Bobath技術(shù)的發(fā)展史

1、河南中醫(yī)一附院康復(fù)中心華東Bobath 技術(shù)的發(fā)展史bobath 技術(shù)又稱神經(jīng)發(fā)育療法。是由英國物理治療師 berta bobath 和她的丈夫 karel bobath 根據(jù)英國神經(jīng)學(xué)家 jacrson 的“運(yùn) 動(dòng)發(fā)育控制理論”，經(jīng)過多年的康復(fù)治療實(shí)踐提出來的評(píng)定和治療小兒腦癱以及成人偏癱的 方法，這就是眾所周知的bobath技術(shù)和神經(jīng)發(fā)育療法(ndt)。這一技術(shù)被認(rèn)為是 20 世紀(jì)中治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)障礙 最有效的方法之一。bobath 夫婦最早提出這種治療方法是在19 世紀(jì)40 年代。b.bobath 早年在德國接受體操和運(yùn)動(dòng)療法的專門訓(xùn)練，后來為了免受迫

2、害來到英國并開始對(duì) 神經(jīng)科病人進(jìn)行治療。在對(duì)成年偏癱患者治療的過程中，她注意到有一個(gè)患者上臂和大腿是僵直的，而且不能計(jì)劃 和執(zhí)行正常的運(yùn)動(dòng)模式。在訓(xùn)練的過程中b.bobath努力幫助這個(gè)患者以及其他與他情況相似的患者，使他們的患側(cè)肢 體重新獲得正常的協(xié)調(diào)模式。經(jīng)過反復(fù)的試驗(yàn)，她發(fā)明了一些能改變中風(fēng)病人異常肌張力以及可以教會(huì)病人患側(cè)重新學(xué)會(huì) 比較正常的運(yùn)動(dòng)模式的技術(shù)。她的這種對(duì)成年中風(fēng)患者進(jìn)行治療性運(yùn)動(dòng)的方法并不是建立在發(fā)育順序基礎(chǔ)之上，而是建立 在她對(duì)日常生活中重要的運(yùn)動(dòng)分組分析的基礎(chǔ)之上的。當(dāng)這種技術(shù)逐漸發(fā)展起來后，神經(jīng)學(xué)家 k.bobath 回顧了神經(jīng)生理學(xué)研究的文獻(xiàn)，對(duì) b.bbath

3、的治療方法進(jìn)行了科學(xué)的解釋。雖然臨床技術(shù)首先提出，但 bobath 夫婦以 19 世紀(jì) 40 年代相當(dāng)流行的這種理論為基礎(chǔ)，給 這種技術(shù)提出了一種科學(xué)的基本原理。關(guān)于這種技術(shù)的第一篇文章于1948年發(fā)表，在隨后的 42 年里，他們又發(fā)表了至少70篇補(bǔ) 充的文章。1990年，第三版b.bobath的書出版后幾個(gè)月，她就去世了。 在他們的治療方法中，他們摒棄了“代償性訓(xùn)練”這一傳統(tǒng)的治療概念，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為這種 概念忽略了偏癱側(cè)完成正常功能活動(dòng)的潛力。他們還認(rèn)為，諸如被動(dòng)牽拉，訓(xùn)練單個(gè)肌肉等技術(shù)對(duì)中風(fēng)病人效果并不好，因?yàn)檫@些運(yùn)動(dòng)并 不能解決肌張力異常和協(xié)調(diào)功能異常等問題。同樣，他們不贊同PNF技術(shù)和

4、brunnstrom技術(shù)，因?yàn)檫@兩種技術(shù)增強(qiáng)了異常的反射活動(dòng)和 偏癱側(cè)的痙攣程度。bobath夫婦強(qiáng)調(diào)，所有的中風(fēng)病人都有重新學(xué)會(huì)比較正常的運(yùn)動(dòng)模式以及改善偏癱側(cè)功能性 活動(dòng)的潛力，而這種潛力應(yīng)當(dāng)被作為治療的目的。他們的治療技術(shù)既能減少痙攣和協(xié)調(diào)功能異常的不利影響，又能改善患側(cè)軀干四肢的控制。 在Bobath療法中，主張利用Bobath本人所研究的反射抑制性運(yùn)動(dòng)模式(reflex inhibiting pattern RIP)，抑制異常的姿勢和運(yùn)動(dòng)，然后通過頭、肩胛、骨盆等所謂的關(guān)鍵點(diǎn)(Key point,KP)，引出平衡、翻正、防護(hù)等反應(yīng)，引起運(yùn)動(dòng)和鞏固RIP的療效，在痙攣等高肌張力 狀態(tài)消

