骨關(guān)節(jié)疾患關(guān)節(jié)鏡治療進(jìn)展1

1、關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡診治進(jìn)展德宏州第二人民醫(yī)院許三恩1.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用部位下肢膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)上肢肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)外疾?。和渭〗钅\縮癥，內(nèi)固定取出等。.膝關(guān)節(jié)疾患的關(guān)節(jié)鏡診治進(jìn)展.膝關(guān)節(jié)鏡探查的指征單純的關(guān)節(jié)鏡探查已很少進(jìn)行幾乎所有的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)都涉及治療操作關(guān)節(jié)鏡檢查微創(chuàng)、但仍具侵襲性通過臨床體檢和輔助檢查能夠診斷大部分疾患技術(shù)水平不斷提高器械設(shè)備逐步配套指征通過病史、體檢以及輔助檢查不能明確診斷者在某些手術(shù)前需要了解關(guān)節(jié)內(nèi)情況者.一、膝關(guān)節(jié)交鎖分持續(xù)性交鎖和一過性交鎖，原因：半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、交叉韌帶損傷持續(xù)性交鎖，通過X線片、MRI檢查明確原因一過性交鎖，需要關(guān)節(jié)鏡探查確診

2、半月板周緣損傷半月板不穩(wěn)非鈣化游離體膝關(guān)節(jié)鏡探查指征.易漏診的半月板損傷半月板周緣性/框緣性損傷.二、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積液原因機(jī)械性因素：膝關(guān)節(jié)（脛骨股骨關(guān)節(jié)）不穩(wěn)和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板不穩(wěn)等引起軟骨退變：骨關(guān)節(jié)炎滑膜性因素：滑膜增生、炎癥膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征.二、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積液機(jī)械性因素和退變性因素關(guān)節(jié)鏡下的靜態(tài)或者動(dòng)態(tài)檢查滑膜炎癥關(guān)節(jié)鏡觀察，進(jìn)行組織活檢（病理或者免疫組化檢查）.二、反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)積液血清指標(biāo)正常的痛風(fēng)性滑膜炎關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，血尿酸在正常范圍關(guān)節(jié)鏡檢查可能是其唯一的、最后確診的方法.三、懷疑半月板損傷一些特殊類型的半月板損傷MRI檢查不能檢出半月板關(guān)節(jié)囊交界處的損傷半月板后

3、角附著點(diǎn)的撕裂在斷層中斜行走行的裂傷半月板橫斷傷膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征.MRI不易檢出的半月板損傷半月板周緣性/框緣性損傷.MRI不易檢出的半月板損傷內(nèi)、外側(cè)半月板后角附著部損傷.MRI不易檢出的半月板損傷半月板體部橫斷傷.半月板體部橫斷傷.四、不明原因的關(guān)節(jié)痛嚴(yán)重的、持續(xù)的、不明原因的關(guān)節(jié)痛，具有關(guān)節(jié)鏡檢查的指征在約85%的情況下，關(guān)節(jié)鏡檢查能夠明確關(guān)節(jié)疼痛的病因如隱匿性痛風(fēng)、創(chuàng)傷性滑膜炎 膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征.五、膝關(guān)節(jié)血腫無外傷原因凝血機(jī)制異常涉關(guān)節(jié)內(nèi)血管瘤（MRI）出血性滑膜炎（關(guān)節(jié)鏡）創(chuàng)傷后結(jié)合臨床體檢和MRI檢查能確診絕大部分原因如果仍然病因不明或者無MRI檢查條件可以行關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)鏡檢

