發(fā)熱發(fā)紺咳嗽咳痰咯血講訴

1、發(fā)熱、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、咯血成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 孫建發(fā) 熱發(fā)熱的概念 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。 發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制 1多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外 源性和內(nèi)源性兩大類。 (1)外源性致熱源(exogenous pyrogen)： 如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體 溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、 嗜酸性

2、粒細(xì)胞和單核。吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生 并釋放內(nèi)源性致熱源，通過下述機(jī)制引起發(fā)熱。 (2)內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)： 又稱白細(xì)胞致熱源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)(setpoint)，使調(diào)定點(diǎn)(溫閾)上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對(duì)體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨船肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。

3、 2非致熱源性發(fā)熱 見于： 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出 血、炎癥等； 引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥等； 引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、 心力衰竭等。 引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1感染性發(fā)熱(infective fever) 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、 螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是 急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出 現(xiàn)發(fā)熱。病因與分類2非感染性發(fā)熱(noninfective fever) 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收： 機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如

4、大手術(shù)后組織損傷、內(nèi) 出血、大血腫、大面積燒傷等； 因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗 死或肢體壞死； 組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等 (2)抗原抗體反應(yīng)： 如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。 (3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭 而引起的發(fā)熱，一般為低熱。 (5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常： 物理性，如中暑； 化學(xué)性，如重度安眠藥中毒； 機(jī)械性，如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。 上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引 起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點(diǎn)。 (6)自主神經(jīng)功能

5、紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的 體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常 伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。 常見的功能性低熱有： 原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或 體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。熱型較規(guī)則，體 溫波動(dòng)范圍較小，多在0.5以內(nèi)。 感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱 不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功 能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在 的病灶(如結(jié)核)活動(dòng)或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。 夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此 反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后

6、多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié) 中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育 不全者發(fā)生。 生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng) 前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。 發(fā)熱的病因亦可大致分為傳染性及非傳染性發(fā)熱。 1傳染性發(fā)熱 (1)病毒：常見的致病病毒如下： 1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、風(fēng) 疹病毒、腺病毒等。 2)腸道病毒：如脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、人類輪狀病毒、腸道腺病毒等。 3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。 4)皰疹病毒：如單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì) 胞病毒、EB病毒等。 5)蟲媒病毒：如乙型腦炎病毒、漢

7、坦病毒、森林腦炎病毒 6)逆轉(zhuǎn)錄病毒：如人類免疫缺陷病毒(艾滋病)、人類嗜T細(xì) 胞病毒。 7)其他：如狂犬病病毒、人乳頭瘤病毒等。(2)支原體、衣原體、立克次體分述如下： 1)支原體：如肺炎支原體、解脲支原體(可引起泌尿及生殖系統(tǒng) 感染)。 2)衣原體：如肺原衣原體、鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體。 3)立克次體：如恙蟲病立克次體、普氏立克次體(流行性斑疹傷 寒的病原體)、莫氏立克次體(地方性斑疹傷寒的病 原體)等。(3)細(xì)菌：常見的致病菌包括以下幾種： 1)球菌：陽性球菌有金黃色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性鏈球 菌、肺炎球菌等。陰性球菌有腦膜炎球菌、淋球菌等 2)腸道桿菌：如埃希菌族的大腸桿菌、痢疾

8、志賀菌，沙門菌族 的傷寒桿菌，克雷伯菌族的肺炎桿菌、產(chǎn)氣桿菌 、哈夫尼亞菌，變形桿菌族的普通變形桿菌等。 3)弧菌屬與彎曲菌屬：弧菌：如霍亂弧菌、副溶血性弧菌 彎曲菌：如空腸彎曲菌、幽門彎曲菌。 4)棒狀桿菌屬：如白喉?xiàng)U菌。 5)分枝桿菌屬：如結(jié)核桿菌。 6)動(dòng)物源性細(xì)菌：如布魯菌、鼠疫桿菌、炭疽桿菌 7)其他細(xì)菌：如流感嗜血桿菌，百日咳桿菌，軍團(tuán)菌，銅綠假單 胞菌等。 8)厭氧菌感染與疾病： 中樞神經(jīng)感染：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、韋榮球菌、梭 桿菌。呼吸系統(tǒng)感染：產(chǎn)黑素類桿菌、核梭桿菌、消化鏈 球菌、消化球菌、脆弱桿菌、韋榮桿菌，雙歧桿菌。心內(nèi) 膜炎：消化鏈球菌、類桿菌、棱桿菌。泌尿、生殖系