5、失之后，采用觸覺和本體感刺激，以進(jìn)一步促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種運(yùn)動(dòng)療法。 由于在這種方法中，一方面強(qiáng)調(diào)按運(yùn)動(dòng)正常發(fā)育順序進(jìn)行訓(xùn)練，另一方，在小兒身上應(yīng)用時(shí)， 主張先找出小兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育停止的點(diǎn)，并從此點(diǎn)出發(fā)促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)發(fā)育，以減少患兒和正常兒之 間的差距，故又稱為神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmental therapy. NDT)Bobath 療法的理論基礎(chǔ)1促進(jìn)，抑制的理論。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開始時(shí)肢體應(yīng)取的位置的理論。3通過外因傳入，特別是感覺傳入，可以改變大腦皮質(zhì)中興奮和抑制的分布的理論： 這主要是依據(jù)本世紀(jì)20年代Magnus的一些研究提出的，歸納起來有下列兩個(gè)方面。（1）在腦癱等中樞神經(jīng)疾患

6、的患者身上，傳入沖動(dòng)往往繞過正常通路而優(yōu)先傳到（即短路） 少數(shù)已發(fā)生異常反射或異常運(yùn)動(dòng)模式的突觸鏈中去，因此患者對(duì)刺激的反應(yīng)，總呈現(xiàn)異常的 模式。Bobath認(rèn)為通過她設(shè)計(jì)的反射性抑制模式（RIP），可以關(guān)閉通向異常運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的通路， 打通通向較正常運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)元的通路。（2）在運(yùn)動(dòng)的任何時(shí)刻，中樞神經(jīng)都忠實(shí)地是身體肌肉狀態(tài)的鏡子，身體肌肉的收縮和松 弛決定了興奮和抑制過程在中樞神經(jīng)內(nèi)的分布，而以后這種興奮和抑制又再傳出到周圍。 Bobath認(rèn)為，Magnus的理論向我們提供了一種可以從周圍通過傳入影響中樞的方法，通過 改變腦癱患兒的異常姿勢，使興奮和抑制的過程在中樞內(nèi)的分布變得較為正常，以后其

7、向周 圍的傳出也變得正常，這也是Bobath提倡用RIP修正患兒的異常姿勢的理論基礎(chǔ)。Bobath療法的治療原則（一）強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)的感覺Bobath認(rèn)為運(yùn)動(dòng)的感覺可通過后天的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練而獲得。反復(fù)學(xué)習(xí)的方式及運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)患者獲得正常運(yùn)動(dòng)的感覺。治療師須根據(jù)患者的情況及存在的問題,設(shè)計(jì)訓(xùn)練活動(dòng)，這些活動(dòng)不僅誘發(fā)有目的性的反應(yīng)， 而且要充分考慮到是否可以為患者提供相同運(yùn)動(dòng)重復(fù)的機(jī)會(huì)。只有反復(fù)刺激和重復(fù)動(dòng)作才可促進(jìn)和鞏固動(dòng)作的學(xué)習(xí)。（二）強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)基本姿勢與基本的運(yùn)動(dòng)模式每一種技能活動(dòng)均是以姿勢控制、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及其他保護(hù)性反應(yīng)、抓握與放松等模 式為基礎(chǔ)而發(fā)生的。依據(jù)人體正常發(fā)育過程，抑制

