周明鍇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、目錄一機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求二機(jī)械通氣時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的應(yīng)用三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物介紹四小結(jié)第一頁，共五十四頁。維持代謝所需的肺泡通氣改善或維持動(dòng)脈氧和維持或增加肺容積，防止或改善肺不張減少呼吸功糾正低氧血癥及呼吸性酸中毒防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌氧耗機(jī)械通氣的目的第二頁，共五十四頁。疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠剝奪人機(jī)對(duì)抗不配合治療以下原因使機(jī)械通氣達(dá)不到目的第三頁，共五十四頁。ICU患者處境1.離開家人，陌生的環(huán)境2.噪音和長明燈擾亂飲食睡眠，生物鐘被 打斷3.機(jī)械通氣，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)4.頻繁的檢查和治療操作5.疾病本身如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和感染等 常引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)6.心理和生理的雙重打擊使機(jī)械通氣

2、的 患者較普通病房更加焦慮、恐懼和疼痛7.無助的心理第四頁，共五十四頁。ICU患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂第五頁，共五十四頁。焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion, CCM 2000；28：63 。第六頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜重要性鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人

3、的常規(guī)治療 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南第七頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜重要性鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié) 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南第八頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜遺忘，催眠呼吸循環(huán)支持抗感染，其它第九頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜重要性美國MV患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用逐年增加Wunsch H, Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.第十頁，共五十四頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因

4、基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（D級(jí)）在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療（C級(jí)）第十一頁，共五十四頁。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的目的1消除人機(jī)對(duì)抗，消除或減輕疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動(dòng)保證治療順利進(jìn)行目的2減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間目的3改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166第十二頁，共五十四頁。機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的目的減輕患者焦慮、躁動(dòng)、甚至譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠-覺醒周期，并誘導(dǎo)遺忘，消除其對(duì)病痛的記憶消除或減輕患者的軀體不

5、適感，使患者耐受人工氣道，預(yù)防意外拔管有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)力，使機(jī)械通氣與患者自助呼吸同步，改善通氣和降低氣壓傷的危險(xiǎn)性降低內(nèi)源性PEEP降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)減少各種應(yīng)激及炎性損傷，減輕器官損害第十三頁，共五十四頁。發(fā)布以來 ICU鎮(zhèn)靜越來越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂觀 解決鎮(zhèn)靜問題對(duì)策：程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜存在的問題：忽視了疼痛及疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)生顧慮多、鎮(zhèn)靜評(píng)估重視度不夠、頻次不確定、鎮(zhèn)靜觀念不夠、鎮(zhèn)靜適度者少第十四頁，共五十四頁。程序化鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo);并根據(jù)鎮(zhèn)靜評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。 在鎮(zhèn)痛

6、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療。第十五頁，共五十四頁。程序化鎮(zhèn)靜三要素第十六頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計(jì)劃，主要根據(jù)病人急性疾病過程以及所需要的治療干預(yù)措施而設(shè)定鎮(zhèn)靜時(shí)間，并根據(jù)鎮(zhèn)靜時(shí)間，選擇鎮(zhèn)靜藥物。 通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)： Ramsays評(píng)分：3-4分，有時(shí)為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮(zhèn)靜。 第十七頁，共五十四頁。疼痛的治療阿片類藥物是危重病患者疼痛管理中的基本藥物，包括芬太尼，舒芬太尼，二氫嗎啡酮，美沙酮，嗎啡和瑞芬太尼。對(duì)一個(gè)

7、患者使用阿片類藥物的最佳選擇和劑量取決于很多因素，包括藥物的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特性.對(duì)ICU患者通常應(yīng)避免使用派替啶，因?yàn)樗袧撛诘纳窠?jīng)毒性作用。第十八頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛的治療一些其他類型的止痛劑或疼痛調(diào)節(jié)藥物，如局部麻醉藥（如布比卡因），非甾體類抗炎藥（酮咯酸，布洛芬），靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚和抗驚厥藥可以輔助藥物治療疼痛以減少阿片類藥物的需求。然而，作為危重患者疼痛管理的唯一替代藥劑它們的安全系數(shù)和真實(shí)性還沒有充分的研究過。從非ICU患者研究推測出的藥物治療原則可能并不適用于危重患者的治療。第十九頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛的治療神經(jīng)性疼痛，單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物后治療不佳，具有良好胃腸道吸收

8、功能和胃動(dòng)力的ICU患者可以口服加巴噴丁和卡馬西平治療。靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚最近已經(jīng)批準(zhǔn)在美國使用， 并且在外科ICU患者術(shù)后疼痛或者心臟手術(shù)后的疼 痛時(shí)聯(lián)合阿片類藥物應(yīng)用已被證明是安全和有效的第二十頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛藥的給藥方法選擇間斷還是連續(xù)靜脈注射的方法依賴于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，疼痛發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度，和/或者患者的心理狀態(tài)。腸道給予阿片類或其他疼痛用藥應(yīng)該僅限于那些具有良好胃腸道吸收功能和胃動(dòng)力的患者。局部或軸索（脊椎或硬膜外）的方式給藥也可能用于患者的術(shù)后止痛。第二十一頁，共五十四頁。疼痛管理的非藥理學(xué)干預(yù)音樂療法和放松技巧也許可以起到減少阿片類藥用藥和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛的作用，這些方法成本

