基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議文本（2020年版）

1、XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議文本（2020年版）（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）XX市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議文本（2020年版）甲 方： XX市醫(yī)療保障基金管理中心 法定代表人或委托代理人： 地 址： 聯(lián)系電話： 乙 方： 法定代表人或委托代理人： 地 址： 聯(lián)系電話： 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)XX市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)XX市基本醫(yī)XX點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)定的通知（泉醫(yī)保2019114號），甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就提供醫(yī)療保障服務(wù)事宜簽訂如下協(xié)議。 總 則第一條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)

2、健、市場監(jiān)管的規(guī)定，共同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及其他醫(yī)保參保人員提供服務(wù)。第二條 本協(xié)議適用對象為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院、公益性村衛(wèi)生所。第三條 乙方醫(yī)保報(bào)銷級別為（ ）級，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為（ ）級；定點(diǎn)類型為：（ ）1、個人賬戶支出；2、普通門診統(tǒng)籌；3、特殊門診統(tǒng)籌；4、住院。第四條 甲乙雙方享有以下權(quán)利：（一）甲方具有掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理情況，獲得費(fèi)用審核、稽核、年度考核和財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的意見建議等權(quán)利。（二）乙方具有為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，提出暫停或解除協(xié)議，對甲方履約情況進(jìn)行社會監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見

3、建議等權(quán)利。第五條 甲方應(yīng)當(dāng)履行以下基本義務(wù)：（一）通過公文、醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)公告、網(wǎng)站、微信公眾號等向乙方和參保人員宣傳醫(yī)保政策，組織醫(yī)保政策及信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（二）加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，完善醫(yī)保付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。（三）按照醫(yī)保行政部門要求建立和維護(hù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師信息庫，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。（四）對乙方提供的參保人員就醫(yī)期間的相關(guān)病歷材料和數(shù)據(jù)等資料履行保密義務(wù)。第六條 乙方應(yīng)當(dāng)履行以下基本義務(wù)：（一）履行醫(yī)保基金使用管理的主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保基金內(nèi)控管理制度和自查制度，規(guī)范診療和收費(fèi)行為，落實(shí)違規(guī)違約行為整改，全方位推動醫(yī)?？刭M(fèi)工作。（

4、二）配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，明確一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立醫(yī)保管理科室，配合甲方開展醫(yī)保工作，與甲方派駐的醫(yī)保服務(wù)站共同處理參保人員在醫(yī)保方面遇到的問題。（三）在顯著位置懸掛統(tǒng)一格式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌；設(shè)立醫(yī)保參保人員掛號、結(jié)算與取藥等專用窗口；設(shè)置導(dǎo)醫(yī)咨詢X，公布咨詢與投訴電話；通過宣傳欄、電子屏、醫(yī)院網(wǎng)站等向就醫(yī)的參保人員宣傳醫(yī)保主要政策和就醫(yī)流程等。（四）利用公告或電子屏等方式提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）和按病種收付費(fèi)等的名稱及價格查詢，為參保人員提供清晰和真實(shí)的就醫(yī)期間結(jié)算清單、住院日費(fèi)用清單、費(fèi)用匯總清單，或按病種收付費(fèi)分類結(jié)算清單等。（五）

5、優(yōu)化醫(yī)保就醫(yī)、結(jié)算流程，為參保人提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。妥善及時處理參保人員投訴和社會監(jiān)督反映的問題。（六）參加由醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。做好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)及知識考核，將經(jīng)考核合格后的醫(yī)師名單及時錄入醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)（公益性村衛(wèi)生所由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一組織并錄入）。如有醫(yī)師注冊及變更的，應(yīng)在生效后20個工作日內(nèi)報(bào)備，并及時在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中變更相關(guān)信息。（七）配合甲方開展費(fèi)用審核、稽核、年度考核等工作，接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查，并按要求提供所需材料。（八）協(xié)議執(zhí)行期間發(fā)生變更事項(xiàng)的，應(yīng)自業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)變更之日起10個工作日內(nèi)，憑有關(guān)部門批準(zhǔn)變更的資料向所屬經(jīng)辦