8、異常運(yùn)動(dòng)模式，同時(shí)通過關(guān)鍵點(diǎn)的控制誘導(dǎo)患者逐步學(xué)會(huì)正常 的運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)出高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)使患者克服異常動(dòng)作和姿勢，逐步體驗(yàn)和實(shí)現(xiàn)正常的 運(yùn)動(dòng)感覺和活動(dòng)。（三）按照運(yùn)動(dòng)的發(fā)育順序制定訓(xùn)練計(jì)劃患者的訓(xùn)練計(jì)劃必須與患者的發(fā)育水平相對(duì)應(yīng)。具體運(yùn)動(dòng)發(fā)育順序一般是：從仰臥位翻身側(cè)臥位肘支撐位坐位手膝跪位雙膝跪位立位在治療中，首先應(yīng)注意的是頭頸的運(yùn)動(dòng)，然后是軀干，最后是四肢。（四）將患者作為整體進(jìn)行治療Bobath強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練時(shí)要將患者作為一個(gè)整體進(jìn)行訓(xùn)練。不僅要治療患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，還要鼓勵(lì)患者積極參與治療，掌握肢體在進(jìn)行正常運(yùn) 動(dòng)時(shí)的感覺。Bobath療法的治療方法、基本原理和技術(shù)（）控制關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵

9、點(diǎn)（Key point）是指人體的某些特定部位，這些部位對(duì)身體其它部位或肢體的肌張力具 有重要影響。治療中治療者通過在關(guān)鍵點(diǎn)上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力，引出或促進(jìn)正常 的肌張力、姿勢反射和平衡反應(yīng)。對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的控制是Bobath技術(shù)中手法操作的核心，常和反射性抑制綜合應(yīng)用。人體關(guān)鍵點(diǎn)包括： 中部關(guān)鍵點(diǎn)如頭部、軀干、胸骨中下段。 近端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘。 遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)如上肢的拇指，下肢的拇指。 例如：治療成人偏癱時(shí)，通過控制胸骨的關(guān)鍵點(diǎn)，可以降低軀干肌肉的痙攣，病人可取坐位 或站立位，治療者面對(duì)病人或站在病人背后，一手放在胸骨中下段，一手放在背部相應(yīng)水平， 操作時(shí)，讓病

10、人身體放松，放在胸骨上的手向后推，放在背部的手向前推，兩手一推一松， 病人相應(yīng)地塌胸、挺胸，重復(fù)數(shù)次，即可降低肌張力。對(duì)手部肌肉痙攣，可以通過控制拇指的關(guān)鍵點(diǎn)，治療者一手握住患手拇指，使其伸直，外展， 一手握住其余四指，持續(xù)片刻。Bobath握手方式讓患者雙手掌心相對(duì)，十指交叉的握手。 患指在掌指關(guān)節(jié)處伸展，促進(jìn)伸腕、伸指。 患側(cè)拇指在上，目的是防止臂旋前，使拇指有較大的外展。反射抑制模式(RIP)基本方法：RIP是對(duì)抗原有的痙攣引起的異常姿勢而進(jìn)行的一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如，上肢因痙攣引起的內(nèi) 收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿勢，RIP就是通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使之變?yōu)橥庹?、?旋、伸肘、前臂旋后、

11、伸腕和指的姿勢?；驹恚篟IP能抑制痙攣和異常姿勢的原理在于下述三個(gè)方面。興奮痙攣肌本身的 Golgi 腱器，對(duì)痙攣肌產(chǎn)生抑制性的影響：RIP 是往往對(duì)痙攣的肌肉施加一種與它本來收縮方向相反的牽張力。如肱二頭肌痙攣引起屈肘時(shí)，RIP卻使之伸肘，結(jié)果肱二頭肌在痙攣收縮的基礎(chǔ)上又受到進(jìn) 一步的牽拉，致使其肌腱部的Golgi腱器興奮，沖動(dòng)經(jīng)IIb傳入纖維傳向脊髓前角a細(xì)胞， 向痙攣肌發(fā)出抑制性沖動(dòng)，使痙攣肌松弛。通過交互抑制：RIP幫助痙攣肌的對(duì)抗肌收縮，通過交互抑制，使痙攣肌松弛。通過痙攣?zhàn)尣接谶\(yùn)動(dòng)的原理：痙攣?zhàn)尣接谶\(yùn)動(dòng)的原理，已是一種公認(rèn)的事實(shí)，因痙攣往往使人處于一種靜止?fàn)顟B(tài)，而運(yùn)動(dòng) 不僅是動(dòng)

