營養(yǎng)支持+機(jī)械通氣+血液凈化護(hù)理

1、營養(yǎng)支持+機(jī)械通氣+血液凈化護(hù)理營養(yǎng)支持的途徑經(jīng)胃腸道當(dāng)用口患服者或管需飼來要提營供代養(yǎng)謝支持時，則首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)需腸要的內(nèi)營營養(yǎng)基養(yǎng)質(zhì)無及其法他各完種成營養(yǎng)目素標(biāo)量的60%時，可輔助腸外營養(yǎng)。有時需要管飼、腸內(nèi)營養(yǎng)、經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外 營養(yǎng)治療聯(lián)合應(yīng)用從靜脈供應(yīng)病人需要的營養(yǎng)：包括熱量、 必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì) 及微量元素，使病人在不進(jìn)食的狀況下 仍可以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、促使 創(chuàng)傷愈合、幼兒可以繼續(xù)生長發(fā)育。途 徑 腸的 內(nèi) 選 營 擇 養(yǎng)三、腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項每天檢查胃管置入的深度，鼻飼前檢查胃管是否 在胃內(nèi)（3種方法），并檢查是否有胃潴留，胃內(nèi)容 物大于150ml應(yīng)當(dāng)通

2、知醫(yī)生減量或暫停鼻飼對長期鼻飼的患者，應(yīng)每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，定 期更換胃管每4至6小時，用20ml溫開水脈沖式?jīng)_洗胃管，鼻 飼前后均需沖洗鼻飼混合流食，應(yīng)當(dāng)間接加溫，以免蛋白凝固， 鼻飼給藥時應(yīng)先研碎，溶解后注入使用加熱器時需每8小時更換一次加熱部位（安全？）注意事項注意觀察電池充電情況注意輸注前排空喂養(yǎng)管內(nèi)的空氣注意觀察患者輸注中、輸注后的病情變化及主訴注意一定要排 空空氣，保證營養(yǎng)液充盈整根喂養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)泵的注意事項四、常見并發(fā)癥的處理回顧：實施安全腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理原則胃腸道并發(fā)癥： 惡心、嘔吐腹瀉、便秘、腹脹 胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：高血糖、水過多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他

3、：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理中常見的并發(fā)癥全身情況、生命體征、舌苔、情緒、糞便的色質(zhì)量、鼻胃腸管的位置、有無腹脹、 腸鳴音是否正常等。一般每8小時評估一次，要跟輸液治療一樣 重視。評估內(nèi)容腹瀉的IV度分級法I度：大便次數(shù)4次/天，量1000ml,稀便或水 樣便IV度：腹瀉伴血流動力學(xué)改變，危機(jī)生命評估營養(yǎng)液的污染是值得關(guān)注的問題建議使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)加溫控制輸注總量，采用營養(yǎng)泵控制滴速保護(hù)肛周皮膚，保持肛周清潔（失禁性皮炎的預(yù)防：清潔+保護(hù)）衣褲污染及時更換觀察并記錄糞便的色、質(zhì)、量，保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)嚴(yán)重腹瀉無法控制時暫停喂養(yǎng)腹瀉護(hù)理要點(diǎn)全身情況、生命體征、舌苔、情緒

4、、糞便 的色質(zhì)量、鼻胃腸管的位置、有無腹脹、 腸鳴音是否正常等。一般每8小時評估一次，要跟輸液治療一樣 重視。胃腸的排空延遲，賁門括約肌功能減 弱至賁門閉鎖不全，導(dǎo)致胃潴留及反流人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加 腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸，誤吸 是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥誤吸最為嚴(yán)重的并發(fā)癥睡眠狀態(tài)約為45意識障礙者約為70放置胃內(nèi)喂養(yǎng)管約為50 氣管插管約為50 75誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10 43 不等,主要為彌漫性急 性肺損害(ALI)，一旦形成急性呼 吸窘迫綜合征(ARDS)，則病死率在 40 50機(jī)械通氣：mechanicalven

