OK妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥

1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 產(chǎn)房 燕 Intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP)快樂的十六種技巧1、要有目標(biāo)和追求2、經(jīng)常保持微笑3、學(xué)會(huì)和別人一塊分享喜悅4、樂于助人5、并保持自己的一顆童心6、學(xué)會(huì)和各種人愉快的相處8、要能處亂不驚7、保持幽默感9、學(xué)會(huì)寬恕他人10、有幾個(gè)知心朋友11、常和別人保持合作,并從中獲得樂趣12、享受你的天倫之樂13、保持高度的自信心14、尊重弱者15、偶爾放縱自己一下16、有空來家中坐坐上課咯妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 龍崗中心醫(yī)院 產(chǎn)房 楊春燕 Intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP

2、)概 述ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率、死亡率增高具有復(fù)發(fā)性發(fā)病率為0.8%12.0%，有明顯地域和種族差異，智利和瑞典發(fā)病率最高，國(guó)內(nèi)重慶、上海發(fā)病率較高。病因雌激素作用遺傳與環(huán)境因素藥物病因1.雌激素作用 雌激素Na+-K+-ATP酶活性能量膽酸代謝障礙 雌激素肝細(xì)胞膜膽固醇、磷脂比例通透性的改變膽汁流出受阻 雌激素肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成膽汁回流 2.遺傳與環(huán)境因素 冬季高于夏季；智利和瑞典發(fā)病率高；家族史3.藥物 減少膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁. 服用硫唑嘌呤口服避孕藥時(shí)易發(fā)生.臨床表現(xiàn)瘙癢：首發(fā)，無皮膚損傷性瘙癢，晝輕夜重，程度不一，持續(xù)性其他：

3、嚴(yán)重瘙癢可引起失眠、惡心、嘔吐、食欲減退、脂肪痢等體征：四肢皮膚可見抓痕；黃疸（發(fā)生于瘙癢癥狀后數(shù)日至數(shù)周或同時(shí)發(fā)生）；尿色加深；無急性肝病體征，肝大質(zhì)軟，輕壓痛1234 診 斷皮膚瘙癢AST及ALT升高，正常水平的210倍可伴有黃疸5TBA升高，多高于正常 10100倍 分娩結(jié)束癥狀很快消失 特點(diǎn)： 先出現(xiàn)于手心、腳心 晝輕夜重 時(shí)有抓痕門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)ICP對(duì)母兒的影響萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究對(duì)孕婦的影響 主要可導(dǎo)致肝功能受損、脂溶性VitK的吸收減少、凝血功能障礙，產(chǎn)后出血率增加可高 達(dá) 20% ，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂對(duì)胎兒影響

4、：ICP的主要危害在胎兒 可發(fā)生胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或羊水胎糞污染、不可預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、 FGR、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后 遺癥等， 使圍產(chǎn)兒的發(fā)病率及死亡率均升高.怎樣治療ICP呢？治 療目 的 恢復(fù)肝功能降低血膽酸水平改善妊娠結(jié)局緩解瘙癢癥狀一般處理萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位以增加胎盤血流量，給予吸氧，高滲葡萄糖，維生素和能量。定期復(fù)查肝功能、血膽酸了解病情。藥物治療目的：減輕孕婦臨床癥狀，改善膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后。 1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)首選藥物 SAMe對(duì)ICP的療效和安全性:膽汁淤積的生化指

5、標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)母兒的不良反應(yīng) 輕型：1g，qd；重型：1.5-2.0g，qd，療程14天 .藥物萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究2、熊去氧膽酸(UDCA)： 通過抑制腸道對(duì)疏水性膽酸的重吸收而 改善肝功能，降低血膽酸的水平。 8-10mg/Kg，分3次口服，療程20天。 藥 物萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究3、苯巴比妥(魯米那）作用機(jī)制：a.作為酶誘導(dǎo)劑，促使肝細(xì)胞微粒體與葡萄糖醛酸結(jié)合，增強(qiáng)肝臟清除膽紅素的能力;b.加快膽小管排泄膽酸的速度;c.通過改變膽固醇7-水解酶的活性以影響膽酸生成