6、機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)保信息變更。需停業(yè)或歇業(yè)1個月以上的，應(yīng)在停業(yè)或歇業(yè)前7個工作日內(nèi)向甲方申報(bào)。第二章 就醫(yī)管理第七條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保、衛(wèi)健等行政部門的有關(guān)規(guī)定和本協(xié)議的約定，在衛(wèi)健行政部門批準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)許可范圍為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，不得開展與其級別和診療科目不相適應(yīng)的項(xiàng)目，不得通過不當(dāng)義診、支付傭金、饋贈禮品、虛假宣傳等誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)。乙方應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。第八條 乙方在提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)核對參保人員有效憑證，做到人證相符。發(fā)現(xiàn)證件異常、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；乙方不得以任何理由違規(guī)收集、滯留參

7、保人員社會保障卡；參保人員有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方?；季窦膊』蛐袆硬槐愕炔荒苡H自到醫(yī)院就診的慢性疾病參保人員，在確需他人代取藥時，乙方應(yīng)標(biāo)明代取藥人的身份證號和代取藥原因。第九條 乙方應(yīng)認(rèn)真做好醫(yī)?；鹬Ц斗秶鐒e，參保人員因健康體檢式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等非疾病治療的費(fèi)用，乙方應(yīng)拒絕刷卡結(jié)算。乙方應(yīng)協(xié)助甲方做好參保人員外傷性質(zhì)認(rèn)定，在外傷認(rèn)定審批材料中詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄接診過程。參保人員因工傷就診的，相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。參保人員發(fā)生應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十條 乙方應(yīng)按衛(wèi)健部門的病歷書寫基本規(guī)范等要求如實(shí)為參保人員建立門診及住院病歷

8、，并妥善保存?zhèn)洳椋龅狡睋?jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、檢查結(jié)果、治療單記錄和病程記錄等相吻合。第十一條 乙方要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)管理規(guī)定，不得將普通門診統(tǒng)籌基金不予支付范圍的費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。乙方應(yīng)按門診特殊病種和治療項(xiàng)目有關(guān)規(guī)定，為參保人員提供相關(guān)檢查和治療。乙方要嚴(yán)格按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，配合甲方做好參保人員門診特殊病種、門診特殊用藥、家庭病床申辦工作，提供的檢查、化驗(yàn)單等材料必須蓋章確認(rèn)，不得降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。第十二條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院標(biāo)準(zhǔn)，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為參保人員辦理相關(guān)手續(xù)。參保人員需要入住監(jiān)護(hù)或?qū)恿鳚崈舨》繒r，乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 第十三條

9、乙方應(yīng)堅(jiān)持合理檢查，嚴(yán)格掌握各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查的適應(yīng)癥，按診療規(guī)范和臨床路徑相關(guān)要求對CT、MRI、BNP、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物、D-二聚體、感染性疾病篩查等特殊檢查項(xiàng)目進(jìn)行管理。乙方要充分利用其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查、化驗(yàn)結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。第十四條 乙方應(yīng)堅(jiān)持合理治療，嚴(yán)格遵循臨床診療和技術(shù)規(guī)范，因病施治，杜絕過度治療。嚴(yán)格遵循推拿、針灸等中醫(yī)類診療技術(shù)及物理治療和康復(fù)類診療技術(shù)的操作方法、臨床應(yīng)用等，對于治療功效類似、作用相近的治療項(xiàng)目，選取一種項(xiàng)目進(jìn)行治療，不得重復(fù)治療。第十五條 乙方應(yīng)堅(jiān)持合理用藥，西藥處方遵循西醫(yī)疾病診治原則，中成藥、中藥飲片處方遵循中醫(yī)辯證施治原則，以藥品說明

