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文檔簡介
1、v1.0可編寫可改正住院記錄姓名:xxx職業(yè):農(nóng)性別:女地址:xx縣xx鎮(zhèn)XXX村年紀(jì):XX歲病史表達(dá)者:患者自己及家眷民族:XX族靠譜程度:靠譜婚姻:已婚住院時(shí)間:2014-12-2812:10籍貫:xx記錄時(shí)間:2014-12-2814:03發(fā)病節(jié)氣:小寒主訴:頻頻頭昏6年余,加重伴惡心、嘔吐1天?,F(xiàn)病史:患者于住院前6年,無顯然誘因出現(xiàn)頭昏,為連續(xù)性頭昏,以中下中午顯然,感疲備,無暈厥、昏倒等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院,丈量血壓180mmHg,診斷為高血壓病,賜予開具降壓藥口服詳細(xì)藥物患者表達(dá)不詳,后患者頭昏癥狀緩解。于住院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn),并有所加重?;颊?/p>
2、求治于XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為:“腦堵塞”,并住院治療(詳細(xì)治療狀況不詳)。以后患者又求治于XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為:腦堵塞。以上3年來呈頻頻發(fā)生。于住院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏,頭昏較前有所加重,呈連續(xù)性頭昏,伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次,均為胃液,未見顯然發(fā)射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院,于門診丈量血壓為:“170100mmHg”,以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。住院癥見:頭昏,忽視物旋轉(zhuǎn),有時(shí)有頭脹,咳嗽,頭昏顯然時(shí)感惡心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。納眠一般,二便調(diào)。既往史:患腦堵塞3年。否定“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳得病病史,否定手術(shù)外傷史,無
3、藥物及食品過敏史,預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史:出生于祖籍未到外處久居,無近期疫區(qū)涉及史,向來生活規(guī)律,無煙酒不良喜好,無其余特別不良喜好。婚姻史:適齡非近親成婚,配偶及兒女均體健。35天月經(jīng)史:13歲2729天49歲(無顯然陰道流血)。家族史:否定家族內(nèi)近似疾病及遺傳病病史。望聞切診:神清、神可,面色如常,形態(tài)自如,氣味如常,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。11v1.0可編寫可改正體格檢查T:,P:64次分,R:21次分,Bp:17090mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,體型適中,步入病房,呈慢性病容,意識(shí)清楚,自主體位,查體合作。渾身皮膚及粘膜無黃染及蒼白,無皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑,渾身各淺表淋奉承未捫及腫大,頭顱五
4、官無畸形,無包塊及壓痛,結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染兩側(cè)瞳孔等大等圓d3mm對(duì)光反射敏捷,耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出,兩側(cè)乳突區(qū)無壓痛,鼻無畸形,左邊鼻唇溝稍變淺,無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出,鼻中隔無偏移,各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺,口腔粘膜光潔呈粉紅色,無缺齒殘根,咽部無充血,兩側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,兩側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中,兩側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形,肋空隙無增寬及變窄,兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致,叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異樣搏動(dòng),心尖顛簸于第5肋空隙左鎖骨中線內(nèi)約處,心界叩診向左下擴(kuò)大,心率64次分,律齊,心音稍低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平展,上腹及下腹部稍
5、壓痛,肝、脾肋下未及murphysing()肝、腎區(qū)無叩擊痛,挪動(dòng)性濁音(-),腸鳴音5次分。肛門及外生殖器未查,脊柱無后突、側(cè)突畸形,腰椎各椎體棘突壓痛顯然,雙下肢無水腫,各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,各生理反射存在,病理征未引出。??茩z查左邊鼻唇溝稍變淺,無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出,鼻中隔無偏移,各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,各生理反射存在,病理征未引出。協(xié)助檢查心電圖示:“1.竇性心律,HR:64次/分2.心電軸+150”,隨機(jī)血糖:L。住院診斷:中醫(yī)診斷:1.眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷:1.高血壓病3級(jí)(極高危組)。2.腦堵塞后遺癥期。主治醫(yī)師:初次病程記錄22v1.0可編寫可改正2014-12-