6、d.鎮(zhèn)靜作用，減輕瘙癢用法： 0.03g ，tid，2-3周。副作用：有引起新生兒呼吸抑制的危險(xiǎn)，近分娩期應(yīng)慎用。 藥 物萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究4、地塞米松(DM) 雌激素減輕膽汁淤積改善瘙癢；促進(jìn)胎兒肺成熟胎兒窘迫毒副作用：未發(fā)現(xiàn)不良影響，但我們擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間 大劑量用藥可能對(duì)患者的糖代謝、免疫力及胎 兒的發(fā)育產(chǎn)生影響。用法與用量：912mg/d，連用710天，繼后逐漸停藥 藥 物萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究 5、維生素K及維生素C ： 改善凝血功能，防止產(chǎn)后出血. 產(chǎn)科護(hù)理萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究1.產(chǎn)科監(jiān)護(hù)： 定期行

7、胎兒監(jiān)護(hù)及胎盤功能測(cè)定； 32周前發(fā)病應(yīng)住院治療至分娩； 34孕周后每周進(jìn)行NST或胎兒生物物理檢測(cè) 37孕周后隔日或每日進(jìn)行 NST及羊水量的監(jiān)護(hù)。 注意胎動(dòng)計(jì)數(shù)！產(chǎn)科處理萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究2. 終止妊娠時(shí)間 : （1）有黃疸，妊娠達(dá)36周 （2）無黃疸，妊娠足月或胎肺已成熟 （3）有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫產(chǎn)科處理萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究2. 終止妊娠方式 （1）輕型可考慮陰道試產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù) （2）剖宮產(chǎn)： 1) 有早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的復(fù)發(fā)性ICP孕婦。 2) 伴子癇前期等產(chǎn)科合并癥時(shí) 3) 出現(xiàn)羊水過少或渾濁、胎心

8、胎動(dòng)或監(jiān)護(hù)異常等胎盤功能減退或胎兒宮內(nèi)窘迫 4）有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者。治療ICP新觀點(diǎn)探討 除了以上經(jīng)典的治療手段以外，近幾年我國(guó)有學(xué)者提出用低分子肝素治療ICP，取得不錯(cuò)的效果，但是由于樣本還太小，故確切的治療效果有待進(jìn)一步研究。糾正高凝狀態(tài)，改善臟器的微循環(huán)，利于肝功能的恢復(fù)；與肝細(xì)胞表面的受體吸附性結(jié)合，減輕肝細(xì)胞的負(fù)擔(dān)；有利于膽汁酸內(nèi)的酸性成分排泄；抗醛固酮作用，防止其產(chǎn)生并加速其破壞，產(chǎn)生利尿作用，加速膽汁酸的排泄。 護(hù) 理（一）護(hù)理評(píng)估：病史身體評(píng)估：癥狀與體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 心理社會(huì)狀況護(hù) 理（二）護(hù)理診斷 1.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與瘙癢抓傷有關(guān) 2.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間瘙癢癥狀

9、加重，或全身嚴(yán)重瘙癢有關(guān) 3.知識(shí)缺乏：缺乏ICP相關(guān)知識(shí) 4.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血首優(yōu)問題：對(duì)病人生命構(gòu)成威脅的問題如：清理呼吸道異物、有暴力行為的危險(xiǎn)、體液嚴(yán)重不足等。中優(yōu)問題：對(duì)病人健康構(gòu)成威脅的問題如活動(dòng)無耐力、身體移動(dòng)障礙、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)，焦慮，恐懼等。次優(yōu)問題：對(duì)應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題或僅需極少護(hù)理支持的問題如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量、缺乏娛樂活動(dòng)等。 護(hù)理診斷的前后順序不是固定不變的，而是隨病人的病情、治療及病人的反應(yīng)而變化的護(hù)理診斷護(hù) 理（三）預(yù)期目標(biāo) 1.治療期間，孕婦自述皮膚瘙癢癥狀減輕，皮膚無損傷。 2.妊娠期間母兒能維持最佳的健康狀態(tài)，無并發(fā)

10、癥發(fā)生。 3.孕婦分娩經(jīng)過順利，母兒平安。護(hù) 理（四）護(hù)理措施注意胎心變化：勤聽胎心，特殊情況和夜間行NST教會(huì)孕婦自我監(jiān)護(hù)：自數(shù)胎動(dòng)、左側(cè)臥位、自感宮縮低流量給氧遵醫(yī)囑使用抑宮縮藥物促胎肺成熟對(duì)胎膜已破者觀察羊水性狀護(hù) 理7.勸止產(chǎn)婦抓撓皮膚，勤剪指甲，勤換內(nèi)衣褲，保持床單位整潔.8.指導(dǎo)孕婦清淡飲食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，補(bǔ)充各種維生素及微量元素 9.介紹相關(guān)知識(shí)：可能產(chǎn)生的危害、自我監(jiān)護(hù)、用藥知識(shí)、皮膚護(hù)理、疾病預(yù)后.10.及時(shí)有效的護(hù)患溝通和心理指導(dǎo).護(hù) 理（五）護(hù)理評(píng)價(jià)1.孕婦及家人能夠描述ICP對(duì)母兒的危害及自我的監(jiān)護(hù)方法2.孕婦自我照顧能力提高，身體和心理舒適感增