10、書、國家藥典、教科書、各專業(yè)學(xué)科的臨床診療指南、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等作為用藥標(biāo)準(zhǔn)。乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄中關(guān)于藥品限定支付范圍的規(guī)定，并保存相關(guān)證明材料。XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄每一最小分類下的藥品作用機(jī)理相同的原則上不疊加使用。第十六條 門診處方按處方管理辦法（國家衛(wèi)健委第53號令）要求，一般按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)XX（具體用量按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行）。出院帶藥僅限與疾病有關(guān)的藥品，急性病不得超過7天常用量，慢性病不得超過60天常用量。乙方不得將出院后的檢查和治療項(xiàng)目事先納入住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

11、第十七條 乙方應(yīng)建立醫(yī)保范圍外費(fèi)用（包括非醫(yī)保項(xiàng)目、部分自費(fèi)項(xiàng)目和超醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目）參保人員知情同意制度，確保參保人員享有知情同意權(quán)，并簽訂文字協(xié)議（協(xié)議書應(yīng)保留在病案中備查），否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，由此造成的損失和糾紛由乙方負(fù)責(zé)。第十八條 乙方不得采取讓門診或住院參保患者到其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購買藥械（因本院無藥械確需外購處方除外）或另設(shè)院內(nèi)自付賬號的形式，轉(zhuǎn)移相關(guān)門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，分解或隱瞞醫(yī)保指標(biāo)考核。乙方應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師外配處方行為，切實(shí)降低參保人負(fù)擔(dān)。第十九條 甲方將乙方承諾負(fù)責(zé)的公益性村衛(wèi)生所納入醫(yī)XX點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，所發(fā)生費(fèi)用由甲方統(tǒng)一撥付到乙方指定的賬戶，乙方要加強(qiáng)對相關(guān)村衛(wèi)

12、生所的管理，所屬村衛(wèi)生所違規(guī)行為視同乙方違規(guī)行為。第二十條 乙方要做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。根據(jù)考核結(jié)果支付簽約服務(wù)費(fèi)。第二十一條 對于參保人員要求編造、更改醫(yī)療文書及各種病情證明材料，有騙保嫌疑及有其他嚴(yán)重違規(guī)行為的，乙方應(yīng)勸阻和拒絕，并及時告知甲方按照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定處理。參保人員出院后不及時結(jié)算費(fèi)用的，乙方可提請甲方對其予以凍結(jié)社會保障卡直接結(jié)算功能，甲方應(yīng)予以配合。第二十二條 乙方如有納入全省或全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)異地就醫(yī)管理工作，為異地就醫(yī)參保人員提供合理和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一實(shí)行就醫(yī)地管理原則，甲方對異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行與本地醫(yī)療費(fèi)用稽核相同的稽核標(biāo)準(zhǔn)

13、和流程。第二十三條 乙方如有開展生育保險(xiǎn)服務(wù)的，應(yīng)遵照生育保險(xiǎn)有關(guān)政策及本協(xié)議規(guī)定，核實(shí)生育人員身份，甄別生育保險(xiǎn)支付范圍。結(jié)算時，應(yīng)按規(guī)定傳送生育病情項(xiàng)目編碼，否則甲方將不予結(jié)算。第三章 目錄管理第二十四條 乙方應(yīng)及時、準(zhǔn)確做好院內(nèi)在用藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保編碼對應(yīng)工作。第二十五條 乙方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)和傳送，不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換收費(fèi)、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或虛記醫(yī)療費(fèi)用，對違規(guī)收取的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第二十六條 乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，在XX省藥械聯(lián)合限價陽光采購平臺采購掛網(wǎng)藥械（公益性村衛(wèi)生所通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