4、查指征.六、關(guān)節(jié)軟骨病損MRI檢查是最可靠的診斷方法關(guān)節(jié)鏡檢查僅作為補(bǔ)充手段膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征.七、關(guān)節(jié)外手術(shù)須行關(guān)節(jié)內(nèi)探查者 膝關(guān)節(jié)單側(cè)室骨關(guān)節(jié)炎需要行膝關(guān)節(jié)力線矯正的患者應(yīng)行關(guān)節(jié)鏡探查 關(guān)節(jié)鏡下探查到的軟骨退變程度可能比MRI反映程度要重可能避免不適當(dāng)?shù)牧€矯正手術(shù)（應(yīng)當(dāng)行全膝關(guān)節(jié)置換） 膝關(guān)節(jié)鏡檢查指征.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥半月板手術(shù)韌帶手術(shù)滑膜手術(shù)髕骨脫位相關(guān)手術(shù)骨折手術(shù)膝關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)軟骨手術(shù).有修復(fù)條件的半月板損傷半月板修補(bǔ)術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.無修復(fù)指征的半月板損傷半月板切除術(shù)修整性切除、次全切、全切膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.周緣無損傷的膝關(guān)節(jié)盤狀半月板半月板成形術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.前交叉

5、韌帶完全斷裂前交叉韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.前交叉韌帶損傷的診斷軸移試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)浮臏試驗(yàn).正常ACL MRI.ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀和股骨髁后緣、脛骨平臺的交角改變MRI 檢 查.前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷后最主要的表現(xiàn)為ACL纖維吸收如果在矢狀位和冠狀位均無ACL信號，說明ACL損傷后已被吸收.ACL損傷間接征像脛骨外側(cè)平臺后緣骨軟骨挫傷、或者脛骨平臺緣骨折因ACL斷裂后脛骨外側(cè)平臺反復(fù)向前脫位引起.ACL損傷間接征像如果脛骨外側(cè)平臺后緣有骨軟骨挫傷高度懷疑ACL損傷.通過采用8股腘繩肌肌腱雙束重建ACL，能夠使9798的患者膝關(guān)節(jié)整體功能

6、恢復(fù)正常或者接近正常，突破了傳統(tǒng)方法85優(yōu)良率的“坎”！.后交叉韌帶完全斷裂后交叉韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.PCL的解剖直徑13mm,大約是ACL的1.5倍強(qiáng)度是ACL的兩倍以上長度38mm，與ACL相當(dāng).PCL損傷的體檢后抽屜試驗(yàn)是檢查陳舊性PCL損傷最精確的方法需要雙側(cè)比較單純PCL損傷在屈膝位后移程度增加，在屈膝70-90后移程度最大.PCL損傷的體檢脛骨后墜征正常情況下屈膝90，脛骨結(jié)節(jié)位于股骨髁以遠(yuǎn)1cm.PCL重建通過三明治式PCL重建突破了傳統(tǒng)方法70優(yōu)良率的“坎”使PCL重建的優(yōu)良率達(dá)到接近100！采用8股腘繩肌肌腱STGT.三明治式PCL重建PCL 四隧道雙束重建.三明治

7、式PCL重建保留PCL 殘存纖維.Sandwich style PCL reconstructionThe development of this technique is a landmark! 前外側(cè)束殘留纖維后內(nèi)側(cè)束.前、后交叉韌帶部分損傷關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶刺激增強(qiáng)術(shù)7580的患者交叉韌帶緊張度能夠恢復(fù)正常交叉韌帶單束重建加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.保留殘存纖維的后交叉韌帶單束重建，可使96的患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)正?；蛘呓咏?多發(fā)韌帶損傷主要維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定韌帶肌腱的解剖ACLPCL內(nèi)側(cè)：后內(nèi)側(cè)角（PMC）、脛(內(nèi))側(cè)副韌帶淺中層、半膜 肌、鵝足肌腱、后方腘斜韌帶外側(cè):后外側(cè)角（PLC）、腘

