàn)相比; ,變化值Shih-Tzer TSAI, et al. Journal of Diabetes. 2011,3:208-216平均劑量(U/kg)3個(gè)月6個(gè)月NPH0.210.23諾和平 0.230.24甘精胰島素0.210.22基礎(chǔ)胰島素劑量HbA1c（%）3個(gè)月基線(xiàn)6個(gè)月=-1.5*= -0.6FPG（mmol/L）=-3.8*= -0.73個(gè)月基線(xiàn)6個(gè)月更好的血糖控制，需要不斷

8、優(yōu)化胰島素劑量Blonde, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2009,11:623-631HbA1c (%)8.28.07.67.26.86.46.07.997.947.046.936.976.74FPG 4.4-6.1 mmol/LFPG 3.9-5.0 mmol/L-21220周5.06.07.08.09.010.004168122000.10.20.30.40.50.6FPG (mmol/L)劑量(U/Kg)5.96.20.510.57FPG 3.9-5.0 mmol/LFPG 4.4-6.1 mmol/L周為實(shí)現(xiàn)空腹血糖控制目標(biāo)，應(yīng)積

9、極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量FPG控制目標(biāo)1（血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化）：60歲合并心血管疾病的患者：7.0 mmol/L基礎(chǔ)胰島素劑量2： 大部分2型糖尿病患者基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療所需劑量：0.3-0.6 U/kg中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范Meneghini L. Therapy 2008;5(4):513-529（以60Kg體重患者為例，所需劑量為18-36U/天）控制空腹血糖的重要性空腹血糖水平與基礎(chǔ)胰島素的劑量相關(guān)基礎(chǔ)胰島素治療的現(xiàn)狀及劑量?jī)?yōu)化的障礙 諾和平的治療優(yōu)勢(shì)及其在治療中的劑量?jī)?yōu)化內(nèi)容我國(guó)胰島素治療患者的空腹血糖控制不盡人意Linong Ji, et al. Chin J Diab

10、etes Mellius, 2012,4(7): 397-401.中國(guó)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目417家中心，52649例采用口服藥聯(lián)合胰島素治療的調(diào)研人群均值7.27.0FPG (mmol/L)HbA1c ( % )目前臨床實(shí)踐中，基礎(chǔ)胰島素的用量不足基礎(chǔ)胰島素的日平均使用劑量?jī)H為14.3 USource: 2012 Chinese Diabetes Patients Market Survey醫(yī)生和患者不能積極調(diào)整胰島素劑量的主要原因？GAPP 研究: 80%的醫(yī)生擔(dān)心低血糖而不能積極的調(diào)整胰島素劑量Peyrot et al. Diabet Med 2012;29:6829GAP

11、P2 研究:51%的患者擔(dān)心低血糖而故意減少基礎(chǔ)胰島素劑量Current Medical Research & Opinion 2012; 28 (12): 1934-1946擔(dān)心體重增加是患者起始和優(yōu)化胰島素治療的障礙之一 *p0.05; *p0.01; *p0.001; ns = not significant未使用過(guò)胰島素有胰島素治療經(jīng)驗(yàn)百分比認(rèn)為病情嚴(yán)重體重增加害怕注射缺少靈活性糖尿病惡化Snock et al. Health Oual Life Outcome2007; 5:69*Polonsky et al. Diabetes Care 1994;17:117885刻意漏打胰島素患

12、者的比例 %患者為避免體重增加而故意漏打胰島素31%各種年齡的女性患者承認(rèn)有刻意漏打胰島素的行為，而其中半數(shù)是出于控制體重的目的31%各種年齡的女性患者承認(rèn)有刻意漏打胰島素的行為，而其中半數(shù)是出于控制體重的目的刻意漏打胰島素患者的比例 %40%30%20%15-3031-4546-60年齡 (歲)50302010040小結(jié)臨床實(shí)踐中，空腹血糖控制不佳，基礎(chǔ)胰島素用量偏少劑量?jī)?yōu)化的主要障礙：低血糖、體重增加控制空腹血糖的重要性空腹血糖水平與基礎(chǔ)胰島素的劑量相關(guān)基礎(chǔ)胰島素治療的現(xiàn)狀及劑量?jī)?yōu)化的障礙諾和平的治療優(yōu)勢(shì)及其在治療中的劑量?jī)?yōu)化內(nèi)容諾和平 - 低血糖風(fēng)險(xiǎn)小，劑量?jī)?yōu)化更安心劑量?jī)?yōu)化的障礙1 低