14、中心進(jìn)行采購），對藥械采購數(shù)據(jù)應(yīng)做到入庫及時、數(shù)據(jù)真實(shí)、確認(rèn)準(zhǔn)確。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品（耗材）采購方式及銷售限價政策選項(xiàng)改變的，應(yīng)向甲方報(bào)備后按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方所購入藥械應(yīng)保存真實(shí)完整購進(jìn)記錄，建立相應(yīng)購銷存X賬和留存憑證，因未建賬或賬物不符等涉及的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。乙方應(yīng)當(dāng)建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請、審核及登記制度，保存植入類醫(yī)療器械的條型碼、標(biāo)簽、增值稅發(fā)票等相關(guān)資料，并向參保人員提供使用記錄查詢服務(wù)。第二十七條 乙方應(yīng)加強(qiáng)藥械目錄管理，優(yōu)先選用甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的藥品、集中采購中選藥械和經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥械，調(diào)整藥械使用結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥械使用，努力提高

15、醫(yī)保藥械使用率。第二十八條 乙方使用經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)生產(chǎn)和核定價格并列入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保用藥范圍的醫(yī)院內(nèi)制劑，其費(fèi)用甲方按規(guī)定予以支付。第二十九條 乙方所售藥品的最高銷售限價和醫(yī)保結(jié)算價應(yīng)按照醫(yī)保部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，及時向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。第四章 費(fèi)用結(jié)算第三十條 乙方應(yīng)按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確選擇就診方式、住院類型和病情為參保人員即時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)，其余費(fèi)用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方如有納入全省或全國聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無正當(dāng)理由不得拒絕異地參保人員即

16、時結(jié)算費(fèi)用。未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算范圍。乙方外送檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)按檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，甲方按乙方的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。乙方不得將各種科研性、臨床驗(yàn)證性用藥與診療項(xiàng)目納入醫(yī)保基金結(jié)算。第三十一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)規(guī)定。乙方與參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后，甲方采取按項(xiàng)目付費(fèi)、按住院床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等方式與乙方結(jié)算。甲方對付費(fèi)方式實(shí)行限額結(jié)算的，乙方不得將超過限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員承擔(dān)，也不得以限額為由降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，減少合理和必要

17、的藥品及治療。第三十二條 甲方應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)、本協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議指標(biāo)等內(nèi)容對乙方進(jìn)行年度考核?？己私Y(jié)果與信用評價、醫(yī)療服務(wù)保證金返還、次年基金總額控制指標(biāo)分配、協(xié)議續(xù)簽等相掛鉤。第三十三條 甲方應(yīng)及時對乙方申報(bào)材料齊全的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，審核通過后按應(yīng)支付額的95%撥付。有開展藥械貨款統(tǒng)一結(jié)算的，先與代結(jié)算的藥械貨款費(fèi)用對抵清算，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算款大于藥械貨款的，向乙方撥付差額結(jié)算款，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算款小于藥械貨款的，乙方同意委托其指定開戶銀行使用“人民銀行小額支付系統(tǒng)借記結(jié)算方式”收取醫(yī)保結(jié)算差額部分，未辦理銀行托收協(xié)議前，乙方應(yīng)在收到甲方收款通知的3個工作日內(nèi)將藥械貨款的差額部分繳存到甲方指定的結(jié)

18、算賬戶；其余5%留作醫(yī)療服務(wù)保證金，待年度醫(yī)療服務(wù)考核審定后最遲于次年第二季度前結(jié)清。乙方應(yīng)于每年1月底前完成與甲方上一年度的醫(yī)療費(fèi)用對賬工作。乙方應(yīng)指定專門結(jié)算賬戶（公益性村衛(wèi)生所與所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共用結(jié)算賬戶），用于結(jié)算甲方應(yīng)按政策給付的醫(yī)?；?。每月20日前，乙方應(yīng)及時向甲方報(bào)送上月參保人員結(jié)算信息、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)表及收據(jù)；甲方如發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用中含有不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜?，應(yīng)及時告知乙方并說明理由。乙方如對甲方拒付內(nèi)容持有不同意見的，應(yīng)在5個工作日之內(nèi)向甲方作出說明，逾期沒有說明的，甲方拒付有關(guān)費(fèi)用。第三十四條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛的，如涉及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時告