9、低，操作簡單也很安全。盡管對(duì)ICU患者疼痛管理的多模式方法曾經(jīng)有提到過，但是對(duì)這些患者進(jìn)行有效的非藥理學(xué)干預(yù)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果幾乎沒有發(fā)表過。第二十二頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛評(píng)估可交流患者患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式 數(shù)字評(píng)分,從0-10(不痛疼痛難忍)視覺模擬法：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。 語言評(píng)分法：以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度 面部表情評(píng)分法 ：術(shù)后疼痛評(píng)分法：用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級(jí)，第二十三頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛評(píng)估不可交流的患者 因?yàn)榇嬖谡J(rèn)知缺損 鎮(zhèn)靜 麻醉或者機(jī)械通氣需要生理和行為方式的評(píng)價(jià)(BP

10、S、CPOT）危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性第二十四頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜評(píng)估臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有主觀性鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估腦電雙頻指數(shù)（BIS）等方法。第二十五頁，共五十四頁。鎮(zhèn)靜評(píng)估注意事項(xiàng)個(gè)體化選擇評(píng)分方法主、客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷第二十六頁，共五十四頁。ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU) 主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)注意力不集中思維紊亂意識(shí)清晰度下降 第二十

11、七頁，共五十四頁。第二十八頁，共五十四頁。第二十九頁，共五十四頁。第三十頁，共五十四頁。每日喚醒指南推薦2006年中國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）第三十一頁，共五十四頁。每日喚醒的方法每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7直至患者清醒并能正確回答至少34個(gè)簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)重新給以鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分34分）第三十二頁，共五十四頁。每日喚醒需觀察的指標(biāo)第三十三頁，共五十四頁。每日喚醒的特

12、點(diǎn)第三十四頁，共五十四頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤離第三十五頁，共五十四頁。ICU鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物第三十六頁，共五十四頁。ICU鎮(zhèn)靜常用藥物苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、氯硝安定、安定丙泊酚 異丙酚 500mg/50ml ；200ml/20ml 中樞性受體激動(dòng)劑 右美托咪定 200ug/2ml第三十七頁，共五十四頁。指南推薦對(duì)急性躁動(dòng)患者可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜(c級(jí))需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚(B級(jí))短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚(A級(jí))長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中第三十八頁，共五十四頁。指南推薦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選

13、擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級(jí)）。急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼（C級(jí)）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的患者，也可用于肝腎功不全患者（C級(jí)）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級(jí)）第三十九頁，共五十四頁。舒芬太尼臨床特點(diǎn)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高，持續(xù)時(shí)間久，有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因原發(fā)疾病照成的疼痛和各類并發(fā)癥2、安全舒適用藥安全范圍廣，不良反應(yīng)少，患者安靜舒適，滿意度高3、抑制應(yīng)激有效抑制患者應(yīng)對(duì)ICU日常操作的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者配合度。與鎮(zhèn)靜、催眠藥物等聯(lián)合使用

14、具有協(xié)同作用，可顯著降低鎮(zhèn)靜、催眠藥物的用量。2、安全舒適1、強(qiáng)效持久3、抑制應(yīng)激4、協(xié)同鎮(zhèn)靜第四十頁，共五十四頁。丙泊酚 丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，容易控制。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的患者（5 mgkg-1h-1）。 表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。第四十一頁，共五十四頁。右美托咪定右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受體激動(dòng)劑

15、：有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，且同時(shí)具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過緩和或低血壓。是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，其半衰期較短，可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。無呼吸抑制，唯一可喚醒的鎮(zhèn)靜藥。第四十二頁，共五十四頁。短期鎮(zhèn)靜與長期鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜（3d）： 丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。但丙泊酚停藥后清醒快，拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定。ICU患者短期鎮(zhèn)靜宜主要選用丙泊酚與咪唑安定。長期鎮(zhèn)靜（3d）： 氯羥安定長期應(yīng)用的蘇醒時(shí)間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。第四十三頁，共五十四頁。第四十四頁，共五十四頁。第四十五頁，共五十四頁。低血壓，心動(dòng)過緩呼吸抑制胃潴留，腸麻痹，便秘尿潴留思維混亂長時(shí)間-撤藥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)第四十六頁，共五十四頁。第四十七頁，共五十四頁。第四十八頁，共五十四頁。第四十九頁，共五十四頁。起效迅速、平穩(wěn)快速清除，無蓄積對(duì)肝腎功能無影響，代謝產(chǎn)物無活性價(jià)格適宜不影響其他藥物的生物降解治療范圍廣泛對(duì)呼吸和循環(huán)影響小理想鎮(zhèn)靜劑的特點(diǎn)第五十頁，共五十四頁。譫妄的治療譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療，一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀氟哌啶醇是常用的治療藥物副