12、態(tài)的，而且需要各種肌肉(包括痙攣肌的對(duì)抗)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)的屈伸、肢體的 旋轉(zhuǎn)等，在這些運(yùn)動(dòng)中，痙攣肌不斷地受到對(duì)抗，因而受到了抑制。常用的一些 RIP：Bobath 提出的 RIP 有多種，限于篇幅僅介紹幾種常用的：對(duì)抗上肢內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和屈指的RIP：被動(dòng)外展、外旋上肢、 伸肘、使前臂旋后、伸腕和張開各手指。對(duì)抗下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髖、外展和外旋髖、屈膝、背屈踝。對(duì)抗全身性屈肌痙攣的RIP：讓患者俯伏于一楔形墊上，胸比腹高，脊柱處于伸展?fàn)?態(tài)，雙上肢伸直，外展外旋，高舉過頭。治療師操縱其上肢或肩胛帶，進(jìn)一步伸展和放置軀 干。對(duì)抗全身性伸肌痙攣的RIP：

13、 一種方法是讓患者采取坐位、膝屈向胸、雙手環(huán)抱于脛 前部、屈頸向膝，治療師在側(cè)方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一團(tuán)的患者作前后的滾動(dòng)。 另一種方法使患者仰臥在治療墊上，治療師在其足端兩手分別持患者左右踝上方，前推雙下 肢使膝髖向其胸部屈曲，治療師以胸部抵住患者雙足，保持髖膝屈曲，膝向腹，胸接近位， 治療師騰出雙手將患者的手向前拉。對(duì)抗軀干肌痙攣的RIP：讓患者側(cè)臥，治療師一手扶患者肩后的上方，一手抵住患者 髖前的上方，一手拉肩，一手推髖，使肩和髖和相反方向運(yùn)動(dòng)，軀干也隨之旋轉(zhuǎn)。4.應(yīng)用RIP時(shí)的注意事項(xiàng)用力不能過度，要和患者的耐力相一致達(dá)到松弛痙攣即可。RIP 不要幾處同時(shí)進(jìn)行，也不應(yīng)從痙攣?zhàn)?/p>

14、明顯的部位開始。隨著 RIP 的應(yīng)用，應(yīng)使患者能自己學(xué)會(huì)克服其異常的姿勢和痙攣。RIP 不應(yīng)是靜止的，應(yīng)在幾個(gè)部位上輪流進(jìn)行或插入其他促進(jìn)技術(shù)。進(jìn)行RIP時(shí)要注意充分運(yùn)用頭、肩胛、骨盆等關(guān)鍵點(diǎn)。(四)促進(jìn)技術(shù)基本內(nèi)容此處所述的促進(jìn)，指對(duì)翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和上肢伸展防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn)，重點(diǎn)是對(duì)平衡反應(yīng) 的促進(jìn)?；驹碇袠猩窠?jīng)對(duì)一些反射和反應(yīng)的控制是分層次的，翻正、伸展防護(hù)和平衡反應(yīng)均屬于中 腦、皮層控制，尤其是平衡和翻正反應(yīng)，基本上是由大腦皮層控制的，這些在腦損傷后也和 隨意運(yùn)動(dòng)同時(shí)減弱或消失。但由于上述反應(yīng)是在種族形成時(shí)長期形成的，在大腦皮層上的運(yùn)動(dòng)程序編碼建立得比隨意運(yùn) 動(dòng)的較為牢固，因而有可

15、能較易恢復(fù)。另一方面這些反應(yīng)對(duì)坐、站、走基本運(yùn)動(dòng)功能是基本的和重要的，因此要先促進(jìn)這些反應(yīng)的 出現(xiàn)，然后再將運(yùn)動(dòng)由反應(yīng)性質(zhì)向隨意性質(zhì)引導(dǎo)、逐步促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。已如前述，痙攣有讓步于運(yùn)動(dòng)的傾向，上述反應(yīng)是由多種運(yùn)動(dòng)組成，因此引出上述反 應(yīng)，有助于減輕痙攣。促進(jìn)的方法翻正反應(yīng)的促進(jìn)：調(diào)正反應(yīng)屬于靜態(tài)反應(yīng)。是指當(dāng)身體偏離正常姿勢時(shí)，人體會(huì)自發(fā)性地出現(xiàn)恢復(fù)正常姿勢的動(dòng)作，即頭部位置，頭部 對(duì)軀干位置，四肢對(duì)軀干位置等恢復(fù)正常的一系列反應(yīng)，稱為調(diào)正反應(yīng)。 根據(jù)感受刺激部位和動(dòng)作效應(yīng)出現(xiàn)的部位，可將調(diào)正反應(yīng)分為以下四類：發(fā)自頸部，作用于軀干：由于頭部與軀干之間的位置變化而使軀干轉(zhuǎn)動(dòng)，如在仰臥位時(shí) 將頭