19、知甲方。對于存在醫(yī)療糾紛的醫(yī)療費(fèi)用，在市級醫(yī)療事故鑒定委員會認(rèn)定是否屬于醫(yī)療事故前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫時不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，乙方應(yīng)在收到醫(yī)療事故鑒定委員會書面鑒定書的5個工作日內(nèi)通知甲方，因醫(yī)療事故及后遺癥所產(chǎn)生和增加的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第三十五條 凡參保人員因急診搶救、醫(yī)保年度結(jié)算停機(jī)、醫(yī)保電腦系統(tǒng)故障、社會保障卡掛失或損壞等，在乙方發(fā)生未刷卡的醫(yī)療費(fèi)用，乙方應(yīng)在費(fèi)用清單和有效單據(jù)上蓋章確認(rèn)，并注明未刷卡原因，由甲方提出處理意見。第五章 信息管理第三十六條 甲方負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用軟件的升級和維護(hù)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金管理中心X容災(zāi)備份系統(tǒng)的建設(shè)和維護(hù)。乙方負(fù)責(zé)醫(yī)院X醫(yī)

20、保網(wǎng)絡(luò)、軟件和硬件設(shè)備的購置、升級和維護(hù)，建設(shè)災(zāi)備冗余線路。乙方應(yīng)合理設(shè)置信息系統(tǒng)管理權(quán)限，保證醫(yī)生（護(hù)理）工作站專機(jī)專用，數(shù)據(jù)記錄可追溯。乙方X增定點(diǎn)、變更地址和網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商應(yīng)按相關(guān)流程向甲方申請專網(wǎng)接入，禁止私自接入。醫(yī)保專網(wǎng)終X嚴(yán)禁接入互聯(lián)網(wǎng)、嚴(yán)禁私自安裝與工作無關(guān)或影響醫(yī)保專網(wǎng)運(yùn)行安全的軟件。乙方應(yīng)在辦理出入院手續(xù)區(qū)或醫(yī)保結(jié)算區(qū)安裝監(jiān)控?cái)z像，提供參保人員刷卡結(jié)算影像信息以供核查。乙方提供的影像信息中刷卡結(jié)算參保人員要有完整的正面視頻，且時長至少達(dá)到3秒，錄像格式要求每秒24幀以上，清晰度至少應(yīng)達(dá)到超清等級（1280*720象素），存儲時間至少要達(dá)到3個月。今后如甲方建立監(jiān)控系統(tǒng)，確認(rèn)傳送

21、實(shí)時影像條件成熟，乙方應(yīng)按甲方要求傳送實(shí)時刷卡結(jié)算影像信息。第三十七條 甲方根據(jù)乙方實(shí)際需要和業(yè)務(wù)管理需求逐步改進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范（下稱“醫(yī)保接口”），乙方應(yīng)配合測試、更新醫(yī)保接口軟件，規(guī)范上傳結(jié)算數(shù)據(jù)和病案數(shù)據(jù)。第三十八條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守甲方有關(guān)信息規(guī)范和要求，及時、真實(shí)、準(zhǔn)確和完整傳送病情項(xiàng)目編碼、病案首頁等醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)；甲方不得篡改乙方數(shù)據(jù)，并依據(jù)乙方傳送數(shù)據(jù)進(jìn)行稽核和結(jié)算。因乙方原因致使所傳送數(shù)據(jù)未通過完整性校驗(yàn)的醫(yī)療費(fèi)用，由乙方負(fù)責(zé)整改；因乙方上傳相關(guān)信息錯誤導(dǎo)致參保人員經(jīng)濟(jì)損失的，由乙方負(fù)責(zé)解決。未按規(guī)定傳送醫(yī)?；颊卟“甘醉摰?，暫停撥付醫(yī)?；?。 第三

