中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南

1、中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南作者:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)通信作者：胡大一，Email： HYPERLINK mailto: ；韓雅玲，Email： HYPERLINK mailto: ；寧光，Email： HYPERLINK mailto:gning gning；馬長(zhǎng)生，Email： HYPERLINK mailto:chshma chshma摘要心血管病是我國(guó)人群的首位死亡原因。實(shí)踐證明，以生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控為核心的心血管病一級(jí)預(yù)防可有效延緩或避免心血管事件的發(fā)生。

2、為全面推廣健康生活方式并進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療，提高心血管病一級(jí)預(yù)防的整體水平，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)牽頭組織國(guó)內(nèi)多學(xué)科專家，遵循國(guó)內(nèi)外指南撰寫規(guī)范，匯總評(píng)價(jià)最新研究證據(jù)并參考相關(guān)指南，最終形成適合我國(guó)人群的心血管病一級(jí)預(yù)防的推薦意見。該指南包括前言、指南制定的方法學(xué)、心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀、一級(jí)預(yù)防的總體建議、心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用10部分內(nèi)容。該指南的頒布和實(shí)施將為推進(jìn)我國(guó)心血管病預(yù)防實(shí)踐發(fā)揮積極作用。隨著我國(guó)人口老齡化和居民生活方式的改變，心血管病已成為威脅我國(guó)人民生命和健康的

3、重大公共衛(wèi)生問題。為應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的心血管病負(fù)擔(dān)，我國(guó)已頒布了針對(duì)高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)防治指南。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)（CSC）頒布了我國(guó)第一部中國(guó)心血管病預(yù)防指南，并于2017年進(jìn)行了修訂。這些指南的制定和實(shí)施對(duì)我國(guó)心血管病的防治工作起到了積極的作用。但我國(guó)迄今尚無專門指導(dǎo)心血管病危險(xiǎn)因素綜合防控的一級(jí)預(yù)防指南。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布了2016歐洲心血管病預(yù)防臨床實(shí)踐指南，2019年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）頒布了2019ACC/AHA心血管病一級(jí)預(yù)防指南。但是由于我國(guó)人群心血管病及其危險(xiǎn)因素的流行特征與西方人群有

4、較大差異，歐美指南中的一些建議并不完全適用我國(guó)人群。為了從整體上提高我國(guó)心血管病預(yù)防能力，努力實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的戰(zhàn)略目標(biāo)，達(dá)到2030年時(shí)4類重大慢性非傳染性疾?。òㄐ难懿?、腫瘤、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?dǎo)致的過早死亡率較2015年降低30的目標(biāo)，落實(shí)預(yù)防為主的慢病防控工作方針，由CSC牽頭，聯(lián)合中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)，共同制定了中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南（以下簡(jiǎn)稱指南）。指南參考了國(guó)內(nèi)外最新研究結(jié)果和相關(guān)指南，遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于心血管疾病指南或?qū)＜夜沧R(shí)制定

5、及文件撰寫規(guī)范的建議，堅(jiān)持科學(xué)、公正的原則，形成基于最新臨床研究證據(jù)的建議文件，用以指導(dǎo)我國(guó)心血管病預(yù)防實(shí)踐。指南制定的方法學(xué)一、組織結(jié)構(gòu)本指南的制定過程嚴(yán)格遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于心血管疾病指南或?qū)＜夜沧R(shí)制定及文件撰寫規(guī)范的建議。在CSC指南制定工作組的組織下成立指南制定聯(lián)合委員會(huì)和指南制定工作組，并提名通信作者、主要執(zhí)筆人及專家委員會(huì)成員。專家委員會(huì)包括從事臨床醫(yī)學(xué)（心內(nèi)科、內(nèi)分泌）和公共衛(wèi)生/預(yù)防醫(yī)學(xué)（流行病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等）的專業(yè)成員，具有廣泛代表性。二、內(nèi)容和目標(biāo)人群指南編寫組一致決定本指南的目標(biāo)人群為尚未發(fā)生心血管病臨床事件的18歲及以上人群。指南內(nèi)容主要聚焦動(dòng)脈粥樣

6、硬化性心血管病（ASCVD）的一級(jí)預(yù)防。ASCVD指臨床明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病等。同時(shí)，鑒于我國(guó)人群出血性卒中高發(fā)的流行病學(xué)特征，在血壓管理方面也應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)評(píng)估和控制包括出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。其他類型的心血管病，如心力衰竭、心房顫動(dòng)（房顫）、心臟瓣膜病等不作為本指南的主要內(nèi)容。三、證據(jù)檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)在廣泛征集專家意見和多輪討論后，專家委員會(huì)凝練了六大類核心問題，即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用。主要執(zhí)筆人首先對(duì)這些核心

