流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis三二醫(yī)院 張 敏概述流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）簡稱流腦。是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性化膿性腦膜炎。臨床特點為突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點瘀斑、頸項強(qiáng)直等腦膜刺激征。嚴(yán)重者可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害。多發(fā)于冬春季節(jié)腦脊液呈化膿性改變病原學(xué) 腦膜炎奈瑟菌（Neisseria meningitidis），G-雙球菌，0.6-0.8m，有莢膜，無芽胞，不活動，專性需氧，營養(yǎng)要求較高，在血液瓊脂或巧克力培養(yǎng)基上易生長。病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌的主要抗原

2、有：血清群特異性莢膜多糖、主要外膜蛋白、脂寡糖和菌毛抗原。按莢膜多糖抗原的不同分為A、B、C、D、X、 Y、Z、W135、29E、H、I、K和L 13個血清群。A、B、C群90%以上。其中B群2型致病力最強(qiáng)。脂多糖(LPS，內(nèi)毒素)由O-多糖側(cè)鏈、核心多糖和類脂A組成病原學(xué) 人是本菌唯一的天然宿主。 本菌對寒冷、干燥、濕熱、陽光、紫外線均敏感，低于35、50以上或一般的消毒劑處理即死亡。含自溶酶，不及時接種易溶解死亡。病原學(xué)細(xì)菌分離部位：病人、帶菌者的鼻咽部病人的血液、腦脊液、皮膚瘀點中多存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)流行病學(xué) 傳染源 帶菌者和病人 病原菌存在于患者或帶菌者的鼻咽分泌物中。病人從潛伏期末開

3、始至發(fā)病10天內(nèi)具有傳染性。 人群帶菌率超過20%時有流行可能， 帶菌者作為傳染源的意義更大。 傳播途徑 飛沫空氣傳播 因其在體外生活力極弱，故通過日常用品間接傳播的機(jī)會極少。 密切接觸、如同睡、懷抱、喂乳等對2歲以下嬰兒有重要意義。 人群易感性 任何年齡均可發(fā)病，6個月至2歲發(fā)病率最高。新生兒少見。帶菌者及病人在感染后獲得群特異性抗體，但帶菌者抗體效價較低，只能保護(hù)機(jī)體免于發(fā)病，不能防止再感染。流行病學(xué)特征11月份至次年3、4月份達(dá)高峰。由于易感者積累，通常每35年小流行，810年大流行。以往流行菌株以A群為主，1984年后B群和C群有增多的趨勢。以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒的發(fā)

4、生率最高。人群感染后僅約1%出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。流行因素與室內(nèi)活動多，空氣不流通，陽光缺少，居住擁擠，上呼吸道病毒感染等有關(guān)。發(fā)病機(jī)理 病原菌自鼻咽部侵入人體，病情的輕重取決于機(jī)體防御功能和細(xì)菌毒力和數(shù)量。 1.機(jī)體免疫力強(qiáng)，消滅病原 2.機(jī)體免疫力不足，病原在鼻咽繁殖 3.機(jī)體免疫力低下及病原毒力強(qiáng)，菌血癥、敗血癥、腦膜炎。上呼吸道感染敗血癥腦膜炎 發(fā)病機(jī)理1細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素是本病致病的重要因素。全身的施瓦茨曼（Shwartzmen）反應(yīng) 激活補體，血清炎癥介質(zhì)增加，產(chǎn)生循環(huán)障礙和休克。早期激活凝血系統(tǒng)，出現(xiàn)DIC及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，加重微循環(huán)障礙、出血和休克，造成多器官功能衰竭。 敗血癥期主要

5、病變 血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血栓形成，血管周圍出血。 皮膚黏膜局灶性出血。肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)亦可有廣泛出血。心肌炎和肺水腫。內(nèi)毒素血癥引起的病理生理改變 微循環(huán)障礙，RBC聚集，血粘度增高，引起血小板和纖維蛋白原聚集，形成微血栓，激活凝血、纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC，disseminated intravascular coagulation）。 細(xì)胞因子如TNF（腫瘤壞死因子）參與，內(nèi)毒素促使血管活性物質(zhì)如緩激肽、組胺、5-羥色胺、血管緊張素等釋放，導(dǎo)致小血管痙攣，微循環(huán)障礙，組織缺氧，酸中毒，早期休克。缺氧持續(xù)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液淤滯于毛細(xì)血管床，有效循環(huán)血量