11、強(qiáng)3.妊娠及分娩經(jīng)過順利，母嬰健康?？偨Y(jié)萬一網(wǎng)制作收集整理，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載轉(zhuǎn)發(fā)，違者必究ICP發(fā)生在妊娠中晚期特有的疾病。臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室以膽酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型；后果是嚴(yán)重危害胎兒、嬰兒健康和生命。 高危妊娠管理，系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，做到早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、早治療。 謝謝！ 骨折與創(chuàng)傷的急救一、定義及概述創(chuàng)傷指各種物理，生物，化學(xué)因子造成的人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞，一般是外界機(jī)械性物質(zhì)接觸人體所造成。隨著現(xiàn)代工業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等的迅速發(fā)展，嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率日益增多，多發(fā)傷的比例也明顯上升。51創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救是指對(duì)傷員在醫(yī)院前的緊急救護(hù)。 目的是使用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命 保護(hù)

12、患肢安全運(yùn)送便于后續(xù)治療。 包括在受傷現(xiàn)場(chǎng)的救護(hù)及保健站、急救站的救護(hù)。分為：自救、互救和醫(yī)務(wù)人員的初次救護(hù)三類。創(chuàng)傷后的病理生理創(chuàng)傷性炎癥 源于組織斷裂.膠原纖維暴露和細(xì)胞破壞;臨床局部表現(xiàn)為疼痛,腫脹,功能障礙.炎癥對(duì)組織修復(fù)起有利作用,但作用過于強(qiáng)烈或廣泛對(duì)機(jī)體又有不利影響.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng) 創(chuàng)傷刺激,失血,失液,精神緊張等,可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌方面的變化,特別是交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì),下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)以及腎素-醛固酮的變化,進(jìn)而影響全身其他器官功能改變.代謝變化 創(chuàng)傷后體液,體內(nèi)能源,蛋白質(zhì),電解質(zhì)等都有相應(yīng)改變.免疫功能變化 引起中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的變化.機(jī)械性創(chuàng)傷的分類閉

13、合性創(chuàng)傷包括：挫傷、擠壓傷、扭傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、骨折、閉合性內(nèi)部組織器官損傷等。 開放性創(chuàng)傷包括：擦傷、撕裂傷、刺傷、切傷、砍傷、火器傷等；檢查及診斷方法詢問病史 向傷者和了解情況者詳細(xì)詢問致傷原因,作用部位,受傷姿勢(shì)(如對(duì)沖傷等)。傷后出現(xiàn)癥狀及演變過程(如顱腦損傷曾有中間清醒期），經(jīng)過處理及時(shí)間（如止血帶應(yīng)計(jì)算使用時(shí)間），既往病史與損傷相關(guān)的病史(如高血壓,糖尿病,肝硬化，尿毒癥等）。為此應(yīng)詳細(xì)了解創(chuàng)傷史確定其部位，性質(zhì)，程度，全身改變以及并發(fā)癥。體格檢查及現(xiàn)場(chǎng)處理首先觀察生命體征，意識(shí)狀態(tài)，面容體位。尤應(yīng)注意有無窒息，休克表現(xiàn)。情況危重者，立即搬到安全地帶現(xiàn)場(chǎng)搶救。詳細(xì)檢查傷處，依據(jù)

14、傷勢(shì)及體征初步判定有無復(fù)合傷（如腹部應(yīng)檢查觸痛，腹肌緊張，反跳痛，移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)及腸鳴。開放性性損傷 應(yīng)認(rèn)真查看傷口或創(chuàng)面，注意形狀，出血，污染，滲出物及傷道位置等情況。輔助檢查 選擇必要項(xiàng)目，減輕病原痛苦，避免時(shí)間，人力物力浪費(fèi)。勿失搶救時(shí)機(jī)。檢查注意事項(xiàng)危重情況，立即搶救，爭(zhēng)取時(shí)間，生命第一，鎮(zhèn)定有序。檢查方法簡(jiǎn)捷，動(dòng)作謹(jǐn)慎輕巧，防止再損傷及醫(yī)源性損傷。重視癥狀明顯的部位，同時(shí)查找隱蔽損傷，不可忽視沉默傷員。傷情復(fù)雜，一時(shí)難以診斷者應(yīng)在對(duì)癥處理中嚴(yán)密觀察病情變化。急救的五個(gè)重要環(huán)節(jié)通氣 暢通呼吸道止血 保持循環(huán)穩(wěn)定包扎 創(chuàng)面清潔及保護(hù)固定 避免再損傷，緩解疼痛轉(zhuǎn)運(yùn) 提供更好的治療創(chuàng)傷