8、肌、股二頭肌腱、髂脛束把內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)稱為“內(nèi)外側(cè)副韌帶”是不精確的內(nèi)側(cè)韌帶多為膜樣韌帶，較長且寬，自愈能力強(qiáng)；外側(cè)韌帶多為腱樣韌帶，短且窄，自愈能力弱.深層后方結(jié)構(gòu)（PLC）后外側(cè)角(又稱弓形復(fù)合體):外側(cè)副韌帶、腘肌腱(腱膜、腱性部分)、腘腓韌帶、腓腸肌外側(cè)頭.后外側(cè)角（PLC）外側(cè)副韌帶：起自股骨外上髁的近、后側(cè)，至于腓骨頭中點(diǎn)前側(cè)的凹陷內(nèi)，防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的首要結(jié)構(gòu)腘肌腱復(fù)合體：附著于股骨外上髁前遠(yuǎn)側(cè)，距外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)約2cm，在腘肌腱溝的前1/5，體部為肌性，動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)腘腓韌帶：起自腘肌肌肉肌腱交界處，分前、后兩束，防止脛骨外旋的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完

9、整45.膝關(guān)節(jié)脫位:ACL+PCL+MCL+PLC(傷后3個(gè)月).手術(shù).（PCL+外側(cè)副韌帶后外側(cè)角 ）.內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征內(nèi)側(cè)滑膜皺襞切除膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下早期滑膜全切能夠明顯緩解癥狀，延緩病程清除軟骨表面的血管翳能夠阻止其對軟骨的破壞膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎切開手術(shù)不能徹底切除病變組織,尤其膝關(guān)節(jié)后室組織切開手術(shù)易造成膝關(guān)節(jié)粘連通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能較為徹底清理病變組織關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不易造成膝關(guān)節(jié)粘連膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.滑膜軟骨瘤病關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是徹底清除病變滑膜和膝關(guān)節(jié)各個(gè)腔室游離體的最佳方法膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.晶體性滑膜炎痛風(fēng)、假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除結(jié)合全身藥

10、物應(yīng)用能夠最快緩解癥狀、防止軟骨破壞膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.創(chuàng)傷性性滑膜炎鏡下滑膜清理是緩解膝關(guān)節(jié)外傷后不明原因疼痛的有效方法注意與局限性復(fù)雜性疼痛綜合征(交感反應(yīng)性骨萎縮)相鑒別膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)創(chuàng)傷小清創(chuàng)徹底 療效可靠早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能夠最大程度保留膝關(guān)節(jié)功能膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎滑膜結(jié)核、全關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜結(jié)合徹底清理有助于縮短病程謹(jǐn)慎實(shí)施需要配合抗結(jié)核藥物應(yīng)用全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡下清理、關(guān)節(jié)融合.保證彌漫性滑膜炎療效的前提能夠在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜的徹底切除特別是膝關(guān)節(jié)后室的滑膜切除膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.能夠?qū)崿F(xiàn)解剖意義上的膝關(guān)節(jié)滑膜全切膝關(guān)節(jié)前室、髕

11、上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)室、后外側(cè)室、后縱隔、髁間凹后部.髕骨脫位正常狀態(tài)髕骨 半脫位狀態(tài)髕骨.髕骨脫位髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂 髕骨內(nèi)側(cè)支持帶松弛.髕骨脫位X線片表現(xiàn)高位髕骨、小髕骨軸線位髕骨偏移、外傾關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊或者游離體.髕骨脫位MRI表現(xiàn)高位髕骨、小髕骨髕骨外側(cè)偏移（橫切面位）髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂或者松弛.髕骨脫位MRI吻合性損傷：髕骨軟骨挫傷骨軟骨骨折股骨外髁軟骨挫傷骨軟骨骨折.髕骨脫位MRI.髕骨脫位.髕骨脫位內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.陳舊性髕骨脫位內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.髕骨脫位、半脫位、髕股關(guān)節(jié)高壓髕骨外側(cè)支持帶松解膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.改良Fulkerso

12、n截骨.脛骨平臺骨折Shatzker型Shatzker 型HoleMore 型關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位固定膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.陳舊性ACL止點(diǎn)骨折.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.后交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折PCL脛骨止點(diǎn)附著于內(nèi)外側(cè)平臺后側(cè)的凹陷內(nèi).PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折側(cè)位X線片不能準(zhǔn)確反映骨折移位程度.PCL脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折MRI 是最好的檢測方法膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可能造成漏診只有在骨折移位 10mm 時(shí)才能夠被發(fā)現(xiàn).關(guān)節(jié)鏡下通過Y形骨隧道復(fù)位固定PCL止點(diǎn)骨折.骨關(guān)節(jié)炎致痛因素軟骨缺損負(fù)重時(shí)疼痛滑膜摩擦與嵌夾起立起步困難，下蹲困難髁