16、部轉(zhuǎn)向一側(cè)，由于頭部受刺激而出現(xiàn)胸、腰、下肢轉(zhuǎn)動(dòng)。發(fā)自迷路，作用于頭部：當(dāng)軀干位置傾斜時(shí)，保持頭部直立，面部垂直，眼睛水平位的 動(dòng)作，例如，病人坐在椅子上，被動(dòng)向左、右傾斜時(shí)的頭部反應(yīng)。發(fā)自軀干，作用于頸部：其反應(yīng)為上半身或下半身扭轉(zhuǎn)時(shí)，另一半隨之轉(zhuǎn)動(dòng)成一直線， 例如，病人仰臥，將肩胛帶或骨盆扭轉(zhuǎn)，帶動(dòng)軀干轉(zhuǎn)動(dòng)。發(fā)自眼睛，作用于頭部：當(dāng)軀干位置傾斜時(shí)，由于來自眼部的刺激，而將頭部保持正確 位置。平衡反應(yīng)的促進(jìn)：平衡反應(yīng)屬于動(dòng)態(tài)反應(yīng)。是比調(diào)整反應(yīng)更高級(jí)的維持全身平衡的一種反應(yīng)。當(dāng)人體突然受到外界刺激引起重心位置改變時(shí)，四肢和軀干出現(xiàn)下意識(shí)的、自發(fā)的運(yùn)動(dòng)，以 恢復(fù)重心到原有穩(wěn)定狀態(tài)。Bobath

17、通過對(duì)正常人觀察到的平衡反應(yīng)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)運(yùn)用患側(cè)肢體，加強(qiáng)患側(cè)肢體的正 常應(yīng)用以及促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)。訓(xùn)練平衡反應(yīng)時(shí)，可選擇肘支撐臥位、手膝位、坐位、跪立位和立位等體位下進(jìn)行(如圖1 至圖 7），治療師從前方、后方、側(cè)方或?qū)蔷€的方向上突然推、拉患者，使之保持身體平 衡，不致摔倒，從而訓(xùn)練患者的平衡能力。圖 1 在肘撐俯臥位上的平衡訓(xùn)練 圖4 手膝位的平衡訓(xùn)練之一 圖 5 手膝位的平衡訓(xùn)練之二 圖 2 坐位上的平衡訓(xùn)練之一圖3 坐位上的平衡訓(xùn)練之二 圖 6 跪立位的平衡訓(xùn)練 圖7 立位的平衡訓(xùn)練 平衡反應(yīng)的訓(xùn)練，可在床、椅、地面等穩(wěn)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在蹺板上（下方為下凸的半 月形，

18、上方為平面）、搖椅、園塑料筒、大的體操球等活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 一般先在穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以后再在活動(dòng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)要注意以下內(nèi)容：要從前面、后面、側(cè)面或?qū)蔷€的方向上推或拉患者，讓其達(dá)到或接近失衡點(diǎn)。要密切監(jiān)控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不能作出反應(yīng)。一定讓患者有安全感，否則因害怕、緊張而誘發(fā)出全身痙攣。（3）防護(hù)反應(yīng)的促進(jìn)： 防護(hù)反應(yīng)指當(dāng)身體突然被推動(dòng)失去平衡時(shí)，為防止跌傷而出現(xiàn)的反應(yīng)。 常以上肢的防護(hù)反應(yīng)訓(xùn)練為主，訓(xùn)練可用徒手或借助器械訓(xùn)練。1）上肢的防護(hù)性伸展反應(yīng)的徒手訓(xùn)練法I、前方的防護(hù)反應(yīng)：正常人在跪立位時(shí)，若被人從后方推向前方失去平衡時(shí)，兩上肢向前伸出，手掌著地以防跌 倒