6、下降，血壓下降，重癥休克。嚴(yán)重瘀斑、出血、休克 發(fā)病機(jī)理2腦膜炎期主要病變 軟腦膜和蛛網(wǎng)膜：充血出血炎癥水腫； 腦脊液混濁：纖維蛋白、中性粒細(xì)胞及血漿外滲引起。 腦神經(jīng)損害：顱底部化膿性炎癥的直接侵襲和炎癥后粘連。 暴發(fā)型腦膜腦炎：腦組織壞死、充血、出血及水腫。細(xì)菌侵犯腦膜，進(jìn)入腦脊液，引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀。嚴(yán)重腦水腫時形成腦疝，可迅速致死。 臨床表現(xiàn) 潛伏期一般23天，最短1天，最長7天。按病情可分為以下各型： （一）普通型 90% （二）暴發(fā)型 暴發(fā)型休克型 暴發(fā)型腦膜腦炎型 暴發(fā)型混合型 （三）輕型 （四）慢性型 (一)普通型（90%） 1前驅(qū)期：

7、上呼吸道感染癥狀12天，易被忽視。 2敗血癥期 ： 高熱、寒戰(zhàn)、體溫max40+，伴明顯頭痛、全身痛，極度萎靡，中毒癥狀。幼兒哭鬧、拒食、煩躁不安、皮膚感覺過敏和驚厥。70以上皮膚黏膜瘀點，鮮紅色，迅速增多擴(kuò)大，常見于四肢、軟腭、眼結(jié)膜及臀等部位。本期持續(xù)12天。 3腦膜腦炎期： 劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安，腦膜刺激征陽性，重者譫妄、抽搐及意識障礙。嬰兒前囟未閉者可隆起。本期經(jīng)治療25天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。 4恢復(fù)期： 經(jīng)治療體溫下降，意識改善，瘀點、瘀斑吸收結(jié)痂。神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約10患者口周皰疹。一般在13周內(nèi)痊愈。病后714天由免疫復(fù)合物反應(yīng)引起的表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、心包炎。 (一)普通

8、型 Kernig征檢查方法示意圖 Brudzinski征檢查方法示意圖皮膚瘀點瘀斑出血性皮疹(二)暴發(fā)型（少數(shù)）起病急劇，變化迅速，可24小時內(nèi)危及生命，兒童多見。 1暴發(fā)型休克型 嚴(yán)重中毒癥狀，急起寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、嘔吐。短時間內(nèi)出現(xiàn)瘀點、瘀斑，迅速增多融合成片。隨后周圍循環(huán)衰竭，面色蒼白、唇周與肢端發(fā)紺，皮膚發(fā)花、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促。若搶救不及時，病情可急速惡化，血壓顯著下降，尿量減少，昏迷。 2暴發(fā)型腦膜腦炎型 腦膜及腦實質(zhì)損傷，常于12天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，高熱、頭痛、嘔吐，意識障礙，迅速出現(xiàn)昏迷。顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激征陽性，驚厥，錐體束征陽性，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。 3混合

9、型 可先后或同時出現(xiàn)休克型和腦膜腦炎型的癥狀。(二)暴發(fā)型腦疝 顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝）：初期表現(xiàn)患側(cè)瞳孔變小，光反射遲鈍，隨后出現(xiàn)瞳孔散大，對光反射消失，晚期雙側(cè)瞳孔散大，此時病人一般處于瀕死狀態(tài)；病變對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦疝進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的表現(xiàn)；嗜睡、淺昏迷甚至深昏迷；心率緩慢或不規(guī)則、血壓忽高忽低、呼吸節(jié)律不整、高熱或體溫不升等。 CT可見中腦周圍的環(huán)池受壓消失，可以明確小腦幕切跡疝的診斷。 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：生命體征紊亂出現(xiàn)早，而意識障礙出現(xiàn)較晚，因腦干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于延髓的呼吸和心血管運動中樞受累嚴(yán)重，臨床上常見病人

