兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療評(píng)析

1、兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療評(píng)析 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性多系統(tǒng)損害同時(shí)具有多種自身抗體的自身免疫性疾病，其病因不明，一般認(rèn)為是由遺傳、環(huán)境和性激素等多因素相互作用引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂所致。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡是兒科常見(jiàn)的自身免疫性疾病，患兒體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體，導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官損傷。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡的早期診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科 姚勇摘要：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性多系統(tǒng)損害同時(shí)具有多種自身抗體的自身免疫性疾病，其病因不明，一般認(rèn)為是由遺傳、環(huán)境和性激素等多因素相互作用引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂所致。本癥好發(fā)于青春期和育齡女性，準(zhǔn)確發(fā)病率和患病率尚不清楚，估計(jì)15歲兒童SLE

2、發(fā)病率為0040061萬(wàn)，患病率為042501萬(wàn)，以亞洲地區(qū)女童發(fā)病較高。隨SLE治療的進(jìn)展，該病不良預(yù)后的發(fā)生已大大降低，但5年生存率只有853 ，死亡的威脅依然很大。進(jìn)一步降低病死率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于提高本病的早期診斷能力和及早合理的治療，因而如何提高SLE早期診斷能力，值得兒科醫(yī)師重視。關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡 早期診斷 兒童目前，兒童SLE診斷主要依據(jù)1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合ll項(xiàng)中4項(xiàng)以上者可臨床確診；其診斷的敏感性和特異性均在96左右，但對(duì)于早期、輕癥、不典型SLE病例或一些其他自身免疫性疾病患兒，該診斷標(biāo)準(zhǔn)易于漏診或誤診。因SLE病因不明

3、，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏一致性，病情輕重不一，因此臨床易被誤診為原發(fā)性腎小球腎炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、過(guò)敏性紫癜、溶血性貧血、結(jié)核病、幼年類風(fēng)濕病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，尤其是早期和不典型病例，有統(tǒng)計(jì)顯示SLE早期就診的發(fā)現(xiàn)率僅25.9。SLE早期診斷的基礎(chǔ)在于臨床意識(shí)導(dǎo)讀：要想做到早期診斷，應(yīng)在給予足夠重視的基礎(chǔ)上同時(shí)熟悉兒童SLE的臨床表現(xiàn)。簡(jiǎn)言之就是“想得到才能做得到”。SLE易于臨床誤診的主要原因有：1客觀原因：本病雖有多系統(tǒng)損害，但各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)常有先后。首發(fā)癥狀可能是隱匿發(fā)病，常缺乏特異性和具有反復(fù)和可緩解性，如發(fā)熱、乏力、周身不適、身體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)酸痛等早

4、期癥狀；也可能是以任一系統(tǒng)或器官受損為首發(fā)表現(xiàn)，如“過(guò)敏性紫癜”、“腎炎或腎病”、“ITP”等這些疾病表現(xiàn)有時(shí)能較多系統(tǒng)性損害提前數(shù)月甚至數(shù)年。2主觀原因：精細(xì)的專業(yè)分工使我們的診斷思路易于局限在本專業(yè)領(lǐng)域而SLE在兒科相對(duì)較少，對(duì)其臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，造成我們常不易及時(shí)考慮到此癥，尤其是對(duì)男童SLE，增加了延誤診斷的可能。二、熟悉兒童SLE臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是早期診斷的基礎(chǔ)兒童SLE同樣有明顯的性別傾向和年齡分布特點(diǎn)，兒童期男女比例約1：4，青春期后接近成人1：80125；以青春期女性居多，80有腎實(shí)質(zhì)受累證據(jù)，可表現(xiàn)為腎病綜合征、腎炎、血尿和(或)蛋白尿及間質(zhì)損害等，嚴(yán)重者有腎功能異常；幾乎所有S

5、LE病例有腎組織病理學(xué)改變，狼瘡性腎炎(LN)的腎病理改變以 、V型為主(WHO病理分型)，無(wú)狼瘡腎炎患者腎組織病理改變則以型為主。應(yīng)特別指出：(1)狼瘡性腎炎可是首發(fā)或唯一的臨床表現(xiàn)，尤在男童；(2)腎組織免疫病理呈現(xiàn)“滿堂亮”時(shí)，應(yīng)高度警惕LN，部分“滿堂亮”患兒屬遲發(fā)型，可在數(shù)年乃至十幾年后最終表現(xiàn)為SLE。5血液系統(tǒng)也是SLE常累及的系統(tǒng)之一。主要表現(xiàn)為貧血(5090)，以非免疫性因素為多，免疫性溶血性貧血占1040；白細(xì)胞減少的發(fā)生僅次于貧血，常 4060mml h)，有別于一般感染性疾病。2血c 常明顯降低( 1：160，但兒童SLE抗體水平常不及成人高。值得注意ANA(+)并非就