9、統(tǒng)感 染：脆弱桿菌、產(chǎn)黑素類桿菌、消化鏈球菌。腹膜炎：脆 弱桿菌、消化鏈球菌、梭桿菌。 肝膿腫：產(chǎn)黑素類桿菌、 (4)真菌：常見的引起深部真菌感染的真菌有： 1)酵母類真菌；如新型隱球菌。 2)酵母樣真菌：如念珠菌。 3)二相性真菌：如組織胞漿菌。 4)霉菌類：如曲霉菌、毛霉菌。 5)細(xì)菌樣真菌：如放線菌、奴卡菌。 (5)螺旋體；常見的致病螺旋體有梅毒螺旋體、回歸熱螺旋體、 鉤端螺旋體。 (6)寄生蟲：常見的引起發(fā)熱的有瘧原蟲、旋毛蟲、溶組 織阿米巴、杜氏利什曼原蟲(黑熱病)、日本血吸蟲等。 梭桿菌。膽道感染：產(chǎn)黑素類桿菌、脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜 梭菌。敗血癥：脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌。2非傳染性發(fā)

10、熱 (1)結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎、風(fēng)濕熱、Still病。 (2)腫瘤：如肝癌、腎癌、結(jié)腸癌、肺癌。 (3)血液系統(tǒng)疾?。喝缌馨土?、白血病、急性溶血。 (4)無菌性炎癥：如大面積燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性 心肌梗死。 (5)內(nèi)分泌、代謝疾?。喝缂谞钕傥Ｏ蟆⒛I上腺皮質(zhì)危象、嗜 鉻細(xì)胞瘤危象、急性痛風(fēng)。 (6)變態(tài)反應(yīng)：如藥物熱。 (7)中樞神經(jīng)性高熱：如中暑、中風(fēng)。發(fā)熱的診斷根據(jù)口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫為36.337.2 C，肛溫36.537.7C，腋溫3637 C。低熱：體溫37.338 C中等度發(fā)熱：38.139C高熱：39.1

11、41C超高熱：41C以上高熱原因未明：發(fā)熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發(fā)熱長期低燒：低燒超過1個(gè)月以上 發(fā)病季節(jié)對(duì)于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發(fā)生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發(fā)生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業(yè)與生活環(huán)境：畜牧業(yè)地區(qū)的人員易患布氏桿菌病， 喂養(yǎng)鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病，高溫車間易中暑熱 型 稽留熱：體溫恒定的維持于C以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過C，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 弛張熱：體溫常在C以上，波動(dòng)幅度大，小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等

12、。 間歇熱：體溫驟升至高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。 回歸熱：體溫急驟升至C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)則，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。 發(fā)熱常見癥狀和體征（一）、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反應(yīng)等。僅有發(fā)冷的感覺無

13、發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明顯警惕。、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時(shí)伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧

14、血。發(fā)熱常見癥狀和體征（二）6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：（）、發(fā)疹性傳染病：發(fā)熱日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，日后出現(xiàn)皮疹見于天花，日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒。（）、其它內(nèi)科疾?。?、發(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對(duì)稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。、不規(guī)則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如陽性等。、敗

15、血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。發(fā)熱常見癥狀和體征（三）7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：（）流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（）鉤端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時(shí)有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。（）血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅?、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（）發(fā)熱、四肢皮膚對(duì)稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。發(fā)熱常見癥狀和體征 （四）8、發(fā)熱伴有淋巴結(jié)腫大，脾腫大為輔

16、：全身淋巴結(jié)腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細(xì)胞增多考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥。全身淋巴結(jié)腫大無壓痛見于急性淋巴細(xì)胞白血病全身淋巴結(jié)無痛性腫大、周期性發(fā)熱考慮何杰金病局部淋巴結(jié)腫大有壓痛，考慮局部引流區(qū)域炎癥局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤發(fā)熱的常見癥狀和體征（五） 9、脾腫大為主，淋巴結(jié)腫大為輔長期不規(guī)則發(fā)熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規(guī)律性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對(duì)緩脈、玫瑰疹考慮傷寒、發(fā)熱與心率無平行關(guān)系體溫升高C，心率增加次分，心率增加次分見于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對(duì)緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。發(fā)熱的常見癥