13、間凹撞擊伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)的各種致痛因子夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時(shí)疼痛、行走時(shí)疼痛膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.軟骨缺損滑膜摩擦與嵌夾滑膜切除髁間凹撞擊髁間凹成形/第三髁間棘切除髕股關(guān)節(jié)高壓外側(cè)支持帶松解關(guān)節(jié)液內(nèi)的各種致痛因子關(guān)節(jié)沖洗半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 半月板修整、游離體摘除骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.81.早期單側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)清理術(shù)下肢力線校正（脛骨近端截骨）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.局限性軟骨缺損關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨再生膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.局限性軟骨缺損自體軟骨移植術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.膝關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)鏡下粘連松解適用于以關(guān)節(jié)內(nèi)粘連為主要原因

14、的屈膝功能障礙結(jié)合髕上有限切開可以在微創(chuàng)情況下治療所有類型屈膝功能障礙膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)粘連松解關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)癥.關(guān)節(jié)鏡下臀肌孿縮松解術(shù).常見肩關(guān)節(jié)疾患的關(guān)節(jié)鏡診治進(jìn)展.常見病種肩峰撞擊綜合征肩袖損傷肩關(guān)節(jié)粘連肩關(guān)節(jié)脫位鈣化性肌腱炎肩鎖骨關(guān)節(jié)炎肱二頭肌腱病損肩胛上神經(jīng)卡壓癥.肩峰撞擊綜合征91.發(fā)病機(jī)理肩峰前下緣骨贅增生肩峰上仰角過小肩峰外傾角過大喙肩韌帶增粗鈣化.癥狀體征肩關(guān)節(jié)主動(dòng)抬舉至一定位置時(shí)疼痛平臥位疼痛（夜間痛）患側(cè)側(cè)臥位疼痛Neer撞擊征陽性Hawkin撞擊征陽性.Neer 肩峰撞擊試驗(yàn)內(nèi)旋位前屈，造成肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊，引起疼痛外展外旋時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)

15、從肩峰下旋出，不一定會有疼痛發(fā)生.Hawkin-Kennedy改良撞擊試驗(yàn)屈曲約45，內(nèi)旋上臂，誘發(fā)肩峰下或者喙突下撞擊痛.影像學(xué)檢查X線片標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正位30足傾肩關(guān)節(jié)正位岡上肌出口位肩關(guān)節(jié)軸線位MRI普通肩關(guān)節(jié)正位岡上肌出口位.影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)正位X線攝片軀干與底片成角約45，肩胛骨與底片完全平行.影像學(xué)檢查30足傾肩關(guān)節(jié)正位X線攝片投射方向向足側(cè)傾斜30.影像學(xué)檢查岡上肌出口位X線攝片軀干與底片成角45，肩胛骨與底片垂直投射方向向足側(cè)傾斜15.岡上肌出口位.影像學(xué)檢查肩關(guān)節(jié)軸線位了解肩胛盂肱骨頭形態(tài).影像學(xué)檢查MRI：肩袖損傷程度、范圍肌肉質(zhì)量（纖維化程度、萎縮程度）肱二頭肌腱病變.肩