6、意味著患SLE，在幼年類風(fēng)濕病、皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、硬皮病、慢性活動(dòng)性肝炎、藥物性狼瘡等疾病時(shí)也可見(jiàn)ANA(+)；另外約4SLE其ANA陰性。4雙鏈DNA(dsDNA) 對(duì)SLE診斷的特異性高，且與狼瘡活動(dòng)性有關(guān)，其敏感性為4080。5抗可提取核抗原(ENA) ENA包括Sm、RNP、RoSSA、LaSSB等，其中抗Sm是SLE標(biāo)志性抗體，敏感度約30?？筊oSSA、LaSSB常與皮膚損害有關(guān)，兒童SLE時(shí)陽(yáng)性率較低。6抗核小體抗體(AnuA)和抗染色質(zhì)抗體(anti-chromatin antibody，A) 均為近年在SLE診斷中提出，SLE時(shí)兩者陽(yáng)性率明顯高于其他自身免疫性疾病，具

7、有診斷價(jià)值，且與狼瘡活動(dòng)和狼瘡性腎炎關(guān)系密切。SLE診斷時(shí)AnuA特異性為55.497.7，是繼ds-DNA、Sm后又一SLE標(biāo)志性抗體，且與狼瘡活動(dòng)相關(guān)；在ds-DNA和Sm 陰性時(shí)，AnuA陽(yáng)性率為61、6680，更顯其在診斷中的價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)ds-DNA和AnuA可提高SLE的診斷率(95)；SLE時(shí)AnuA敏感度為699741，尤其伴L(zhǎng)N組，陽(yáng)性率可達(dá)818，明顯高于無(wú)LN組。Cervera等研究顯示AcA陽(yáng)性率在SLE組(100例)為69，其中伴L(zhǎng)N者陽(yáng)性率58，明顯高于無(wú)LN者(29)；其他免疫性疾病組(100例)為l6 ；正常對(duì)照組(100例)未見(jiàn)陽(yáng)性，提示A 指標(biāo)對(duì)SLE診斷具

8、有較高的特異性和敏感性，且是LN發(fā)生的危險(xiǎn)標(biāo)志。7皮膚狼瘡帶試驗(yàn)(LBT) 對(duì)SLE診斷的特異性較高(82)，其對(duì)診斷的預(yù)測(cè)值為91，與ANA和ds-DNA水平相當(dāng)；但敏感性只有7l，皮損處采樣可提高檢出率。8狼瘡細(xì)胞(LE) 對(duì)SLE的特異性為7590，在SLE患者的血液、漿膜腔液(心包積液、胸腔積液)、腦脊液中均可檢出，但陽(yáng)性率低，約30。9抗心磷脂抗體(ACL) SLE時(shí)APLA綜合征發(fā)生率l861，ACL與血栓形成和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累有關(guān)。1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)將ACL陽(yáng)性作為新增項(xiàng)提出。l0類風(fēng)濕因子(RF) SLE時(shí)RF陽(yáng)性率為2060(平均33)，但抗體滴度1：320者不到30。11抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA) SLE時(shí)有一定ANCA陽(yáng)性率(165)，p-ANCA、C-ANCA均有，但髓過(guò)氧化物酶(MP0)和蛋白3(P3)均陰性。總之，要做到兒童SLE早期診斷，關(guān)鍵在于兒科醫(yī)師臨床上對(duì)SLE要予足夠重視，從病史、家族史、體檢和化驗(yàn)檢查中尋找線索。當(dāng)遇有年長(zhǎng)兒(尤其女童)出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、全身不適、體質(zhì)量下降、脫發(fā)、光過(guò)敏等，或同時(shí)有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮SLE，進(jìn)一步檢查血補(bǔ)體和ANA譜，有助于及早診斷。同時(shí)臨床應(yīng)注意：(1)各種自身抗