17、狀和體征（六）、長期低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動(dòng)性結(jié)核長期低熱伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛、多系統(tǒng)損害等見于結(jié)締組織病長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤、發(fā)熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克、發(fā)熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等輔助檢查血白細(xì)胞及中性比例增高提示細(xì)菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細(xì)胞增多提示白血病，異性淋巴細(xì)胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、癥狀、體征提供做相應(yīng)檢查。發(fā)熱的處理、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，同時(shí)積極尋找病因，進(jìn)行對(duì)因治療、降溫（）物

18、理降溫：冰袋（）藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等（）高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療。（）其它：支持治療。發(fā)熱病人注意事項(xiàng) 應(yīng)避免大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對(duì)于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭 關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。 發(fā) 紺 (cyanosis) 血液中脫氧血紅蛋白增多或 血中含有異常血紅蛋白衍生物 -皮膚、粘膜呈青紫色。 舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等 皮膚較薄 色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位定 義發(fā)紺（cyanosis）脫氧血紅蛋白 50g/L 引起發(fā)紺 嚴(yán)重貧血 心排出量的1/3時(shí)發(fā)紺。 如先天性心臟病 （一）中心性發(fā)紺 指由于靜脈血流緩慢、

19、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1.淤血性 血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用 增加。如右心功能不全2.缺血性 循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 3.周圍毛細(xì)血管收縮 如寒冷 （二）周圍性發(fā)紺（三）混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存多見于全心衰。 二、異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。 高鐵血紅蛋白 30g/L 引起發(fā)紺 硫化血紅蛋白 5g/L 引起發(fā)紺 異常血紅蛋白 外周血 絕對(duì)量1. 高鐵血紅蛋白血癥 （Fe+Fe+） 先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史， 特發(fā)性：多見于女性，與月經(jīng)周期有關(guān) 繼發(fā)性：- 藥物或化學(xué)中毒 - 腸原性特點(diǎn)： 急

20、驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; 靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素C或硫代硫酸鈉 可使青紫消退。 2. 硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學(xué)物質(zhì)存在 同時(shí)有便秘或服用硫化物。 持續(xù)時(shí)間長，一旦形成不能恢復(fù)臨床表現(xiàn) 中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位 全身性 肢體末稍 （皮膚、黏膜） 下垂部位皮膚溫度 溫暖 冷按摩或加溫 無變化 消失杵狀指 常有 少見紅細(xì)胞數(shù) 增多 正常動(dòng)脈血氧飽和度 降低 正常一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1. 發(fā)病情況 發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2.用藥及飲食情況 服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史問診要點(diǎn):二、 區(qū)分中心性

21、與周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主:三、發(fā)紺對(duì)功能性健康型態(tài)的影響 1.有無呼吸困難等活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變 2.有無焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變咳嗽、咳痰概念 咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 咳痰是呼吸道內(nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。咳嗽的發(fā)病機(jī)理 呼吸道內(nèi)分泌物或異物等刺激呼吸道粘膜通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、 脊神經(jīng)咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。延髓咳

22、嗽中樞咳嗽發(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等刺激咽喉或支氣管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）咳嗽 3.心臟疾病：心功能不全肺淤血、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激咳嗽 4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出刺激延髓咳嗽中樞引起咳嗽咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)： （1)干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢

23、性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等（5）清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量： 粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀 痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌） 痰量：少量、中量、大量咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽

24、、咳痰時(shí)伴隨癥狀或體征（1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）（2）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）（3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）（4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）（5）咳嗽伴呼吸困難（心肺疾患、氣胸、胸腔積液等）（6）咳嗽伴哮鳴音（支哮、氣道異物、心性哮喘等）（7）咳嗽咳痰伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等咯 血咯血咯血（hemoptysis）的概念咯血的鑒別診斷咯血的病因與發(fā)病機(jī)制咯血的臨床表現(xiàn)咯血的伴隨癥狀咯血的問診要點(diǎn)一、概念咯血: 是 指喉及喉 以下呼吸 道任何部 位的出血，經(jīng)口排出 喉二、鑒別診斷：1、口腔、咽、鼻出血：口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。鼻腔

25、出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流. 咽部有異物感2、嘔血 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性胃粘膜病變 ,胃癌出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀血色 鮮紅 棕黑，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃液反?yīng) 堿性 酸性黑便 沒有 有出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無痰咯血與嘔血的鑒別三、病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病支氣管擴(kuò)張：90%的患者有咯血的癥狀。血管彈性纖維破壞、管壁薄