22、十九條 乙方應(yīng)健立醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全管理規(guī)章制度。（一）對甲方提供的設(shè)備和軟件，乙方要實(shí)施專人管理和確保正常使用，如人為篡改醫(yī)療數(shù)據(jù)造成醫(yī)保基金損失的，乙方要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（二）乙方保證內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)要采用有效的安全隔離措施。（三）乙方收費(fèi)員和管理員賬號應(yīng)專人專用，如發(fā)生變動時，應(yīng)及時通知甲方并按相關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)。第四十條 乙方應(yīng)向參保人員提供24小時（含節(jié)假日，年度結(jié)轉(zhuǎn)期間除外）醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算服務(wù)，提供發(fā)票和結(jié)算單（含清單）和必要提醒。需要更正的醫(yī)療費(fèi)用，需由乙方和參保人員共同確認(rèn)。第四十一條 甲乙雙方應(yīng)建立信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案和協(xié)調(diào)機(jī)制，共同處理醫(yī)保業(yè)務(wù)系

23、統(tǒng)可能無法正常服務(wù)的各項(xiàng)事務(wù)。甲方通過醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)布的公告或信息通知，乙方要及時落實(shí)到位。第六章 違約責(zé)任第四十二條 甲方有下列情形之一的，應(yīng)主動落實(shí)整改：（一）因醫(yī)保政策及管理制度、操作規(guī)程變化，未及時告知乙方的；（二）因甲方原因?qū)е挛窗磪f(xié)議規(guī)定時限結(jié)算和撥付醫(yī)療費(fèi)用的；（三）結(jié)算和撥付醫(yī)療費(fèi)用時，設(shè)置不合理?xiàng)l件的；（四）因甲方原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用結(jié)算錯誤的；（五）不按程序辦理，違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的。第四十三條 甲方在日常、專項(xiàng)和年度考核等檢查中發(fā)現(xiàn)乙方存在違反醫(yī)保政策、本協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議約定的，甲方將依情節(jié)輕重對乙方發(fā)放“三函兩牌”，并做出整改、約談、通報(bào)批評、暫停撥付醫(yī)?；?、拒付相關(guān)違約醫(yī)保

24、范圍內(nèi)費(fèi)用（簡稱“違約費(fèi)用”，下同）、扣除保證金、收取違約金、暫停即時結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議、移交醫(yī)保行政部門等一種或多種方式聯(lián)合處理。（一）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放關(guān)注函并將采取整改，情節(jié)嚴(yán)重的約談、通報(bào)批評的形式處理：1.醫(yī)院規(guī)章制度不完善，未建立醫(yī)保內(nèi)審制度。2.配套設(shè)施不齊全，未懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌；未設(shè)立醫(yī)保掛號、結(jié)算和取藥專用窗口；未設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄并定期開展宣傳活動的；未利用公告或電子顯示等方式提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）、按病種收付費(fèi)的名稱及價格查詢的。3.沒有落實(shí)參保人員知情權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料的；未經(jīng)參保人員或其家

25、屬同意使用范圍外費(fèi)用項(xiàng)目的。4.不配合做好醫(yī)保工作，未及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方所要求相關(guān)資料的。5.私自接入醫(yī)保專網(wǎng)，或?qū)＞W(wǎng)終X接入互聯(lián)網(wǎng)的，或?qū)＞W(wǎng)終X私自安裝與工作無關(guān)或影響醫(yī)保專網(wǎng)運(yùn)行安全的軟件；未按要求完成醫(yī)院信息系統(tǒng)接口改造；未按要求傳送實(shí)時刷卡結(jié)算影像信息；收費(fèi)員和管理員發(fā)生變動時，未及時通知甲方并按相關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)的；未做好醫(yī)保醫(yī)師信息庫維護(hù)工作的。6.被參保人員投訴醫(yī)保相關(guān)服務(wù)差屬實(shí)的，或參保人員投訴和社會監(jiān)督反映的問題未及時查處的。7.在自查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行不夠到位，并能主動報(bào)告的。8.其他出現(xiàn)違約行為苗頭的。（二）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放提醒函并可做出