16、峰撞擊綜合征切開肩峰成形關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形.肩袖損傷104.肩袖及相關(guān)解剖三角肌.肩胛下肌神經(jīng)支配：肩胛下神經(jīng)功能：內(nèi)旋、內(nèi)收、軸向加壓肩袖及相關(guān)解剖.岡上肌神經(jīng)支配：肩胛上神經(jīng)功能：支點(diǎn)作用、外展肩袖及相關(guān)解剖.岡下肌和小圓肌神經(jīng)支配：岡下肌肩胛上神經(jīng)；小圓肌腋神經(jīng)功能：外旋、穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)肩袖及相關(guān)解剖.肩袖功能支點(diǎn)功能維持肱骨頭于肩胛盂直接阻擋、協(xié)同收縮參與肩部活動(dòng)肩胛下肌內(nèi)旋；岡上肌外展；岡下肌、小圓肌外旋.肩袖損傷的病理血管因素撞擊因素弧形或者鉤形肩峰肩峰下骨贅肩峰下面積減小喙肩韌帶增粗、纖維化肩鎖關(guān)節(jié)下方骨贅外傷因素退變因素發(fā)育&關(guān)節(jié)囊韌帶因素炎癥性&醫(yī)源性疾病.癥狀體征肩部疼痛一般為前

17、肩，可放射至上臂和肘部后肩疼痛，經(jīng)肘部放射至手，大多為頸神經(jīng)根型病變肩部活動(dòng)、特別是揮臂運(yùn)動(dòng)時(shí)加重夜間痛無力肌肉萎縮：岡上肌岡下肌肱二頭肌萎縮.臨床體檢上肩袖損傷主動(dòng)外展受限被動(dòng)活動(dòng)度正常受限（麻醉下被動(dòng)活動(dòng)度正常）.臨床體檢后肩袖損傷主動(dòng)外旋無力外旋維持試驗(yàn)陽性.臨床體檢前肩袖損傷后抬舉試驗(yàn)陽性過度外旋征壓腹試驗(yàn)陽性.臨床體檢Hawkin試驗(yàn)陽性Neer撞擊試驗(yàn)陽性（凝結(jié)肩、肩肌鈣化、關(guān)節(jié)炎也可產(chǎn)生陽性，肩峰下封閉可資鑒別）.影像學(xué)檢查X線片MRI.保守治療指征初發(fā)患者有疼痛而無明顯肌無力部分損傷方法消炎鎮(zhèn)痛藥理療局封改變活動(dòng)方式.手術(shù)治療指征陳舊性損傷疼痛或者功能受限影響日常活動(dòng)保守治療無

18、效急性完全斷裂方法關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)關(guān)節(jié)鏡輔助下修小切口切開修補(bǔ).小切口手術(shù)關(guān)節(jié)鏡輔助下肩袖修補(bǔ).切開肩袖修補(bǔ)喙肱韌帶切斷.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)肩袖部分損傷.關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)肩袖完全斷裂如果沒有肩袖肌肉的纖維化和脂肪變性，沒有不可在關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)的肩袖損傷Burkhart肩袖松解技術(shù)肩袖修補(bǔ)技術(shù).Burkhart肩袖修補(bǔ)技術(shù)邊緣會攏技術(shù).Burkhart肩袖修補(bǔ)技術(shù)肩袖間隙松解滑移技術(shù).肩關(guān)節(jié)攣縮和粘連125.肩關(guān)節(jié)攣縮/粘連分類不合并肩局部病損的凍結(jié)肩（原發(fā)性凍結(jié)肩）糖尿病、甲低、甲高、腎上腺功能低下、心肺疾患、頸椎病、肱骨骨折、Parkinson病合并肩局部疾患的凍結(jié)肩（繼發(fā)性凍結(jié)肩）肩袖肌腱炎、肩袖

19、損傷、肱二頭肌肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎獲得性肩關(guān)節(jié)粘連外傷后、手術(shù)后.原發(fā)性凍結(jié)肩病理改變關(guān)節(jié)囊攣縮肩袖間隙和喙肱韌帶攣縮肩袖攣縮/粘連.原發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡分期粘連前期：無或者輕度ROM受限，滑膜纖維素性炎癥反應(yīng)急性粘連性滑膜炎期：增生性滑膜炎及早期粘連成熟期：滑膜炎減輕，腋袋消失慢性期：粘連成熟，明顯限制活動(dòng).自然進(jìn)程絕大部分患者ROM能完全恢復(fù)絕大部分患者癥狀能自行消失病程1824個(gè)月3976的患者有較明顯的ROM受限45的患者有持續(xù)癥狀平均病程30個(gè)月510年隨訪50患者仍有ROM受限原發(fā)性凍結(jié)肩.診斷癥狀體征：疼痛主動(dòng)活動(dòng)受限體檢：肱盂關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)受限肩胛骨同移征（）影像學(xué)檢

