加蘇澤文查房

1、3加床xx文 教學(xué)查房查房重點(diǎn)1.血?dú)庑氐淖o(hù)理要點(diǎn)2.胸腔閉式引流的目的3.胸腔閉式引流的護(hù)理及注意事項(xiàng)4.水封瓶的更換操作病史簡(jiǎn)介患者，xx，男，18歲，因1.右肺挫裂傷并右側(cè)氣胸2.腎挫傷并腹膜后巨大血腫3.失血性休克4.左脛骨骨折5.肝右葉修補(bǔ)術(shù)后于2012-02-12-22:20由外一科轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入時(shí)患者神志由麻醉未醒改為朦朧，生命體征正常，時(shí)有煩躁，雙下肢較腫脹，維持氣管插管氣道內(nèi)中流量吸氧，停留右側(cè)胸腔引流管接水封瓶，水柱波動(dòng)明顯，停留一條腹腔術(shù)口引流管引出血性液，左下肢予簡(jiǎn)易肢具外固定，血運(yùn)，膚溫可。入科后予ICU特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，禁食胃腸減壓，輸血輸液、止血、抗炎、抗休克

2、、抗DIC、抗MODS等支持治療。中醫(yī)考慮陰陽(yáng)虧虛，予生脈針益氣養(yǎng)陽(yáng)、參附針回陽(yáng)救逆。病史簡(jiǎn)介現(xiàn)患者神清，鼻道管低流量吸氧，生命體征平穩(wěn)，流質(zhì)飲食，胃納好，停留右停留右側(cè)胸腔引流管接水封瓶，引出少量血性液，未見水柱波動(dòng)，停留一條腹腔術(shù)口引流管引少量出血性液，左下肢維持石膏脫外固定，血運(yùn)，膚溫，趾動(dòng)好?，F(xiàn)患者主要護(hù)理診斷1.有外邪入侵的危險(xiǎn)(與肺挫傷、停留引流管、留置尿管、腹部術(shù)口有關(guān))2.壯熱(與術(shù)后、胸腔腹腔積液、留置管道有關(guān)) 3.疼痛(與損傷、放置引流管有關(guān))4.恐懼(與突然強(qiáng)大外傷打擊、擔(dān)心預(yù)后及環(huán)境陌生有關(guān))5.自理力量缺陷(與臥床、留置管道、左下肢骨折有關(guān))6.滋陰飲食的需要(與肝

3、腎陰虛有關(guān)護(hù)理措施1.保持環(huán)境清潔，溫度適宜，定期消毒2.密切觀察患者生命體征、血氧飽和度及患者主訴情況。3保持術(shù)口敷料干潔、管道固定通暢，嚴(yán)格無菌操作，翻身時(shí)注意勿使引流管扭曲、壓迫、脫落。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、會(huì)陰清潔，按醫(yī)囑膀沖，及時(shí)傾倒尿液，保持通暢，隨時(shí)記錄尿液情況，護(hù)理措施5.定期監(jiān)測(cè)體溫變化，高熱時(shí)遵醫(yī)囑予物理或藥物降溫。6.協(xié)助患者翻身、咳嗽時(shí)予輕壓術(shù)口，術(shù)口予腹帶加壓包扎，指導(dǎo)放松療法，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。7.患者焦慮、恐懼時(shí)，盡量使患者保持鎮(zhèn)靜，耐心聽其訴說，給予安慰，使患者配合治療。8.協(xié)助患者一切生活護(hù)理，鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)四肢，做力所能及的事情。9.飲食宜清淡，高蛋

4、白質(zhì)、高維生素、富營(yíng)養(yǎng)之品，由流質(zhì)逐漸過度，鼓勵(lì)患者多喝水。胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流是治療外傷性血胸、氣胸、膿胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。其目的是為更好地改善胸腔負(fù)壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進(jìn)肺復(fù)張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。 胸腔閉式引流的護(hù)理1密切觀察引流情況，如瓶?jī)?nèi)液面是否有氣體逸出或水柱波動(dòng)，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。注意觀察液體的性質(zhì)、量、顏色，并作記錄。正常情況下引流量應(yīng)少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。若引流量超過100ml/h，持續(xù)觀察46h未見減少，引流量多、顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘

5、稠、易凝血，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，可能胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 活動(dòng)性出血胸腔閉式引流的護(hù)理2.保證引流通暢，必須觀察水柱的波動(dòng)情況，了解肺膨脹的情況。為保持引流管通暢，置管后要經(jīng)常擠壓排液管，一般情況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。 胸腔閉式引流的護(hù)理3.每天更換引流瓶1次， 嚴(yán)格無菌操作，緊密銜接，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下34 cm，以免空氣進(jìn)入胸膜腔。引流管長(zhǎng)短要適度，一般為60100 cm.過長(zhǎng)不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶?jī)?nèi)裝無菌鹽水500ml，引流瓶低于引流管胸腔出口處60100cm，以防液體倒流進(jìn)入胸膜腔。水

6、封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，有刻度。 胸腔閉式引流的護(hù)理4.搬動(dòng)病人，先用止血鉗夾管，將引流瓶安放好再搬運(yùn)，在放松止血鉗前應(yīng)先把引流瓶放到低于胸腔的位置。5. 操作過程中，嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，以防繼發(fā)感染。 胸腔閉式引流的護(hù)理6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。 7 如患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸改善， 24小時(shí)引流管無氣體逸出或引流液小于50ml，夾管照片復(fù)查，可考慮拔管。 生命體征穩(wěn)定。 引流瓶?jī)?nèi)無氣體溢出。 引流液體很少，24小時(shí)內(nèi)引流量50ml. 聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。 冬季拔管要注意給病人保暖，拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時(shí)管端

7、損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。拔管指證 拔管后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。 拔管后的觀察意外處理水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)，應(yīng)立即將引流管反折，然后血管鉗夾閉引流管，立即更換新的裝置。若引流管從胸部傷口脫出，應(yīng)立即將引流管口周圍的皮膚向管口擠壓，以封閉管口，消毒后用無菌敷料封閉并立即通知醫(yī)生處理。更換水封瓶物品準(zhǔn)備：水封瓶、NS500ml、無菌彎盤、無菌治療巾、兩個(gè)止血鉗、無菌紗塊、安爾碘、消毒棉枝更換水封瓶護(hù)士洗手置無菌治療巾及彎盤于兩連接口下墊上紗塊并雙止血鉗夾緊胸壁端引流管消毒連接口打開水封瓶包