醫(yī)院18項(xiàng)核心醫(yī)療制度

1、18 項(xiàng)醫(yī)療工作制度（試行）YL01首診負(fù)責(zé)制度1YL02 疑難危重病歷討論制度錯(cuò)誤未定義書(shū)簽。YL03 三級(jí)醫(yī)師查房制度2YL04會(huì)診制度2YL05 危重患者搶救制度3YL06術(shù)前討論制度4YL07 手術(shù)分級(jí)管理制度4YL08查關(guān)于制度5YL09 醫(yī)師值班、交接班制度6YL10 新技術(shù)準(zhǔn)入制度6YL11病歷管理制度8YL12 臨床用血管理審核制度8YL13 分級(jí)護(hù)理制度10YL14 死亡病歷討論制度YL15 手術(shù)安全核查制度YL16 危急值報(bào)告制度YL17 抗菌藥物分級(jí)管理制度YL18 病案信息及病案室安全保護(hù)制度YL01首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師和科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師關(guān)于患

2、者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)?；蛴嘘P(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。接班記錄?？浦魅渭搬t(yī)院主管部門(mén)即時(shí)組織會(huì)診。危重患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。7YL02三級(jí)醫(yī)師查房制度建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）124次。（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。848小時(shí)內(nèi)察看患者并且提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）72指導(dǎo)意見(jiàn)。X查房?jī)?nèi)容的意見(jiàn)。等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（護(hù)理

3、的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。YL03會(huì)診制度醫(yī)療會(huì)診囊括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。10診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）?？苾?nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要關(guān)于本科的疑難病歷、危重病歷、手術(shù)病歷、出現(xiàn)嚴(yán)重并且發(fā)癥病歷或具有科研教學(xué)價(jià)值的病歷等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。24小時(shí)內(nèi)派主 記錄。嚴(yán)禁讓住院患者再掛號(hào)到門(mén)診就診。見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。次，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。（42號(hào)令）有關(guān)規(guī)則執(zhí)行。邀請(qǐng)

4、外院 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部。YL04危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)矩度。特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。和意見(jiàn)要向主持者匯報(bào)，主持搶救者同意后方可執(zhí)行。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行勾通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并且簽字。在搶救危重癥時(shí)，必需嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作即時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人6實(shí)補(bǔ)記，并且加以說(shuō)明。員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。YL05術(shù)前討論制度關(guān)于重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必需進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)

5、前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)一切醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必需參加。討論內(nèi)容囊括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并且發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；72小時(shí)內(nèi)完成。23員會(huì)診，并且做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。YL06手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較低、進(jìn)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、進(jìn)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、進(jìn)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師分級(jí)術(shù)醫(yī)師的分級(jí)：住院醫(yī)師；主治醫(yī)師；副主任醫(yī)師；主任醫(yī)師。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范

6、圍住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)的術(shù)者，三級(jí)手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三級(jí)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的指導(dǎo)下，可擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)四級(jí)手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)審批權(quán)限二級(jí)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；同一患者因并且發(fā)癥需再次手術(shù)的；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；本單位新開(kāi)展的手術(shù)；無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；手續(xù)。外院醫(yī)師來(lái)院參加的手術(shù)。異地行醫(yī)必需按中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)則辦理相關(guān)YL07查關(guān)于制度臨床科室開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查關(guān)于患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。用法

7、、濃度、有效期。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不契合要求，不得使用。質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血時(shí)要嚴(yán)格“三查八關(guān)于”制度，確保輸血安全。手術(shù)麻醉科（。手術(shù)前，遵照手術(shù)安全核查制度的相關(guān)規(guī)則進(jìn)行醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士的三方查關(guān)于。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)一切敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核關(guān)于后，再填寫(xiě)病理試驗(yàn)送檢。藥房關(guān)于規(guī)格，關(guān)于數(shù)量；查配伍禁忌，關(guān)于藥品性狀，關(guān)于用法用量；查用藥合理性，關(guān)于臨床診斷。血庫(kù)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（袋采血

8、日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。試驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查關(guān)于科別、床號(hào)、姓名、試驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查關(guān)于科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。試驗(yàn)時(shí)，查關(guān)于試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。試驗(yàn)后，查關(guān)于目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查關(guān)于科別、病房。病理科收集標(biāo)本時(shí)，查關(guān)于單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查關(guān)于編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查關(guān)于編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查關(guān)于科室、病區(qū)、姓名。放射科檢查時(shí)，查關(guān)于科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查關(guān)于科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查關(guān)于科別、病房、姓名。理療

9、科及針灸室各種治療時(shí)，查關(guān)于科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并且查關(guān)于極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并且檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。心電診斷、特檢、超聲診斷科檢查時(shí)，查關(guān)于科別、床號(hào)、姓名、性別、試驗(yàn)?zāi)康?。診斷時(shí)，查關(guān)于姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查關(guān)于科別、病房、姓名。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查關(guān)于制度。YL08醫(yī)師值班、交接班制度為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師