20、查：廣泛性骨質(zhì)疏松（X線片）、骨代謝旺盛（骨掃描）、腋袋消失（MRI）試驗(yàn)室檢查：糖尿病、免疫指標(biāo)升高原發(fā)性凍結(jié)肩.治療非手術(shù)治療：僵硬6個(gè)月以內(nèi)，被動(dòng)ROM訓(xùn)練原發(fā)性凍結(jié)肩.治療麻醉下手法松解指征：經(jīng)36個(gè)月理療ROM無改善并發(fā)癥：骨折，關(guān)節(jié)脫位，肩袖損傷，神經(jīng)損傷；禁忌：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，交感反應(yīng)性骨萎縮，獲得性肩關(guān)節(jié)粘連，預(yù)期松解后不能忍痛訓(xùn)練者原發(fā)性凍結(jié)肩.治療ROM受限合并嚴(yán)重疼痛，病處炎癥期禁忌手法及手術(shù)操作活動(dòng)終末痛，炎癥期已過可行手法及手術(shù)操作原發(fā)性凍結(jié)肩.治療關(guān)節(jié)鏡下松解指征同手法松解有助于降低骨折，關(guān)節(jié)脫位，肩袖損傷等并發(fā)癥發(fā)生率再攣縮發(fā)生率低松解成分：關(guān)節(jié)囊、肩袖間隙喙肱韌帶

21、、肩胛下肌原發(fā)性凍結(jié)肩.治療切開松解肌層之間粘連肩胛下肌肌腱延長很少用及原發(fā)性凍結(jié)肩.繼發(fā)性凍結(jié)肩充分解除誘發(fā)因素肩袖肌腱炎、肩袖損傷、肱二頭肌肌腱炎、鈣化性肌腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎選擇性充分松解：0位外旋受限：肩袖間隙喙肱韌帶90 位外旋受限：前下側(cè)關(guān)節(jié)囊外展受限：下關(guān)節(jié)囊0位內(nèi)旋受限：后上關(guān)節(jié)囊90 位內(nèi)旋受限：后下側(cè)關(guān)節(jié)囊.獲得性肩關(guān)節(jié)粘連（外傷或手術(shù)后）病理關(guān)節(jié)囊攣縮肩袖組織攣縮關(guān)節(jié)囊外組織層間粘連三角肌肩袖層肩峰肩袖肩胛下肌喙突.獲得性肩關(guān)節(jié)粘連以活動(dòng)受限為主，疼痛程度輕ROM受限具有方向特性理療、手法松解一般無效.獲得性肩關(guān)節(jié)粘連關(guān)節(jié)鏡下粘連松解關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)囊外組織層間粘連肩袖組織攣縮

22、.肱盂（肩）關(guān)節(jié)不穩(wěn)140.定義肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)為一病理狀態(tài)，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)因?yàn)殡殴穷^相對于肩胛盂過度移動(dòng)而產(chǎn)生疼痛或不適是否產(chǎn)生癥狀是區(qū)分肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和肩關(guān)節(jié)松弛的重要標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有不同程度在病理上表現(xiàn)為穩(wěn)定肱骨頭和肩胛盂的動(dòng)力性和靜力性機(jī)制的受損或者功能喪失肩關(guān)節(jié)不穩(wěn).關(guān)節(jié)囊韌帶結(jié)構(gòu)喙肱韌帶盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶后關(guān)節(jié)囊肩關(guān)節(jié)不穩(wěn).肩胛盂唇損傷Bankart 損傷盂肱下韌帶（IGHL）是維系肩關(guān)節(jié)前下方穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)IGHL隨同肩胛盂唇從肩胛盂撕脫，會使肱骨頭失去控制肩關(guān)節(jié)脫位的病理改變.肩關(guān)節(jié)脫位的病理改變關(guān)節(jié)囊損傷實(shí)質(zhì)部損傷可塑性形變斷裂肩胛盂附著部撕脫肱骨附著部撕脫反