15、現(xiàn)場(chǎng)急救中應(yīng)注意的問題銳器刺傷 刺傷身體任何部位均不可將銳器拔出。應(yīng)將紗布繃帶等將銳器四周固定后包扎好后送醫(yī)院急救。如在現(xiàn)場(chǎng)將銳器拔出將導(dǎo)致出血不止而造成不可收拾的后果。顱腦損傷 禁止沖洗和填塞腦脊液流出道，應(yīng)將其側(cè)向一邊，任其流出，并不斷用干凈的干的消毒棉花或紗布將血液和腦脊液揩干凈。頸部傷 不能用繃帶纏繞頸項(xiàng),如合并頸椎骨折的應(yīng)用頸椎外國(guó)定架固定或與身體保持一致的協(xié)調(diào)性滾動(dòng)式翻身側(cè)臥定（以利于暢通氣道）。胸部傷 應(yīng)注意有無開放性氣胸。如有開放性氣胸急救時(shí)應(yīng)將傷口封住使其不再漏氣?？捎靡粡埓蟮乃芰霞垑鹤?，再用一個(gè)大的裹傷包或兩個(gè)急救包緊緊包扎，外面加用寬繃帶纏繞。腹部損傷 有腸管和大網(wǎng)膜

16、脫出，包扎時(shí)不可還納，以免造成污染和再次損傷，也不利于觀察內(nèi)臟血運(yùn)情況。四肢損傷 如有骨折，在運(yùn)送之前應(yīng)用木板，樹枝，木棍或肢體（如上肢骨折可固定于軀干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后轉(zhuǎn)運(yùn)。脊柱傷傷員 應(yīng)先使雙下肢伸直，雙上肢伸直放兩旁。把硬木板、門板墊在擔(dān)架上，再將傷員平移（兩至三人站在同一側(cè)使其成一整體滾動(dòng)或平托到擔(dān)架上）?？杀苊饧怪鶄麄麊T再次損傷脊神經(jīng)。禁止一人摟抱或一人抱頭，一人抬足的方法。遇昏迷病人 應(yīng)暢通氣道，取側(cè)臥位或半俯臥位，有心跳驟停應(yīng)迅速實(shí)行人工呼吸和心臟按摩。急救現(xiàn)場(chǎng)止血方法手壓法： 用手指將傷口近心端的動(dòng)脈壓向深部骨骼，以阻斷血流，從而達(dá)到臨時(shí)止血的目的。如顏面部出

17、血應(yīng)壓迫面神經(jīng)（下頜角前方1.2厘米處的面動(dòng)脈）。 上肢可壓鎖骨下動(dòng)脈 （在鎖骨上窩凹陷處向下、向后摸到搏動(dòng)的鎖骨下動(dòng)脈 ）、肱動(dòng)脈 （在上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，將肱動(dòng)脈壓向肱骨 ）。下肢壓股動(dòng)脈 (在腹股溝中點(diǎn)稍下方大腿根部摸到股動(dòng)脈 )、腘動(dòng)脈（在腘窩中部的腘動(dòng)脈 ）。加壓包扎法：用厚敷料覆蓋外加繃帶纏繞包扎，略加壓力（不影響傷口血運(yùn)為度）。強(qiáng)屈關(guān)節(jié)法：在沒有骨折和脫位的情況下，前臂和小腿動(dòng)脈的出血，可強(qiáng)行屈曲關(guān)節(jié)用繃帶固定即可控制出血。填塞止血法：廣泛的深層組織創(chuàng)傷、腹股溝、腋窩、以及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)臟器（如肝脾破裂）可用滅菌的敷料、紗布填塞外加包扎固定。止血帶法：用橡皮管、橡皮帶、充氣止血帶止血。止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置：上肢為上臂上1/3內(nèi)（中下部易損傷橈神經(jīng)應(yīng)視為禁區(qū)），下肢為股中、 下1/3交界處(最新教材為大腿上段)，前臂和下肢盡量在傷口近端正常區(qū)域，有利最大限度保存肢體范圍。止血帶不可直接纏繞在皮膚上