10、關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。關(guān)于于急、危、重癥患者，必需做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和一切應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并且注明日期和時(shí)間。或醫(yī)務(wù)部。醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行即時(shí)處理。待處理的問(wèn)題。YL09新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)則辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請(qǐng)表，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及關(guān)于策，科主任審閱并且簽字同意后報(bào)醫(yī)

11、務(wù)部。醫(yī)務(wù)部報(bào)請(qǐng)學(xué)術(shù)管理委員會(huì)組織專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并且應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。決實(shí)施進(jìn)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)即時(shí)總結(jié)，并且向醫(yī)務(wù)部提交總結(jié)報(bào)告管理委員會(huì)討論，決定新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的是否在臨床全面開(kāi)展。切關(guān)切新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。YL10病歷管理制度質(zhì)量監(jiān)控體系：一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員、科護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。1.3 三級(jí)質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)

12、、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)判，特別是重視關(guān)于病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。21.3 三級(jí)質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)判，特別是重視關(guān)于病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2ft（2010年版重關(guān)于新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。3加強(qiáng)關(guān)于運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。3.1 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。小時(shí)內(nèi)

13、完成，因搶救患者未能即時(shí)完成 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并且加以注明。12以注明。1天至少一次病程記錄。201184天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典范教學(xué)病歷）1周，并且及時(shí)報(bào)病案室登記備案。建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)判通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。YL11臨床用血管理審核制度根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)矩，接合我院實(shí)際情況，制定本制度。導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。(ALTHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbanti-HCVanti-HIV、RPR)。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。決定輸血治

14、療前，必需完成輸血前檢查，簽署輸血治療知情同意書(shū)。緊急情況下，可留取血樣醫(yī)務(wù)部或院總值班簽字后輸血，家屬到達(dá)醫(yī)院后再補(bǔ)充簽字。病情需要，輸血量一次超過(guò)2000毫升時(shí)要經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字同意，并且經(jīng)輸血科會(huì)診。ABORH()血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。凡遇有下例情況必需按全國(guó)臨床試驗(yàn)操 后自己復(fù)核，并且填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果。存于26天，以便關(guān)于輸血不良反映追查原因。/門(mén)（急）師，積極采取救治措施，同時(shí)報(bào)告輸血科，做好相應(yīng)檢查。部備案。輸血科應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。YL12分級(jí)護(hù)理制度臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作囊括：密切觀察患者

15、的生命體征和病情變化；正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并且觀察、了解患者的反映；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級(jí)護(hù)理原則和要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)扶助呼吸，并且需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并且需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。關(guān)于特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理囊括以下要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2

16、、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。關(guān)于一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理囊括以下要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道

17、護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。關(guān)于二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理囊括以下要點(diǎn)：1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。關(guān)于三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理囊括以下要點(diǎn)：1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。YL1

18、3死亡病歷討論制度死亡病歷，一般情況下應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；特殊病歷（死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡、刑事案件等）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病歷，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論?？椨嘘P(guān)專(zhuān)家討論。斷等。死亡討論內(nèi)容囊括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并且將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中，主持人審閱簽名。YL14患者病情評(píng)估制度為使患者得到客觀科學(xué)的評(píng)估，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠即時(shí)調(diào)整、修改治療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，特制定本制度。者評(píng)估、住院患者再評(píng)估(囊括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估)等。普通住院患者入院4824小時(shí)

19、進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)后患者48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估。各科室根據(jù)具體情況制定疾病的專(zhuān)用評(píng)估表 , 囊括詳細(xì)的評(píng)估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估時(shí)限等 ，評(píng)估操作規(guī)矩與程序報(bào)醫(yī)務(wù)部審核備案。門(mén)診患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)治標(biāo)準(zhǔn)，制定出有效、合理、經(jīng)濟(jì)的治療方案并且告知患者或者其委托人。要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。本院或者轉(zhuǎn)院治療，并且做好必要的知情告知。手術(shù)前評(píng)估按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行。案。臨床醫(yī)師除了關(guān)于患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估外客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況。委托人或家屬?；颊卟∏樵u(píng)估結(jié)果及告知患者情況應(yīng)即時(shí)記錄在病程記錄中，評(píng)估表跟隨病歷歸檔。科主任負(fù)責(zé)日常該項(xiàng)制度

20、科室落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。各職能科室（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部分析，即時(shí)反饋，落實(shí)整改，以促進(jìn)此項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。YL15手術(shù)安全核查制度本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作參照?qǐng)?zhí)行。 實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程者去向等內(nèi)容。手術(shù)結(jié)束后三方核查人確認(rèn)并且訣別簽名。前填寫(xiě)表格。手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共通核查。住院患者手術(shù)安全核查表歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存1年。手術(shù)科室與手術(shù)室之間要建立交接制度，并且嚴(yán)格依照查關(guān)于制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。YL16“危急值”報(bào)告制度“危急值”定義“危急值”項(xiàng)目表見(jiàn)附件?！拔?/p>