19、，訓(xùn)練患者時(shí)讓患者采取手膝位、治療師在后方把持患者雙肩部如圖8 之。圖8： 一側(cè)（A）和兩側(cè)（B）的訓(xùn)練法先做一側(cè)的訓(xùn)練（圖8A），治療師在后方把持患者雙肩，右手將患者右肩提起（圖A之）， 使右手掌離地，此時(shí)患者右上肢應(yīng)伸肘、腕背屈、手指伸展，然后治療師突然放松提肩的右 手，患者右手掌落回地面以防傾倒（圖A之），開始時(shí)速度要慢，以后逐步加快，并要逐 步加大手掌與地面的距離。用同樣的方法訓(xùn)練左上肢。接著按（圖B）進(jìn)行雙側(cè)訓(xùn)練，直到跪立位也能做出這種反應(yīng)為止。II、側(cè)方的防護(hù)反應(yīng)： 正常人在長坐位雙手放在膝上時(shí)，如果被推向一側(cè)失去平衡，傾跌側(cè)的上肢將會(huì)立即伸出， 而且手背屈、手指伸開準(zhǔn)備著地以防跌

20、傷。對(duì)患者訓(xùn)練患側(cè)（右側(cè)）防護(hù)反應(yīng)時(shí)。 先采用肩肘操作法：患者取長坐位，左手掌放膝上，治療師位于患者的右后方（如圖9）。圖9 （A）肩肘操作法和（B）肩手操作法 右手幫患者伸直肘，左手扶患者肩向患者右方推，使患者身體向右傾倒，患者右手即著地防 止傾倒（如圖9A）（如伸肘困難，治療師可用右手輕叩患者肘部伸肌群），然后返回原位， 再次進(jìn)行，每次改變手的著地點(diǎn)。當(dāng)肘能主動(dòng)伸直后改為肩手操作法（如圖9B）：令患者重心右移，握患者右手掌使其著地， 亦不斷改變手的落地點(diǎn)。一側(cè)訓(xùn)練完畢，用同法訓(xùn)練另一側(cè)。圖 10 操縱下肢的側(cè)方訓(xùn)練側(cè)方的訓(xùn)練也可操縱下肢（如圖10）。圖 11 操縱上肢的后方、上肢伸展防護(hù)訓(xùn)

21、練III、后方的防護(hù)反應(yīng)：操縱上肢肘時(shí)按與側(cè)方訓(xùn)練的相似原則，按（圖11）進(jìn)行。 操縱下肢時(shí)，患者在治療用的運(yùn)動(dòng)墊上取長坐位，手放膝上，治療師位于患者前方，雙手同 時(shí)抬起兩側(cè)下肢，使患者身體向后傾，患者雙手既背屈、手指伸開著地防止損傷（圖12）。 圖 12 操縱下肢上抬、上肢伸展防護(hù)訓(xùn)練2）上肢防護(hù)性伸展反應(yīng)的器械訓(xùn)練法： 常用大體操球或塑料滾筒進(jìn)行，對(duì)成人多用大體操球前方的反應(yīng)的訓(xùn)練。 其方法是患者伏在大球上，治療師持其雙腿加以操縱，當(dāng)向前推患者時(shí)，球沿箭頭轉(zhuǎn)動(dòng)，患 者頭向地接近，雙手前伸以作防護(hù)（如圖13）。圖13用大體操球的前方上肢防護(hù)性伸展反應(yīng)的訓(xùn)練。PT治療師，圓圈一球，箭頭一球的

22、滾動(dòng)方向。后方反應(yīng)的訓(xùn)練（如圖 14）。 側(cè)方的訓(xùn)練用塑料滾筒的側(cè)反應(yīng)的訓(xùn)練。圖 14 用大體操球的后方反應(yīng)訓(xùn)練（說明同上圖）在以上訓(xùn)練中，必須了解患者的反應(yīng)，起初是很緩慢的，要耐心等待反應(yīng)的出現(xiàn)，當(dāng)獲得第 一個(gè)正確反應(yīng)后，應(yīng)大量重復(fù)以使之牢固地建立。當(dāng)獲得正常姿勢和反應(yīng)速度接近正常的反應(yīng)后，下一個(gè)目的是使之反應(yīng)迅速更可靠，而且與 刺激強(qiáng)度與周圍環(huán)境的需要相一致。（五）觸覺和本體感的刺激1. 基本內(nèi)容觸覺和本體感刺激主要包括輕拍（tapping）和挺?。╤olding）幾種?；驹?輕拍無疑是應(yīng)用了觸、壓覺刺激。 肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮刺激了皮膚、皮下和關(guān)節(jié)的本體感受器。 空間定位放置和挺住，均