5、tilation,MV是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支 持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改 變自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式。有創(chuàng)通氣方式氣管插管 氣管切開無創(chuàng)通氣方式鼻罩正壓通氣 面罩正壓通氣機(jī)械通氣兩種方式改善通氣功能 改善換氣功能 減少呼吸功耗使用呼吸機(jī)的臨床目的潮氣量：成人8-12ml/kg 呼吸次數(shù)：12-20次/分 吸呼比；1：1.5-2吸入氧濃度：低于50%-60%觸發(fā)靈敏度：-0.5-1.5cmH20 呼氣末正壓：3-5CMH2O壓力支持水平：10-20CMH2O呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置氣道壓力的監(jiān)測高壓限制：比吸氣峰壓高10cmH2O原因：氣流阻力增加

6、、肺部順應(yīng) 性降低、 病人咳嗽、說話、吐管、人機(jī)對抗。痰液堵塞、管道扭曲、氣道痙攣、儲液罐積水未及時傾倒吸氣壓力降低：5-10cmH2O原因：連接管道脫落或漏氣。常見的呼吸機(jī)報警通氣容量的監(jiān)測： 呼出氣潮氣量或每分通氣量的下降：低于10-15% 原因：連接管脫落、漏氣順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸肌疲勞 氣體流量、呼吸比例不適當(dāng) 呼出氣潮氣量或每分通氣量的增加：高于10-15% 原因：呼吸頻率或潮氣量，焦慮、疼痛、缺氧、發(fā)熱、酸中毒呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，呼吸頻率、潮氣量、靈敏 度、壓力支持常見的呼吸機(jī)報警氣管插管相關(guān)的并發(fā)癥：導(dǎo)管易位，氣道損傷， 人工氣道梗阻，氣道出血等正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥: 呼吸機(jī)相

7、關(guān)肺損傷，呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎，氧中毒等使用呼吸機(jī)的并發(fā)癥意識清醒、咳嗽反射正常自主呼吸12-48小時、無呼吸窘迫 病情穩(wěn)定電解質(zhì)平衡、血?dú)庹?胸片正常營養(yǎng)及體液狀況能維持機(jī)體代謝需要生命體征穩(wěn)定，HR110次/分，平均動脈壓80mmHg血色素10gm/dl；血球容積35% 呼吸音正常，呼吸道分泌物減少。脫機(jī)的適應(yīng)癥預(yù)防人工氣道的意外拔除原因：固定不當(dāng)病人煩躁或意識不清而自主拔管呼吸機(jī)管牽拉氣管切開導(dǎo)管過短預(yù)防措施 ：正確固定（三點(diǎn)式、氣囊壓力）檢查氣管插管深度適當(dāng)約束鎮(zhèn)靜（Ramsey評分2-3分）溝通、宣教吸氧管路長度適宜補(bǔ)救及時醫(yī)護(hù)合作、每日評估、盡早拔管血液透析的原理彌散對流超濾吸附透析

8、的指征急性腎功能衰竭少尿或無尿超過24小時，且：血尿素氮 21.4mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐 442mol/L；血清鉀 6.5mmol/或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)；HCO3-15mmol/L；明顯惡心、嘔吐、精神不振，輕度煩躁、肺水腫 或意識障礙；誤輸血或其它原因所致溶血、游離血紅蛋白透析的指征慢性腎功能衰竭有尿毒癥的表現(xiàn)血肌酐707.2mol/L，Ccr10ml/min急性中毒鎮(zhèn)靜安眠及麻醉藥醇類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素內(nèi)源性毒素、其它血液透析療法的相對禁忌證休克或收縮壓低于80mmHg者。大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血或出血傾向者。嚴(yán)重心律失常。腦出血急性期。嚴(yán)重感染，如敗血癥。極度

9、衰竭、臨?；颊摺＞癫〖安缓献髡?。家屬及本人不同意血透者血液透析系統(tǒng)的組成透析器透析液水處理系統(tǒng)血透機(jī)體外循環(huán)的血液通路生命線重要薄弱環(huán)節(jié)血液透析血管通路臨時性通路動靜脈外瘺（1960年）直接穿刺法（橈動脈、足背動脈）深靜脈留置導(dǎo)管（1965年）血管通路的種類（一）血管通路的種類（二）永久性通路自體血管內(nèi)瘺（1962年）移植血管內(nèi)瘺PTEE（1973年）長期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管（80年代后期）特殊的血液凈化技術(shù)單膜血漿置換（PE）雙膜血漿置換（DFPP）免疫吸附分子吸附再循環(huán)（MARS）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）血液灌流（HP）血脂凈化（HELP）CRRT的應(yīng)用指征任何原因引起的急性腎功