10、清醒突發(fā)呼吸驟停而死亡。 (二)暴發(fā)型（少數(shù)） 大片瘀斑 預(yù)防腦疝開窗減壓 (三)輕型 多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀?？梢娚贁?shù)出血點。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有腦膜炎奈瑟菌生長。 (四)慢性型 不多見，成人，病程可遷延數(shù)周甚至數(shù)月。表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、發(fā)熱，每次發(fā)熱歷時12小時后緩解，相隔14天再次發(fā)作。每次發(fā)作后常成批出現(xiàn)皮疹，亦可出現(xiàn)瘀點。常伴關(guān)節(jié)痛、脾大、血液白細(xì)胞增多，血液培養(yǎng)可為陽性。 米湯樣甚或膿樣；白細(xì)胞數(shù)明顯增高至1000106/L以上，以多核細(xì)胞為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。強(qiáng)調(diào)：臨床上表現(xiàn)為腦膜炎時腦脊液檢查應(yīng)先

11、于影像學(xué)檢查。實驗室檢查血象，腦脊液，細(xì)菌學(xué)檢查，血清免疫學(xué)檢查，其他1.血象 白細(xì)胞升高，一般1020109/L以上，中性粒細(xì)胞8090以上。并發(fā)DIC者血小板減少。2.腦脊液 是確診的重要方法。病初或休克型病人，腦脊液多尚無改變，應(yīng)1224小時后復(fù)查。典型表現(xiàn)壓力增高，外觀呈渾濁 3.細(xì)菌學(xué)檢查 是確診的重要手段。應(yīng)注意標(biāo)本及時送檢、保暖、及時檢查。 1）涂片 皮膚瘀點處的組織液或離心沉淀后的腦脊液做涂片染色。陽性率約6080，簡便易行，是早期診斷的重要方法。 2）細(xì)菌培養(yǎng) 取瘀斑組織液、血或腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。應(yīng)在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本。有腦膜炎奈瑟菌生長時，應(yīng)做藥敏試驗。實驗室檢查實驗

12、室檢查4.血清免疫學(xué)檢查 腦膜炎奈瑟菌抗原檢測：對流免疫電泳法、乳膠凝集試驗、反向間接血試驗、ELISA法。5.其他 腦膜炎奈瑟菌的DNA特異性片段檢測、鱟試驗等。 并發(fā)癥及后遺癥 （一）并發(fā)癥 1繼發(fā)感染：肺炎，多見于老年與嬰幼兒。其他有褥瘡、角膜潰瘍、尿道感染等。2敗血癥期播散化膿性遷徙性病變有中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、全眼炎、睪丸炎及附件炎、肢端壞死等。3腦膜炎本身對腦及其周圍組織造成的損害：動眼神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)炎、聽神經(jīng)及面神經(jīng)損害、肢體運動障礙、失語、大腦功能不全、癲癇、腦膿腫等。腦積水和硬膜下積液。（二）后遺癥 可由任何并發(fā)癥引起，常見耳聾、失明、動眼神經(jīng)麻痹、

13、癱瘓、智力或性情改變，癲癇，精神異常等。診斷 (二)臨床診斷病例 1有流腦流行病學(xué)史。 2化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)+腦脊液檢查符合+皮膚黏膜瘀點瘀斑 或 感染中毒性休克+迅速增多的皮膚黏膜瘀點瘀斑 (一)疑似病例 1有流腦流行病學(xué)史：冬春季節(jié)發(fā)病，1周內(nèi)有流腦病人密切接觸史，或當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生或流行；既往未接種過流腦菌苗。 2臨床表現(xiàn)+腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)。 (三)確診病例 臨床診斷病例 的基礎(chǔ) + 細(xì)菌學(xué)或流腦特異性血清免疫學(xué)檢查陽性 鑒別診斷流腦誤診為其他疾病的，前3位分別為上感、敗血癥、紫癜。其他疾病誤診為流腦的，前3位分別為：其他細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫。還應(yīng)

14、與流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路 感染 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 腦膜炎或腦實質(zhì) （與其他化腦、結(jié)腦、病腦、毒痢的鑒別） 鑒別診斷疾病名稱病原體流行病史臨床特征 腦脊液檢查壓力外觀WBC蛋白糖氯化物流腦腦膜炎雙球菌冬春季皮膚瘀點+膿樣數(shù)千以上+-其他化腦其他化膿細(xì)菌無季節(jié)原發(fā)病灶+膿樣似流腦+-結(jié)腦結(jié)核桿菌無季節(jié)緩起，有結(jié)核中毒癥狀+微混，有薄膜數(shù)十或數(shù)百+-病腦病毒特定季節(jié)特殊相應(yīng)表現(xiàn)+清亮或微混0至數(shù)百+正常正?；? 幾種常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷 預(yù)后 本病普通型如及時診斷合理治療則預(yù)后良好，多能治愈，并發(fā)癥和后遺癥少見。 暴發(fā)型病死率較高，其中腦膜腦

