醫(yī)療質(zhì)量管理與安全持續(xù)改進記錄本

1、共享知識分享快樂醫(yī)療質(zhì)量管理與安全持續(xù)改進記錄本科室： _年度： _卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本質(zhì)量控制記錄本由科室主任負(fù)責(zé)填寫，由各質(zhì)控小組負(fù)責(zé)各種數(shù)據(jù)匯報。3、年初根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。4、落實本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案。5、利用 PDCA 循環(huán)、缺陷管理等工具持續(xù)改進，達到本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。6、對各監(jiān)管職能科室下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全整改通知，及時整改。7、每月末根據(jù)存在的問題制訂相關(guān)整改措施（含終末病歷及運

2、行病歷） ，下次督察時，對上一次整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負(fù)責(zé)，交醫(yī)務(wù)科審查。8、每季度、每半年、每年進行一次工作總結(jié)，分析存在問題，制定整改計劃及措施。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂目錄科工作人員基本情況醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度牟定縣人民醫(yī)院 2012 醫(yī)療質(zhì)量與安全控制工作計劃牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃實施方案牟定縣人民醫(yī)院開展患者安全目標(biāo)管理活動實施方案牟定縣醫(yī)院 2012 年度醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全目標(biāo)管理責(zé)任書科室質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)及分工科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責(zé)科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度2012年度

3、科室質(zhì)量與安全管理工作計劃2012年度每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)

4、療安全管理與分析2012年第1 季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測2012年第1 季度醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動2012年第1 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)2012年第2 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科

5、室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動2012年上半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)2012年下半年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月

6、份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評

7、價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析2012年第3 季度質(zhì)量與安全工作監(jiān)測2012年第3 季度醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動2012年第3 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)2012年第4 季度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進計劃科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與

8、改進卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析科室日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄月份質(zhì)量與安全工作監(jiān)測月醫(yī)療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄一、科室主要業(yè)務(wù)指標(biāo)分析與改進措施二、醫(yī)療質(zhì)量管理分析與改進三、抗菌藥物合理應(yīng)用與改進四、院內(nèi)感染管理與改進五、醫(yī)療安全管理與分析2012年年終醫(yī)

9、療質(zhì)量與安全結(jié)果評價、分析與改進活動2012年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進總結(jié)卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂科工作人員基本情況序姓名性出生專業(yè)學(xué)歷畢業(yè)畢業(yè)院校參加工作時間技術(shù)職稱任職時間行政職務(wù)號別年月時間卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度一、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全進行檢查。對本科醫(yī)護人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進行考核。做好事先控制， 環(huán)節(jié)控制和終末控制， 定期對本科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行評估， 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 要求檢查時嚴(yán)肅認(rèn)真， 按醫(yī)療、 護理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進行逐條逐項評價。二、醫(yī)院質(zhì)控辦、 醫(yī)務(wù)科、 護理部每

10、月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查， 負(fù)責(zé)對全院各科室各專業(yè)進行質(zhì)量與安全檢查。 根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督查整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由質(zhì)控辦協(xié)調(diào)解決。三、行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量與安全進行不定期監(jiān)控。四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。五、本制度適用于全院各臨床科室，請結(jié)合工作實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本指南自印發(fā)之日起施行。牟定縣人民醫(yī)院二一二年二月一日卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織構(gòu)架圖病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)急突發(fā)事件管理小組護理質(zhì)量管理小組“三基、三嚴(yán)”住院

11、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組醫(yī)療質(zhì)量與安全藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組管理小組物價管理小組臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組輸血管理小組感染管理小組卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)及分工為了保證醫(yī)療安全，促進科室的建設(shè)與發(fā)展，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療護理質(zhì)量， 嚴(yán)防醫(yī)療糾紛及差錯事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，成立科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理組織：一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組結(jié)構(gòu)組長：科主任 xxx副組長：科室副主任xx護理組組長：護士長xxxxxxx 室 xxx成員： xxxxxx二、分工1、組長 xxxx 負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量和安全管

12、理。副組長 xxx 配合組長工作， 并負(fù)責(zé)全科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。護理組組長： xxx 負(fù)責(zé)全科護理質(zhì)量和安全管理工作，負(fù)責(zé) xxx 室護理質(zhì)量和安全管理工作。2、病歷質(zhì)量管理小組：xxx xxx xxx 。3、應(yīng)急突發(fā)事件管理小組xxxxxx xxx 。4、護理質(zhì)量管理小組xxxxxxxxx 。5、“三基、三嚴(yán)”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組xxxxxxxxx 。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂6、藥事管理及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組xxxxxxxxx 。7、物價管理小組xxxxxxxxx 。8、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理小組xxx xxx xxx 。9、輸血管理小組xxxxxxxxx 。10

13、 、感染管理小組xxxxxxxxx 。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組職責(zé)1、帶領(lǐng)科室貫徹落實國家法律法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全第一責(zé)任人。2、對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)、進行實時監(jiān)控指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。3、制定本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施，并監(jiān)督落實。4、 結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)程并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、 人員崗位職責(zé)； 緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)展開工作。5、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。6、抓好

14、科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量。建立風(fēng)險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。7、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患。8、研究制定科室臨床路徑和單病種質(zhì)控實施辦法，做好臨床路徑和單病種管理工作。9、本科室擬開展新技術(shù)審議、申報與日常管理。10 、定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責(zé)任人進行批評教育及處理，并做好有關(guān)記錄。卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組管理制度及持續(xù)改進制度1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位， 質(zhì)量管理是不斷完善、 持續(xù)改進的過程

15、， 要納入科室的各項工作。 質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織， 職責(zé)明確， 配備兼職人員。 負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？浦魅螢榻M長， 護士長為副組長， 科室其他成員為管理組成員。3、各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、 護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、 指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信

16、息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、 分級護理制度、 疑難病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 術(shù)前討論制度、 死亡病例討論卑微如螻蟻、堅強似大象共享知識分享快樂制度、查對制度、 交接班制度、 技術(shù)準(zhǔn)入制度、 輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。5、加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。 通過檢查、 分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量， 將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行制度。8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作， 逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目標(biāo)的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷， 用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。、逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、 結(jié)構(gòu)性指標(biāo)