6、2813:24,女性,XX歲,XX族,已婚,農(nóng),家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組,因:“頻頻頭昏6年余,加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12:10住院。病例特色:患者老年女性72歲,慢性起病,病程為6年,患腦堵塞3年,于XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為:“腦堵塞”。以“頻頻頭昏、頭脹,惡心、嘔吐”為主要癥狀,患者時(shí)感頭昏為連續(xù)性頭昏,以中下中午顯然。有時(shí)感頭頂部脹痛。近來受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次,為少量胃液。無發(fā)射性嘔吐。無暈厥,昏倒,無耳鳴,忽視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。住院癥見:頭昏,忽視物旋轉(zhuǎn),有時(shí)有頭脹,咳嗽,頭昏顯然時(shí)感惡心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。納眠一
7、般,二便調(diào)。查體:T:P:64次分R:21次分Bp:17090mmHg,步入病房,呈慢性病容,意識(shí)清楚,自主體位,查體合作,左邊鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗,未聞及干、濕性啰音,心界叩診向左下擴(kuò)大,心率64次分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平展,雙下肢無水腫。專科檢查:左邊鼻唇溝稍變淺,無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出,鼻中隔無偏移,各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,各生理反射存在,病理征未引出。輔查:心電圖示:“1.竇性心律,HR:64次/分2.心電軸+150”,隨機(jī)血糖:L。擬診議論:1、中醫(yī)辨病辯證依照:老年女性患者,向來嗜食肥甘厚味,加之勞倦內(nèi)傷,損害脾胃,健運(yùn)失司,致使水谷不化精
8、微,聚濕生痰,痰濕中阻,濁陰不降,惹起眩暈。現(xiàn)癥見頭昏,忽視物旋轉(zhuǎn),有時(shí)有頭脹,咳嗽,頭昏顯然時(shí)感惡心、伴嘔吐,四肢肌力尚可,行走自如。納眠一般,二便調(diào)。舌淡紅,苔白膩,脈滑。依據(jù)以上諸癥,本病當(dāng)屬眩暈病范圍,證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅,與肝、脾、腎三臟關(guān)系親密。2、中醫(yī)鑒識(shí)診斷:本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒識(shí),中風(fēng)病以卒然昏仆,昏迷不醒,伴有口舌傾斜,半身不遂,失語;或不經(jīng)昏仆,僅以傾斜不遂為特色。本病痰濁隔絕,郁久化火,痰火上擾清竅,進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅,阻滯經(jīng)絡(luò),而形成中33v1.0可編寫可改正風(fēng)。故應(yīng)警惕。3、西醫(yī)診斷依照:1.高血壓病3級(jí)(極高危組):患者老年絕經(jīng)女性,72歲,既往6年前發(fā)
9、現(xiàn)血壓增高,最高血壓為180mmHg,中斷服用卡托普利片等降壓藥。以“頻頻頭昏、頭脹”為主要癥狀,住院時(shí)查體:Bp:17090mmHg,故能夠診斷。2.腦堵塞后遺癥期:患者有高血壓基礎(chǔ)疾病?;寄X堵塞3年,既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為:“腦堵塞”。查體:左邊鼻唇溝變淺??蛇M(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確4、西醫(yī)鑒識(shí)診斷:1.繼發(fā)性高血壓:此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病,但患者無以上基礎(chǔ)疾病,故能夠清除。5、初步診斷:中醫(yī)診斷:眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷:1.高血壓病3級(jí)(極高危組)。2.腦堵塞后遺癥期。診斷計(jì)劃:內(nèi)科護(hù)理慣例級(jí)護(hù)理,下病重,囑低鹽低脂易消化飲食,氧療。予硝
10、酸甘油擴(kuò)充小動(dòng)脈減少心臟壓力負(fù)荷降壓,卡托普利片、尼群地平片降壓,維生素E丸融化血管,胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞,注射用血栓通改良循環(huán)等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)辯證為痰濁上蒙,治以燥濕祛痰、健脾和胃為法,詳細(xì)藥物構(gòu)成以下:半夏15g白術(shù)15g天麻10g陳皮15g砂仁10g石菖蒲15g竹茹10g茯苓15g黃芩10g柴胡15g黨參20g麥冬20g大棗10g水煎服,每天一劑進(jìn)一步完美三大慣例血生化檢查,請(qǐng)示上司醫(yī)生查房。醫(yī)生署名:44v1.0可編寫可改正出院記錄姓名:xxx性別:女年紀(jì):72歲婚姻:已婚職業(yè):農(nóng)民族:仡佬族地址:xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。住院時(shí)間:2011-12-2812:10出院時(shí)間:2012
11、-01-1209:00住院天數(shù):13天住院時(shí)狀況:患者因:“頻頻頭昏6年余,加重伴惡心、嘔吐1天”住院。住院時(shí)查體:P:64次分R:21次分Bp:17090mmHg,步入病房,呈慢性病容,意識(shí)清楚,自主體位,查體合作,左邊鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗,未聞及干、濕性啰音,心界叩診向左下擴(kuò)大,心率64次分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹平展,雙下肢無水腫。住院診斷:中醫(yī):眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī):1.高血壓病3級(jí)(極高危組)。腦堵塞后遺癥期。診斷經(jīng)過:住院后行:心電圖示:“1.竇性心律,HR:64次/分2.心電軸+150”,隨機(jī)血糖:L。頭顱CT平掃示:“1兩側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血慣例、二便慣例均未見異樣。住院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓,維生素E丸融化血管,胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞,注射用血栓通改良循環(huán)等對(duì)癥支持治療。出院時(shí)狀況:患者當(dāng)前頭昏、頭脹,雙下肢乏力癥狀較前顯然好轉(zhuǎn),無咳
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