10、能衰竭少尿期需靜脈營養(yǎng)療法急性腎衰伴多器官功能衰竭（eg：ARDS）體液負(fù)荷過多對強(qiáng)心、利尿治療無效的腎衰竭系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)充血性心力衰竭暴發(fā)性肝功能衰竭等CRRT的原理利用人體動靜脈之間壓力差，以對流的原理清 除體內(nèi)大中小分子物質(zhì)、水和電解質(zhì)。膜膜壓 力 高壓力 低壓 力 高壓 力 低CRRT機(jī)德國貝朗CRRT技術(shù) 抗凝方法全身肝素化UFH（300030000）局部肝素化無肝素抗凝法局部枸櫞酸抗凝法低分子肝素LMWH（30007000配置置換液的注意點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作配置前核對藥物，配置時注意各種藥物劑量的準(zhǔn)確性碳酸氫鈉置換液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用將每一組置換液利用無菌技術(shù)注

11、入靜脈高營養(yǎng)袋中，形成密閉狀態(tài) 必要時可檢測置換液的電解質(zhì)濃度無翻身禁忌定期監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)和尿量變化MODS患者的護(hù)理即刻護(hù)理措施，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救：維持呼吸道通暢，給氧，人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，靜脈通路，加強(qiáng)保暖嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征各種留置管道通暢、妥善固定（EGG、BP、CVP、PICC、胃管、導(dǎo)尿管）記錄患者出入量（如每小時尿量和24小時尿量）營養(yǎng)支持無禁忌一般選擇床頭抬高3045半臥位鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛(Ramsey評分）保護(hù)性措施，如約束、使用床檔等器官功能的監(jiān)測和護(hù)理交流溝通環(huán)境（溫、濕度適宜、空氣清新）11基礎(chǔ)護(hù)理和人文關(guān)懷MODS患者的護(hù)理救治原則控制原發(fā)病器官功能支持和保護(hù) 呼吸功

12、能：氧療、機(jī)械通氣 循環(huán)功能：液體復(fù)蘇，必要時使用血管活性藥物 腎功能：腎臟灌注、利尿，腎臟替代 胃腸功能：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，盡早給予胃腸內(nèi)營 養(yǎng)支持MODS患者的護(hù)理救治原則 糾正休克：盡快開始液體復(fù)蘇；多巴胺、去甲腎上腺素和多巴酚丁胺等血管活性藥物 如嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（快速、準(zhǔn)確、到位)A（airway 呼吸道）B（breathe 呼吸道）C（circulation)D(directe 神經(jīng)系統(tǒng)）E（extremity 肢體活動、有無畸形）5個 步驟初步評估傷情V（ventilation 保持呼吸道通暢）I（infusion 維持有效循環(huán)）G（gradiaship 觀察傷情變化）C（cont

13、ral bleeding 控制活 動性出血）F（follow密切配合）搶救MODS患者的護(hù)理無滲血、無瘀點(diǎn)、瘀斑血管活性藥物使用的護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測感染防治與護(hù)理：口腔護(hù)理、霧化護(hù)理、胸部物理治療。 留置導(dǎo)尿管患者。VAP 、CRBLS避免醫(yī)源性MODS（插管、手術(shù)、輸血、輸液、用藥、呼 吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)?shù)龋㎝ODS患者的護(hù)理-病情評估與判斷器官功能評估 意識狀態(tài)、 Glasgow評分、瞳孔反應(yīng) 呼吸頻率、呼吸節(jié)律、氧飽和度（SPO2）吸痰和呼吸道 濕化、霧化治療 心電圖、中心靜脈壓 尿量 pH值、酸堿平衡指標(biāo)、血鉀、鈉、氯、鈣和血糖、血漿 膠體與晶體滲透壓MODS患者的護(hù)理病室內(nèi)應(yīng)保持空氣流通，工作人員戴口罩接觸病員，要做好 口腔護(hù)理。對 長期臥床的患者應(yīng)經(jīng)常給予翻身、拍背，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)氣道濕化。要密切觀察病情變化，對需要導(dǎo)尿或保留尿管的患者，一定要嚴(yán)格無菌操作，防止泌尿系感染發(fā)生。注意避免增加患者心臟負(fù)擔(dān)的因素，如激動、興奮、不安等，消除恐懼心 理。注意患者大便通暢，如有便秘，可使用開