26、厚不均、血管瘤形成時(shí)會(huì)發(fā)生大咯血。病因與發(fā)病機(jī)制支氣管肺癌：小量咯血，吸煙指數(shù)400病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺病支氣管內(nèi)膜結(jié)核病因與發(fā)病機(jī)制支氣管疾病咯血機(jī)制損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂病因與發(fā)病機(jī)制2、肺部疾病 肺結(jié)核：多見于浸潤型肺結(jié)核、慢纖洞、干酪性肺炎。病因與發(fā)病機(jī)制機(jī)制：毛細(xì)血管滲透性增高，血液滲出，使痰中帶血或小血塊侵蝕血管，管壁破裂時(shí)引起中等量咯血空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血結(jié)核鈣化滑破血管病因與發(fā)病機(jī)制肺炎、肺膿腫 肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺 炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌 肺炎病因與發(fā)病機(jī)制 惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移 鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)

27、腸直腸癌、前列腺癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤 以后三者咯血率最高肺部疾病咯血機(jī)制毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂 動(dòng)靜脈瘺破裂 病因與發(fā)病機(jī)制 3、心肺血管疾病肺淤血：常見于二 尖瓣狹窄，此外某 些先心病如房缺、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、急 性左心衰竭等 二尖瓣狹窄病因與發(fā)病機(jī)制肺淤血咯血的機(jī)制肺淤血引起毛細(xì)血管通透性增高支氣管黏膜下層靜脈曲張破裂病因與發(fā)病機(jī)制肺栓塞：肺出血-腎炎綜合征：間歇性咯血，合并肺腎的損傷。病因4、其他少見疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。 5、咯血同時(shí)伴有其他部位的出血的疾?。?急性傳染?。悍纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱血液病：血小板減少性紫癜、白血

28、病、血友病結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等病因總結(jié):根據(jù)近年來國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告：我國咯血的原因主要見于：肺結(jié)核（52.9%）支氣管擴(kuò)張癥（22.7%）肺癌（66%）肺炎（31%）國外咯血的原因主要見于：結(jié)核?。?4%）炎癥性肺疾?。?3%）癌癥（7%）其他（26%） 四、臨床表現(xiàn)1、年齡： 青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄多見。 40歲以上，吸煙史：支氣管肺癌多見。臨床表現(xiàn)2、咯血量： 目前咯血的量無普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)： 小量咯血：60%。尤其在急性傳染性疾病流行期間90%.正常體溫 3637.4 低 熱 37.537.9 中度發(fā)熱 3838.9 高 熱 3941 超 高 熱 41 以上 疾病

29、的嚴(yán)重程度與體溫高低不成正比！熱型 稽留熱:24h體溫波動(dòng)1,敗血癥、類風(fēng) 濕、肝膿腫、粟粒性肺TB 間歇熱:瘧疾、間日瘧、三日瘧 波浪熱:黑熱病 不規(guī)則熱:白血病、淋巴瘤 雙峰熱: 24h內(nèi)體溫有兩次波動(dòng)，脊髓灰 質(zhì)炎、黑熱病 兒童時(shí)期的體溫改變不象成人一樣典型，且抗生素的過早應(yīng)用，糖皮質(zhì)激素的濫用，致多種疾病的熱型發(fā)生改變，但掌握特殊疾病的典型體溫曲線對(duì)疾病的鑒別診斷仍有意義！只有產(chǎn)熱散熱保持動(dòng)態(tài)平衡,肌體才能維持正常體溫,小兒年齡愈小,體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育愈不完善,體溫愈容易波動(dòng),可因多種因素致生理性體溫升高,如哭鬧、喂奶、衣被過厚、天氣炎熱。 發(fā)熱是機(jī)體本身抵抗病原微生 物侵襲, 適應(yīng)內(nèi)外

30、環(huán)境溫度變化, 保護(hù)機(jī)體的一種生理性防御反應(yīng). 發(fā)熱僅僅只是一個(gè)癥狀在兒科臨床中，同一癥狀可見于多種疾病，做好癥狀的鑒別診斷，尤其是識(shí)別一些急聚發(fā)生的危重癥狀，是關(guān)系到早期診斷和及時(shí)合理治療的關(guān)鍵。從不同的病理生理考慮各年齡階段發(fā)生某一癥狀的原因，結(jié)合病史、體征、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，才能做出正確的診斷。 小兒發(fā)熱的特點(diǎn): 熱度高低與疾病輕重程度不一定 成正比 嬰幼兒對(duì)高熱有耐受力,年長兒 稍差 部分兒童(6月-6歲)高熱時(shí)可伴 驚厥病因1.感染性發(fā)熱最常見,由各種病原體感染引起，細(xì)菌、病毒、寄生蟲 、螺旋體 、立克次體。2.非感染性發(fā)熱：組織破壞或壞死、結(jié)締組織、變態(tài)反應(yīng)、大量失水失血、中樞神經(jīng)