23、復(fù)微損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊松弛發(fā)育性關(guān)節(jié)囊松弛結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)松弛可能是肩關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因素.肱骨頭骨缺損HillSachs和反HillSachs損傷肩關(guān)節(jié)脫位的病理改變HillSachs損傷是肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的結(jié)果，也是肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的誘因缺損超過關(guān)節(jié)面30就會造成反復(fù)脫位需要通過同種異體骨移植、肌腱轉(zhuǎn)移、肱骨頭置換等方法來解決.肩胛盂骨缺損原因骨性Bankart損傷（15前脫位）反復(fù)脫位肩胛盂面損失25以上有指征行骨性重建或者加強(qiáng)肩胛盂缺損面積小于20可單行肩胛盂唇復(fù)位固定肩關(guān)節(jié)脫位的病理改變.肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類 I.程度 A.脫位 B.半脫位 C.微脫位 II.頻率 A.急性 (原發(fā)性) B.陳舊性 1

24、. 復(fù)發(fā)性 2. 固定脫位病因?qū)W A.創(chuàng)傷性 (嚴(yán)重?fù)p傷) B.非創(chuàng)傷性 1. 自主性（肌肉性） 2. 非自主性 (位置相關(guān)性) C. 獲得性 (微損傷)D. 先天性E. 神經(jīng)肌肉型(Erb麻痹, 腦癱，癲癇） 方向 A.單向 1. 前向 2. 后向 3. 下方 B.雙向 1. 前下 2. 后下 C.多向.肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的分類肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性急性復(fù)發(fā)性過度使用過度松弛半脫位脫位半脫位脫位.特殊體檢肩峰下溝征肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).外旋位肩峰下溝征外旋位盂肱上韌帶和肩袖間隙關(guān)節(jié)囊緊張 肱骨頭下移程度減小中立和外旋位下移程度無變化，說明上述結(jié)構(gòu)松弛肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).恐懼癥上臂外展、外旋，產(chǎn)生半脫

25、位、脫位“感覺”分別于外展90和120檢查肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).復(fù)位征后壓肱骨頭，疼痛和恐懼減輕：肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).肩胛骨Y形位肩關(guān)節(jié)軸線位肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).MRI 檢查了解肩袖、肩胛盂唇和骨性結(jié)構(gòu)肩胛前盂唇撕裂肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).MRI肩胛盂前緣骨折、肱骨頭缺損肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).CT 檢查肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).關(guān)節(jié)鏡檢查肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).治療初次脫位攝片檢查術(shù)前注意檢查腋神經(jīng)有無損傷復(fù)位制動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練做揮臂運(yùn)動(dòng)的患者、年輕患者復(fù)發(fā)率較高肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).非手術(shù)治療功能鍛煉恢復(fù)活動(dòng)度恢復(fù)肩胛袖和肩袖肌力恢復(fù)本體感受功能恢復(fù)特殊運(yùn)動(dòng)能力肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).手術(shù)治療初次脫位患者手術(shù)治療的作用30歲以下患者復(fù)發(fā)率極高（92），40歲以上患者復(fù)發(fā)率較低年輕患者以肩胛盂唇撕脫為主（87），年老患者以關(guān)節(jié)囊撕裂為主由于肩胛盂唇撕脫的不可愈合性質(zhì)，對于明確為Bankart損傷的患者，具有手術(shù)治療指征肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).肩關(guān)節(jié)脫位手術(shù)復(fù)發(fā)率總結(jié)手術(shù)類型復(fù)發(fā)率(%)切開Putti-Platt3.0Magnuson-Stack4.1Eden-Hybbinette6.0Gallie2.9DuTolt and Roux2.0Bristow-Latarjet1.7Bankart3.3前關(guān)節(jié)囊盂唇重建3.4關(guān)節(jié)鏡4-40肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn).肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)前脫位能取得與切開手術(shù)相近的效果，并明顯