26、整改、約談、通報(bào)批評、暫停撥付醫(yī)?；?、拒付違約費(fèi)用、扣除保證金的處理：1.未按時做好“醫(yī)保三目錄”編碼對應(yīng)、啟用及維護(hù)工作的。2.未按規(guī)定傳送醫(yī)?；颊卟“甘醉摰?。3.次均指標(biāo)、占比指標(biāo)及基金總額控制指標(biāo)沒有達(dá)到協(xié)議要求的。4.未按要求通過XX省藥械聯(lián)合限價陽光采購平臺陽光采購藥品的（經(jīng)向甲方備案自主采購藥品的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）。5.未建立藥品及醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）采購購銷存X賬或賬物不符的；未建立植入類醫(yī)療器械內(nèi)部審批制度，病歷中查無使用記錄或產(chǎn)品條形碼的；同類高值醫(yī)用耗材中，頻繁選用價格昂貴耗材的。6.未對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)或知識考核，造成醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的。7.門診帶藥或出院帶

27、藥超出規(guī)定天數(shù)常用量的。8.其他不合理的違約行為。（三）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放警示函并可做出整改、約談、通報(bào)批評、暫停撥付醫(yī)?；稹⒕芨哆`約費(fèi)用、扣除保證金、收取違約金的處理：1.將不符合入院指征的參保人員收治入院的。2.將不予支付的外傷，健康體檢式住院、美容、非功能性整形、口腔正畸美容等不符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。3.將不符合普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。4.將門診特殊病種診療和用藥目錄外的項(xiàng)目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。5.將不允許納入的入院前檢查或出院后檢查和治療項(xiàng)目等費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的。6.違反衛(wèi)健、醫(yī)保行政部門管理要求

28、，不合理檢查、不合理治療、違反用藥管理規(guī)定、超說明書用藥、用藥和診療超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算的。7.違反規(guī)定進(jìn)行多收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)發(fā)送收費(fèi)數(shù)據(jù)的。8.單病種結(jié)算中，對不納入及退出原因不合理，退出流程不規(guī)范的；對主診斷或主操作不符合按病種收費(fèi)的病歷，或?qū)嶋H醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%的病歷應(yīng)退出卻未退出按病種收費(fèi)的。9.結(jié)算時未準(zhǔn)確選擇就診方式、住院類型和病情的。10.將各種科研性、臨床驗(yàn)證性用藥與診療項(xiàng)目納入醫(yī)?；鹬Ц兜?。11.未執(zhí)行國家及省市有關(guān)藥品、醫(yī)療器械（醫(yī)用耗材）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理規(guī)定的。12.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算款小于藥械貨款時，乙方未按時繳交藥

29、械貨款差額部分的。13.其他情節(jié)輕微的違約行為。（四）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放黃牌并可做出整改、約談、通報(bào)批評、暫停撥付醫(yī)?；?、拒付違約費(fèi)用、扣除保證金、收取違約金、暫停即時結(jié)算的處理：1.通過不當(dāng)義診、支付傭金、饋贈禮品、虛假宣傳等誘導(dǎo)就醫(yī)，可能存在違規(guī)使用醫(yī)?；鸬?，可予以暫停即時結(jié)算。2.未認(rèn)真核準(zhǔn)參?；颊呱矸輰?dǎo)致冒名就醫(yī)的，或協(xié)助他人冒名就醫(yī)并結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的。3.聘用未經(jīng)注冊的醫(yī)護(hù)人員或超醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為患者開展診療服務(wù)的。4.要求參保人員在住院期間到門診、院外指定藥店購買藥品或另設(shè)自付賬號交費(fèi)的。5.違反衛(wèi)健部門手術(shù)分級管理規(guī)定開展手術(shù)的。6.違規(guī)集存、扣押參保人社會保

