冠心病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、冠芥蒂患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)40歲以上常住居民中冠芥蒂患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）冠芥蒂篩核對(duì)轄區(qū)內(nèi)40歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)為其做心電圖。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)歇息時(shí)心肌顯然缺血，并有以下三項(xiàng)此中兩項(xiàng)：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病可初步診療為冠芥蒂。包含可疑冠芥蒂：有可懷疑絞痛或嚴(yán)重心律失態(tài)，無其余原由可解說并有以下三項(xiàng)中兩項(xiàng)者：40歲以上、高膽固醇血癥、歇息時(shí)或運(yùn)動(dòng)后心電圖可疑。若有必需，建議轉(zhuǎn)診到上司醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的冠芥蒂患者歸入冠芥蒂患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性冠芥蒂患者，實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年起碼丈量1次血壓，做一次心電圖，并

2、接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。（二）隨訪評(píng)估對(duì)冠芥蒂患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要供給起碼4次當(dāng)面的隨訪。1.丈量血壓并評(píng)估能否存在緊急癥狀，如出現(xiàn)縮短壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；心絞痛、心悸胸悶、喘憋不可以平臥等危險(xiǎn)狀況之一，或存在不可以辦理的其余疾病時(shí)，須在辦理后緊迫轉(zhuǎn)診。關(guān)于緊迫轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。若不需緊迫轉(zhuǎn)診，咨詢上一次隨訪到此次隨訪時(shí)期的癥狀。丈量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。咨詢患者癥狀和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、抽煙、喝酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽狀況等。認(rèn)識(shí)患者服藥狀況。（

3、三）分類干涉1）對(duì)胸痛控制滿意、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)定進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。2）對(duì)第一次出現(xiàn)胸痛控制不滿意，即縮短壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反響的患者，聯(lián)合其服藥允從性，必需時(shí)增添現(xiàn)用藥物劑量、改換或增添不一樣類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上司醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診狀況。對(duì)全部的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一同擬訂生活方式改良目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異樣時(shí)應(yīng)立刻就診。（四）健康體檢冠芥蒂患者每年應(yīng)起碼進(jìn)行1次

4、較全面健康檢查，可與隨訪相聯(lián)合。內(nèi)容包含血壓、心電圖、體重、空肚血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地域建議增添血鉀濃度、血鈉濃度、血慣例、尿慣例（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和感情狀態(tài)初篩檢查。詳細(xì)內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)要求（一）冠芥蒂患者的健康管原由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相聯(lián)合，對(duì)未能依據(jù)管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包含預(yù)定患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)

5、生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過當(dāng)?shù)赜蛏鐓^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等門路篩查和發(fā)現(xiàn)冠芥蒂患者。關(guān)于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年丈量1次血壓。并做心電圖。（四）踴躍應(yīng)用中醫(yī)藥方法展開冠芥蒂患者健康管理服務(wù)。（五）增強(qiáng)宣傳，見告服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次供給服務(wù)后實(shí)時(shí)將有關(guān)信息記入患者的健康檔案。四、工作指標(biāo)（一）冠芥蒂患者規(guī)范管理率=依據(jù)要求進(jìn)行冠芥蒂患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理冠芥蒂患者人數(shù)100。（二）管理人群冠芥蒂控制率=近來一次隨訪冠芥蒂達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的冠芥蒂人數(shù)100。五、附件冠芥蒂患者隨訪服務(wù)記錄表附件冠芥蒂患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：

6、編號(hào)-隨訪日期年代日年代日年代日年代日隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥1無癥狀/狀2心慌其余：其余：其余：其余：3胸口悶痛心絞痛呼吸困難心悸胸悶上腹痛肩背等部位放射性痛苦心動(dòng)過速或過緩血壓（mmHg）體重（kg)體體質(zhì)指數(shù)征心率心電圖結(jié)果日抽煙量（支）生日喝酒量（兩）活運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次方次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次式攝鹽狀況指（克/天）導(dǎo)心理調(diào)整1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差遵醫(yī)行為1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一般3差1優(yōu)秀2一

7、般3差協(xié)助檢查*服藥允從性1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥1規(guī)律2中斷3不服藥藥物不良反響1無2有1無2有1無2有1無2有此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥3不良反響4并發(fā)癥藥物名稱1用法每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg用藥物名稱2每次mg每次mg每次mg每次mg藥用法每天次每天次每天次每天次情藥物名稱3況用法每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg其余藥物用法每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次

8、每次mg轉(zhuǎn)原由診機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名填表說明1本表為冠芥蒂患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫居民健康檔案的健康體檢表。若失訪，在隨訪日期出寫明失訪原由；若死亡，寫明死亡日期和死亡原由。2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），若有其余陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌溆唷币粰?。體重和心率斜線前填寫當(dāng)前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。心電圖結(jié)果填寫隨訪時(shí)一體機(jī)上傳后心電圖醫(yī)師判斷的結(jié)果。3生活方式指導(dǎo)：在咨詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同擬訂下次隨訪目標(biāo)。日抽煙量：斜線前填寫當(dāng)前抽煙量，不抽煙填“0”，抽煙者寫出每天的抽煙量“支”

9、，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標(biāo)抽煙量“支”。日喝酒量：斜線前填寫當(dāng)前喝酒量，不喝酒填“0”，喝酒者寫出每天的喝酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫喝酒者下次隨訪目標(biāo)喝酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫當(dāng)前狀況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽狀況：斜線前填寫當(dāng)前攝鹽量，依據(jù)患者的飲食狀況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者能否依照醫(yī)生的指導(dǎo)去改良生活方式。4協(xié)助檢查：記錄患者在上一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的協(xié)助檢查結(jié)果。5服藥允從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數(shù)目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反響：假如患者服用的藥物有顯然的藥物不良反響，詳細(xì)描繪哪一種藥物，何種不良反響。7此次隨訪分類：依據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其余異樣、“不良反響”意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異樣。假如患者同時(shí)并存幾種狀況，填寫最