15、炎型及混合型預(yù)后更差。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后差。如能早期診斷，及時予以綜合治療，病死率可顯著下降。 治療普通型流腦11病原治療 一旦高度懷疑流腦，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予抗菌治療。盡早、足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。 (1)青霉素：殺菌藥物，國內(nèi)偶有耐藥報道。不易透過血腦屏障，劑量成人800萬u，Q8h。兒童20萬40萬U/kg/d，療程57天。 (2)頭孢菌素：三代頭孢抗菌活性強(qiáng)，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢噻肟劑量，成人2g，兒童50mg/kg，每6小時靜脈滴注1次；頭孢曲松成人2g，兒童50100mg/kg，Q12h，療程7天。 (3)氯霉素：易透過血腦屏障，對肺炎球菌和

16、流感桿菌也敏感，但需警惕骨髓抑制，用于不能使用青霉素患者。劑量成人23g，兒童50mg/kg，療程57天。 治療普通型流腦22一般對癥治療強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護(hù)，是本病治療的基礎(chǔ)。做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量熱量及電解質(zhì)。高熱時可用物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)高壓時給予20甘露醇 l2gkg，快速靜脈滴注，根據(jù)病情46小時一次，可重復(fù)使用，應(yīng)用過程中應(yīng)注意對腎臟的損害。 治療暴發(fā)型流腦休克型11.盡早應(yīng)用抗菌藥物：可聯(lián)合用藥，用法同前。2.迅速糾正休克： 擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒治療：最初1小時內(nèi)成年人1000ml，兒童1020ml/kg，快速靜滴5碳酸氫鈉液5ml/kg和

17、低分子右旋糖酐液。此后24小時輸入晶體液和膠體液20003000ml，兒童5080ml/kg，其中含鈉液體應(yīng)占1/2左右。原則為“先鹽后糖、先快后慢”，用5碳酸氫鈉液糾酸。血管活性藥物應(yīng)用：擴(kuò)容糾酸基礎(chǔ)上。首選山莨菪堿(654-2)，0.30.5mg/kg，重者1mg/kg，每1015分鐘靜注1次，面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，血壓上升后，減量/延長給藥時間逐漸停藥。阿托品可替代。 治療暴發(fā)型流腦休克型23.DIC的治療：高度懷疑有DIC宜盡早應(yīng)用肝素，劑量為0.51mg/kg，46小時可重復(fù)一次，監(jiān)測凝血時間在正常值的2.53倍。多應(yīng)用12次即可見效而停用。高凝狀態(tài)糾正后輸血、血漿及應(yīng)用維生素K，補充

18、被消耗的凝血因子。4.腎上腺皮質(zhì)激素的使用：適應(yīng)證為毒血癥狀明顯的病人。地塞米松，成人每日1020mg，兒童0.20.5mg/kg,療程一般不超過3天。 5.保護(hù)重要臟器腦、心、肝、腎、肺功能。治療暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型 1.抗生素應(yīng)用。 2.防治腦水腫、腦疝：治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療，預(yù)防發(fā)生腦疝?？捎酶事洞贾委熗?，此外還可使用白蛋白、呋塞米、激素等藥物治療。 3.防治呼吸衰竭：在積極治療腦水腫的同時，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，使用呼吸機(jī)治療。治療暴發(fā)型混合型 混合型病人病情復(fù)雜嚴(yán)重，應(yīng)積極治療休克，又要顧及腦水腫的治療。因此應(yīng)在積極抗感染治療的同時，針對具體病情，有所側(cè)重，二者兼顧。 預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)病人就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3天，一般不少于病后7天。密切觀察接觸者，應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察7天。 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。流行期間加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，避免大型集會或集體活動，不攜帶嬰兒到公共場所，外出戴口罩。疫苗預(yù)防：15歲以下兒童、