三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則-安徽省評審方法

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則安徽省評審方法表1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)核心條款款A(yù)BC第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性32351053535353第二章 醫(yī)院服務(wù)8381143838385第三章 患者安全2324722424244第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)164383114938338338324第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)30541625454544第六章 醫(yī)院管理551143421131141144合計(jì)312648194464864864844衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 甲等得A級(jí)的基本條款數(shù)130個(gè)！（0.2*648）七條29款占4.5%（29/

2、648）按照C 、B、 A三等評價(jià)得A數(shù)至少6個(gè)第四章第十六節(jié)、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)第四章第十九節(jié)、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)六條21分款，占3.2%（21/648）5條核心條款（5/24,20.8%）按照C 、B、 A三等評價(jià)4167 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。本部分共7條?！尽?由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。2有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。3建立質(zhì)量體

3、系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和記錄表格等。4有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定期進(jìn)行量化評估。5相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！尽糠稀啊?，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。【】符合“”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。41671 由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。1查科室質(zhì)量與安全管理組織及職責(zé)及分工2查工作計(jì)劃及實(shí)施記錄3查質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、SOP和記錄表格4查定期量化評估記錄（檢查室內(nèi)質(zhì)控及失控處理措施）5現(xiàn)場隨機(jī)抽查12名工作人

4、員，了解對崗位履職要求現(xiàn)場檢查質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)是否能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程質(zhì)量體系文件運(yùn)行1年以上，有完整的記錄和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。評審方法41672 有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度?！尽?實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。2實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。3對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間（）明確可查。4標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo)本廢棄有記錄，儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。5對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。【】符合“”，并1實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與

5、記錄。2根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施?！尽糠稀啊保?標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%。2標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。1查標(biāo)本采集運(yùn)輸指南是否完整、可行2查標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程及標(biāo)本接收和拒收記錄3查信息系統(tǒng)對標(biāo)本是否能進(jìn)行全程跟蹤，根據(jù)報(bào)告單查TAT4查各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理/保存核廢棄記錄，查冰箱溫度記錄5查培訓(xùn)記錄1查臨床標(biāo)本標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄2. 查整改落實(shí)實(shí)例1查標(biāo)本接收和拒收記錄2查標(biāo)本交接記錄評審方法41673 常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。【】1室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2保證每檢測批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4室內(nèi)質(zhì)

6、控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。5室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒定的實(shí)驗(yàn)室須保留相關(guān)記錄。（7）對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測時(shí), 須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。【】符合“”，并1定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。2有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施。【】符合“”，并室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)

7、質(zhì)量。1查開展室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目一覽表2查室內(nèi)質(zhì)控記錄3查室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則4查室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告5查室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)項(xiàng)目流程及記錄1查質(zhì)量控制小組對室內(nèi)質(zhì)控評估記錄2查失控原因分析、處理記錄及預(yù)防措施（失控處理后記錄包括是否發(fā)出臨床報(bào)告的評估影響）有1年以上完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄、失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例評審方法41674 參加室間質(zhì)評或能力驗(yàn)證計(jì)劃?！尽?參加省級(jí)室間質(zhì)量評價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。2室間質(zhì)評或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。3明確無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目的目錄/清單。4對無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評估方案?！尽糠稀啊保⒓訃壹?jí)室間質(zhì)量評價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。【】符

8、合“”，并參加國際室間質(zhì)量評價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。1查參加全省室間質(zhì)評記錄2查開展的室間質(zhì)評項(xiàng)目一覽表3提供無室間質(zhì)評的檢驗(yàn)項(xiàng)目清單4查無室間質(zhì)評檢驗(yàn)項(xiàng)目的替代評估方案及評估記錄查參加全國室間質(zhì)評記錄查參加國際能力驗(yàn)證記錄評審方法41675 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。【】 1制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。2使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。3對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)?！尽糠稀啊保?1有專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄?！尽糠稀啊保x器設(shè)備規(guī)范操作合格率10

9、0%。1查檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)儀器SOP文件2儀器、試劑和耗材三證齊全3對生化分析儀、血細(xì)胞分析儀有定期校準(zhǔn)記錄（檢查要求1年）1有文件規(guī)定每一臺(tái)大型儀器的專門負(fù)責(zé)人2查儀器校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)記錄1對照SOP現(xiàn)場檢查、詢問操作程序評審方法41676 所有項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。【】有規(guī)定對所有項(xiàng)目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評?！尽糠稀啊保?定期對結(jié)果進(jìn)行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各點(diǎn)之間的比對，并明確比對的允許偏倚。2對超出允許范圍的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄。【】符合“”，并項(xiàng)目比對100%。1查POCT的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄（抽查臨床使用的POCT質(zhì)評記錄）1查定期比對記錄、比對報(bào)告2對超出允許偏倚范圍的儀器有校準(zhǔn)、糾正措施和記錄重點(diǎn)查內(nèi)分泌科、小兒科、ICU等科室POCT儀器的比對情況評審方法41677 實(shí)驗(yàn)室信息管理完善?！尽?建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。2實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗(yàn)全程管