21、急值”報(bào)告記本中做好相關(guān)記錄，報(bào)告時(shí)間、記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)。當(dāng)特殊情況如通訊中斷時(shí)，檢查人員應(yīng)采取最快的方式報(bào)告。接獲“危急值”報(bào)告處治流程1、護(hù)士接獲“危急值”報(bào)告時(shí)，立即將檢查結(jié)果報(bào)告主管醫(yī)師（或當(dāng)班醫(yī)師），同時(shí)按要求做好記錄，記錄報(bào)告時(shí)間具體到分鐘。2、臨床醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，關(guān)于患者病情做進(jìn)一步了解，關(guān)于“危急值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估，即時(shí)采取合理的治療措施（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等），并且在6小時(shí)內(nèi)在危急值接受登記本上記錄、簽字；若為低年資醫(yī)師，處理有困難時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，在處理結(jié)束后詳細(xì)書(shū)寫(xiě)病程記錄并且在6小時(shí)內(nèi)登記在危急值接受登記本上，

22、 記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3、門(mén)、急診醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)采取合理的搶救措施，保證患者的生命安全， 做好登記。4、監(jiān)護(hù)科或查體中心主檢醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即將體檢者轉(zhuǎn)診至急診科，由 接受登記本做好登記。5認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題6、接受“危急值”報(bào)告的僅限于本院醫(yī)務(wù)人員，接受人復(fù)述“危急值”內(nèi)容，并且認(rèn)真記錄報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告人。報(bào)告與接受均應(yīng)遵循“誰(shuí)報(bào)告(接受)，誰(shuí)記錄”原則。評(píng)判與改進(jìn)1要更改或增減，請(qǐng)即時(shí)與醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部聯(lián)系，以便逐步規(guī)矩醫(yī)院“危急值”報(bào)告制度。 23附件：1、“危急值”項(xiàng)目表2、“危急值”報(bào)告、處治流程圖附件1：項(xiàng)目范圍項(xiàng)

23、目范圍項(xiàng)目范圍K+6.5mmol/LpH7.6Na+160mmol/LpO240mmHgCL-120mmol/LpCO270mmHgCa+3.2mmol/LHCO3-40mmol/LGLU33mmol/LPTINR4.5“危急值”項(xiàng)目表APTTAPTT100Hb190g/LWBC5109/L新生兒血糖16.5mmol/LPLT10010/L血培養(yǎng)陽(yáng)性腦脊液涂片檢菌陽(yáng)性法定傳染病培養(yǎng)陽(yáng)性注：關(guān)于于未定為危急值的試驗(yàn)項(xiàng)目，有可能危及生命的，臨檢中心也應(yīng)立即通知臨床。醫(yī)技檢查“危急值”影像中心“危急值”報(bào)告范圍：神經(jīng)系統(tǒng)1、嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期。2、大面積腦梗塞、腦干梗塞

24、、延髓梗塞。3、腦出血、腦梗塞復(fù)查病變進(jìn)展。4、急性腦積水。5、腦疝形成，中線(xiàn)移位超過(guò)1cm。6、急性播散性腦炎，急性壞死性腦白質(zhì)病。7、脊柱骨折，伴硬膜囊受壓、椎管狹窄。呼吸系統(tǒng)1、急性肺水腫2、液氣胸，尤其是張力性氣胸、大量血胸3、懷疑肺栓塞、肺梗死。4、氣管、支氣管異物。5、急性重癥肺炎、肺結(jié)核。循環(huán)系統(tǒng)1、心包填塞、縱隔擺動(dòng)。2、急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤破裂。3、下肢深靜脈或腔、門(mén)靜脈血栓形成急性期。消化系統(tǒng)1、急性消化道穿孔。2、急性出血壞死性胰腺炎。3、急性壞疽性膽囊炎。4、急性腸梗阻。5、腹部臟器破裂、出血。6、急性膽道梗阻。7、食管異物。頜面部1、眼眶骨折、內(nèi)容物損傷破裂、

25、眶內(nèi)異物。2、顱底骨折。超聲診斷科“危急值”報(bào)告范圍：1、急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；2、急性膽囊炎考慮膽囊化膿并且急性穿孔的患者；3、考慮急性壞死性胰腺炎；4、懷疑宮外孕破裂并且腹腔內(nèi)出血；5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并且胎兒呼吸、心率過(guò)快；6、心臟普大并且合并且急性心衰；7、大面積心肌壞死；8、大量心包積液合并且心包填塞。心電圖“危急值”報(bào)告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；室性心動(dòng)過(guò)速；多源性、RonT型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并且Q-T間期延長(zhǎng)；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；大于2秒的心室停搏肺功能“危急值”報(bào)告范圍：1、FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭或心力衰竭。2、VC40%，重度