23、與位置覺有關(guān)。除肢體負(fù)重和關(guān)節(jié)壓縮可用痙攣尚未完全消除外，其余各法均只適用于痙攣已完全消失，留 下肌力不足的情況，而且進(jìn)行中不能過度用力，更不允許誘發(fā)痙攣?；痉椒ㄝp拍：常輔助應(yīng)用，是患者在走路前后平衡不佳時(shí)，治療師可站在患者側(cè)面，一手靠近其胸前，一 手靠近其背后，當(dāng)患者前傾時(shí)，靠近胸的手向后輕拍，向后傾時(shí)靠近背的手向前輕拍，是使 之保持平衡的一種有效方法。肢體負(fù)重是刺激本體感受器一方面增加患者對(duì)肢體的控制。 另方面在肢體一側(cè)出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)，負(fù)重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩(wěn)定性。 再者，使骨負(fù)重時(shí)防止骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)。關(guān)節(jié)壓縮是在因不能負(fù)重時(shí)采用的一種代替辦法，但也可在肢體負(fù)重時(shí)加

24、強(qiáng)刺激而附加地應(yīng) 用，具體應(yīng)用有：（1）促進(jìn)對(duì)患側(cè)上肢的控制：患者采取坐位，患側(cè)上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋后、伸腕指、支托在床面上負(fù)重、術(shù)者 在患者肩上沿上肢長軸施加關(guān)節(jié)壓縮，并讓患者在負(fù)重情況下輕微地伸屈肘關(guān)節(jié)。（ 2 ）改善站、走時(shí)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定：讓患者坐在靠椅上伸患腿，治療師一手托住患踝，用托踝的手沿患側(cè)下肢的長軸作關(guān)節(jié)壓縮， 如力量不足，可用治療師膝部頂住托踝的手背協(xié)助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作 510的小范圍伸展。（3）為下肢站立做準(zhǔn)備：讓患者取坐位、屈膝 90足平放于地板上，治療師在患者膝上加垂直向下的力，以進(jìn)行關(guān) 節(jié)壓縮?？臻g定位放置和挺住： 在患者由于肌力低，對(duì)肢體

25、控制不良時(shí)很有用。（1）空間定位放置： 是讓患者按要求將肢體平穩(wěn)地控制在空間各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢體逐 步下落，此時(shí)治療師可在肢體下方向上輕拍，使之返回規(guī)定的位置上。（2）挺?。?是肢體位置在空間確定后，患者用力挺在這一位置上，使之維持一段時(shí)間，在此期間肢體肌 肉實(shí)際上是進(jìn)行一種等長收縮。總之：Bobath主要在治療前要對(duì)患者的姿勢、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出陽性（正常不應(yīng)出現(xiàn)的 反射和反應(yīng)）體征和陰性（正常應(yīng)出現(xiàn)而現(xiàn)在消失的反射和反應(yīng)）體征，對(duì)陽性體征在治療 中貫徹用RIP等抑制技術(shù)，對(duì)陰性體征在治療中貫徹促進(jìn)的技術(shù)。在治療中依據(jù)不同情況也可應(yīng)用感覺刺激。另一方面 Bobath 主張把運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法，言語治療和護(hù)理密切結(jié)合。臨床應(yīng)用以偏癱患者的訓(xùn)練為例： Bobath 將偏癱患者恢復(fù)階段劃分為三個(gè)不同時(shí)期：弛緩期、痙攣 期和相對(duì)恢復(fù)期，各期的治療技術(shù)均有所不同。這些階段的治療主要以肌張力的出現(xiàn)和減弱而制定，此時(shí)不考慮運(yùn)動(dòng)功能的其他方面。 在偏癱的遲緩期，應(yīng)加強(qiáng)高級(jí)姿勢反應(yīng)和患者肢體的負(fù)重訓(xùn)練來刺激運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 在訓(xùn)練時(shí)，不要使用任何阻力，因?yàn)檫^強(qiáng)的阻