31、系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)失常、產(chǎn)熱多散熱少等。 病史: （詳細(xì)認(rèn)真的采集病史非常重要，兒童往往沒有主訴，家長代替，如何準(zhǔn)確快速搜集有價(jià)值的病史尤其是急性傳染病流行，） 一般情況年齡1-2天新生兒脫水熱 6個(gè)月小兒麻疹少見、季節(jié)冬春流感 夏季腹瀉菌痢、流行病學(xué)、接觸史、預(yù)防接種史、發(fā)病急緩、熱型及熱程 。 伴隨癥狀呼吸道疾病(咳嗽、咳痰、胸痛);消化道疾病(嘔吐、腹瀉、腹痛)NS疾病(頭痛、嘔吐、驚 厥、意識(shí)障礙);泌尿系疾病(尿頻、尿急、尿痛、)體格檢查:一般情況+常見體征+特殊體征精神反應(yīng)、面色、神志、呼吸、生命體征化膿性扁桃體炎-扁桃體紅腫并有膿性分泌物；麻疹-科氏斑; 猩紅熱-雞皮樣皮疹;川崎病-指

32、趾端脫皮等。輔助檢查: 一般檢查+特殊檢查 +確定性檢查 血尿糞三大常規(guī) 涂片染色,血沉，培養(yǎng),穿刺活檢 肥達(dá)氏、外斐氏反應(yīng), 冷凝集試驗(yàn), 病原體抗原抗體檢測, X線,超聲CT,核磁共振。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：細(xì)菌性感染，重度燒傷，中毒，大手術(shù)后12-24小時(shí)。極度升高見于白血病。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少：病毒感染，某些細(xì)菌感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高+中性粒細(xì)胞升高：化膿性疾病，白喉，乙型腦炎等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少+中性粒細(xì)胞升高：病毒感染，傷寒，免役功能低下等。這里要說明的是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例是有變化的 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞出生時(shí)： 65% 30%4-6天： 相等 相等 1月-4歲： 30% 60%4-

33、6歲： 相等 相等 6歲： 50-70% 20-40%CRPCRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，2-3天達(dá)峰值，待病情改善時(shí)逐漸下降，恢復(fù)正常。CRP被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷，其升高可見于：1、組織損傷、感染、腫瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎癥性疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、全身性血管炎、多肌痛風(fēng)濕??；2、術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo)：3、可作為細(xì)菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷：大多數(shù)細(xì)菌性感染會(huì)引起患者血清CRP升高，而病毒性感染則多數(shù)不升高。 診斷發(fā)熱是許多疾病的常見癥狀,需要從病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查

34、等多方面進(jìn)行分析。急性發(fā)熱伴皮疹 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急診、猩紅熱、 傷寒、流行性腦脊髓膜炎、手足口病,川 崎病，蕁麻疹等。水痘大多見于1-10歲的兒童，學(xué)齡前兒童多見。起病急，輕、中度發(fā)熱，體弱者可出現(xiàn)高熱。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)皮疹。為米粒至豌豆大的圓型緊張水皰，周圍明顯紅暈。皮疹呈向心性分布，皮疹先發(fā)于頭皮、軀干受壓部分，痛癢明顯。斑丘疹、水皰和結(jié)痂，各期皮疹同時(shí)存在。粘膜亦常受侵，見于口腔、咽部、眼結(jié)膜、外陰、肛門等處。蕁麻疹是一種常見的過敏性皮膚病，在接觸過敏原（食物，魚蝦蛋，藥物，動(dòng)物的毛屑，細(xì)菌病毒）的時(shí)候，會(huì)在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，突出皮膚，壓之腿色，這些產(chǎn)生斑塊的部位，會(huì)發(fā)生發(fā)癢 。中度以上發(fā)熱、體溫可突然升高至40。上呼吸道感染癥狀、咳嗽、流涕、流淚、咽部充血等卡他癥狀。結(jié)膜發(fā)炎、眼瞼水腫、眼淚增多、畏光。Koplik斑，本病早