30、障卡的。7.其他情節(jié)較重的違約行為。（五）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放紅牌并做出整改、約談、通報(bào)批評、拒付違約費(fèi)用、扣除保證金、收取違約金、暫停協(xié)議的處理：1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更事項(xiàng)，自業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)變更之日起超過30個工作日未按規(guī)定辦理醫(yī)保信息變更申報(bào)的，可予以暫停協(xié)議，待通過變更審核后方予開通定點(diǎn)服務(wù)。2.年度內(nèi)的違約費(fèi)用50萬元以上（含）且超過應(yīng)支付總額10%（含）以上的，暫停協(xié)議3個月；違約費(fèi)用100萬元以上（含）且超過應(yīng)支付總額20%（含）以上的，暫停協(xié)議6個月。3.年度內(nèi)乙方無法提供住院病歷的，累計(jì)達(dá)到5例暫停協(xié)議的3個月，累計(jì)達(dá)到10例的暫停協(xié)議6個月， 累計(jì)達(dá)到

31、20例以上（含）的暫停協(xié)議9個月。4.超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和衛(wèi)健部門許可的診療科目范圍或執(zhí)業(yè)地址的，暫停協(xié)議6個月。5.乙方醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核分?jǐn)?shù)低于70分（含70分）的，暫停協(xié)議12個月。6.乙方停業(yè)或歇業(yè)1個月以上未按規(guī)定向甲方申報(bào)的。7.未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供所需材料或提供材料不真實(shí)的。8.其他造成較為嚴(yán)重后果或較大影響的違約行為。（六）乙方存在下列情形之一的，甲方將予以發(fā)放紅牌并做出通報(bào)批評、拒付違約費(fèi)用、扣除保證金、收取違約金、解除協(xié)議處理：1.通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬?。2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用

32、結(jié)算的。3.協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。4.被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或營業(yè)執(zhí)照的。5.拒絕、阻撓或不配合甲方開展必要稽核或醫(yī)保行政部門開展必要監(jiān)督檢查的。6.其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。因以上1-6情形被解除服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)XX點(diǎn)。7.停業(yè)或歇業(yè)超過6個月未恢復(fù)正常營業(yè)的。8.被暫停協(xié)議到期后，超過1年未申請恢復(fù)醫(yī)XX點(diǎn)服務(wù)的。（七）乙方收到“關(guān)注函”后，整改不到位的，予以發(fā)放“提醒函”；收到“提醒函”后，整改不到位的，予以發(fā)放“警示函”；收到“警示函”后，整改不到位的，予以發(fā)放“黃牌”；收到“黃牌”后，整改不到

33、位的，予以發(fā)放“紅牌”，并暫停協(xié)議3個月；收到“紅牌”后，整改不到位的，予以解除協(xié)議。（八）乙方違反本條款造成醫(yī)保基金多支付的，違約費(fèi)用甲方不予支付。對發(fā)放警示函的，甲方除按違約費(fèi)用拒付費(fèi)用外，同時按違約費(fèi)用的1倍向乙方收取違約金；對發(fā)放黃牌的，甲方除按違約費(fèi)用拒付費(fèi)用外，同時按違約費(fèi)用的2倍向乙方收取違約金；對發(fā)放紅牌的，甲方除按違約費(fèi)用拒付費(fèi)用外，同時按違約費(fèi)用的3倍向乙方收取違約金；違約金上繳財(cái)政。拒付的違約費(fèi)用由甲方直接從應(yīng)付乙方的醫(yī)?；穑êＷC金）中扣除；違約金由乙方在收到甲方的醫(yī)保違約金收取決定書5個工作日內(nèi)繳存到甲方指定的賬戶，5個工作日內(nèi)乙方未繳存到甲方指定賬戶的，甲方可直接從應(yīng)付乙方的醫(yī)?；穑êＷC金）中扣除違約金；應(yīng)付乙方的醫(yī)?；穑êＷC金）不足以支付違約費(fèi)用和違約金的，乙方應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用繳存到甲方指定賬戶，乙方未在兩個月內(nèi)向甲方繳交相關(guān)費(fèi)用的，甲方將暫停協(xié)議至結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。乙方涉嫌違法違規(guī)的，甲方將拒付違規(guī)費(fèi)用，并移交醫(yī)保行政部門進(jìn)一步處理。第四十四條 乙方被暫停協(xié)議到期