13、血糖2 體重增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)小諾和平 的治療優(yōu)勢(shì)與NPH相比，諾和平 全部低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小* p0.05; * p0.001全部低血糖風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)度(地特/NPH)*0.00.20.40.60.81.01.2*T2DMStandlVagueDe LeeuwPieberPieberHomeHomeRobertsonKlendorfRussell-JonesHermansenRalovHaakHermansenPhilis-Tsimikas與NPH相比，諾和平 顯著降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)*0.00.20.40.60.81.01.2*StandlVagueDe LeeuwPieberPieberHomeH

14、omeRobertsonKlendorfRussell-JonesHermansenRalovHaakHermansenPhilis-Tsimikas*T2DM夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)危險(xiǎn)度（地特/NPH）* p0.05; * p0.0001TITRATETM：諾和平 治療，在更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)下未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖（事件/患者-年）NSNSFPG 4.4-6.1 mmol/L FPG 3.9-5.0 mmol/L Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623諾和平 - 減少體重增加，劑量?jī)?yōu)化更安心劑量?jī)?yōu)化的障礙1 低血糖2 體重增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)小諾和平

15、 的治療優(yōu)勢(shì)減少體重增加諾和平 是唯一具有體重優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)胰島素 對(duì)體重的影響評(píng)價(jià)6個(gè)月-3年后體重增加4.8-7.8 kg；胰島素強(qiáng)化治療體重增加會(huì)更多；50%的體重增加會(huì)出現(xiàn)在應(yīng)用的最初3個(gè)月胰島素NPH若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會(huì)少一些甘精胰島素3.3 kg/年，短期使用時(shí)比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似諾和平短期應(yīng)用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少體重優(yōu)勢(shì)隨著B(niǎo)MI的增加而增加Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584 PREDICTIVE : 68%患者無(wú)體重增加，且體重優(yōu)勢(shì)

16、隨BMI增加而增加0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%患者（%)患者體重減少或無(wú)改變n=1527體重減少無(wú)變化體重增加體重變化 (Kg）2525272729293131BMI諾和平 ：體重優(yōu)勢(shì)隨BMI增加而增加Dornhorst et al. Int J Clin Pract 2008; 62:659-65.BMI分級(jí)(kg/m2)* P0.001；ns=not significant平均體重變化 (kg)BMI分級(jí)(kg/m2)nsKAMLESH KHUNTI, et al. 2011 ADA 1115-PO; LUIGI F. MENEGHINI et al.

17、 ADA 2011 2500-A;S.A. ROSS, et al. EASD 2011 1039-PO;CY Pan. 2012 ADA. 2429-PO; 2446-PO SOLVETM：中國(guó)患者使用諾和平 治療體重優(yōu)勢(shì)隨BMI增加而增加諾和平 的治療優(yōu)勢(shì)有助于克服醫(yī)生和患者胰島素劑量?jī)?yōu)化的障礙低血糖風(fēng)險(xiǎn)小減少體重增加小結(jié)諾和平 劑量?jī)?yōu)化更安心諾和平 適用人群廣泛適用糖尿病類(lèi)型1型糖尿病患者2型糖尿病患者適用特殊人群6歲及以上兒童和青少年患者65歲以上老年患者妊娠患者諾和平說(shuō)明書(shū)全球及中國(guó)唯一獲得妊娠適應(yīng)癥的基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物說(shuō)明書(shū)更新部分諾和平 的用法中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版諾和平說(shuō)明書(shū)起始人群：一般在經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍7.0%時(shí)，就可考慮啟動(dòng)胰島素治療。起始劑量：與口服抗糖尿病藥物聯(lián)合治療時(shí)，諾和平 推薦以10 U或者0.1-0.2 U/kg的劑量起始，一天一次睡前注射。血糖監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者空腹血糖水平每3-4天調(diào)整一次胰島素劑量。諾和平 的起始治療 Average