7、問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索。如有近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述可直接借鑒，同時(shí)注重補(bǔ)充國(guó)內(nèi)研究證據(jù)；如無近期發(fā)表的系統(tǒng)綜述，則需制定檢索策略進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，并采用NewcastleOttawa量表和Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具分別對(duì)觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行研究質(zhì)量評(píng)價(jià)。針對(duì)尚無發(fā)表文獻(xiàn)的一些核心問題，指南執(zhí)筆人直接分析我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，提供第一手證據(jù)?；谏鲜鑫墨I(xiàn)復(fù)習(xí)和數(shù)據(jù)分析，同時(shí)參考最新國(guó)外指南的相關(guān)推薦意見，由主要執(zhí)筆人形成對(duì)各核心問題的推薦意見。最后，執(zhí)筆人和核心專家對(duì)有意見分歧的核心問題及其推薦類別（表1）和證據(jù)級(jí)別（表2）進(jìn)行討論，形成共識(shí)，以此確定本指南各項(xiàng)推薦意

8、見。四、撰寫和審校指南制定工作組指定的執(zhí)筆人負(fù)責(zé)指南中心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、生活方式干預(yù)、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用6部分主要內(nèi)容的撰寫。每部分又經(jīng)過核心專家審校。經(jīng)執(zhí)筆人修改后的稿件由專家委員會(huì)成員審核通過，然后由通信作者審核通過后正式定稿。五、其他指南全文和簡(jiǎn)化版將以書籍、期刊文章、多媒體資料等形式發(fā)布，供廣大臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師和科研人員學(xué)習(xí)和實(shí)踐。雖然編寫人員付出了極大努力，指南可能仍存在不足之處，例如有些推薦意見尚缺乏高級(jí)別證據(jù)，多數(shù)臨床試驗(yàn)證據(jù)來自國(guó)外人群等。我國(guó)心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀及一級(jí)預(yù)防面臨的挑戰(zhàn)一、我國(guó)人群心血管病流行病學(xué)現(xiàn)狀公共衛(wèi)生問題，每年導(dǎo)致

9、死亡人數(shù)達(dá)400萬，占總死亡的40以上，也是傷殘和壽命損失的重要原因。卒中和缺血性心臟病是主要的心血管系統(tǒng)疾病，分列我國(guó)單病種死亡的第一位和第二位。隨著我國(guó)人口老齡化和心血管病危險(xiǎn)因素水平上升，心血管病的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高，以缺血性心臟病和缺血性卒中為主的ASCVD死亡率升高更為明顯。ASCVD死亡在總心血管病死亡中所占比例從1990年的40上升至2016年的61，同期年均死亡人數(shù)從100萬增至240萬，防治形勢(shì)日益嚴(yán)峻。相比之下，我國(guó)出血性卒中發(fā)病率上升趨勢(shì)已基本控制，死亡率明顯下降，在總心血管病死亡中的占比從1990年的39下降至2016年的27。但我國(guó)仍是出血性卒中負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家，出

10、血性卒中占總心血管事件的1520，約占所有卒中事件的30，是歐美白人的23倍。可見，我國(guó)人群心血管病的流行病學(xué)特征有別于歐美人群，需要基于國(guó)人的研究證據(jù)制定適用于我國(guó)人群的心血管病防治策略。二、我國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)1.心血管病一級(jí)預(yù)防：心血管病的一級(jí)預(yù)防是指在心血管事件發(fā)生之前，通過控制吸煙、高血壓、血脂異常和糖尿病等心血管病的主要危險(xiǎn)因素，降低心血管臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。實(shí)踐證明，一級(jí)預(yù)防措施可有效延緩或避免心血管事件發(fā)生，從而降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。研究顯示，西方國(guó)家心血管病死亡率下降，其中4070歸因于危險(xiǎn)因素控制。2.生活方式：健康生活方式是預(yù)防心血管病危

11、險(xiǎn)因素發(fā)生發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預(yù)防的基石。根據(jù)中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019，自20世紀(jì)90年代以來，我國(guó)人群的一些生活方式指標(biāo)已有改善，但食鹽攝入量仍為14.5g/d，是我國(guó)相關(guān)指南推薦攝入量的2倍以上；20歲及以上人群經(jīng)常鍛煉率為14.7，3039歲人群只有12.4；男性吸煙率高達(dá)50.5，仍屬于全球吸煙率最高的人群之一。此外，調(diào)查顯示有52.7的2034歲吸煙者在20歲以前即每日吸煙。數(shù)據(jù)提示在我國(guó)不良生活方式仍普遍存在，特別是在青壯年人群中廣泛流行，需大力加強(qiáng)生活方式干預(yù)以預(yù)防心血管病。3.心血管病的危險(xiǎn)因素：隨著人口老齡化和不良生活方式的流行，具有高血壓、血脂異常和

12、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)快速增加。除需進(jìn)行生活方式干預(yù)外，此類患者大部分需進(jìn)行藥物治療，增加其對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的知曉率、治療率和控制率是心血管病一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。高血壓是導(dǎo)致我國(guó)居民心血管病發(fā)病和死亡增加的首要且可改變的危險(xiǎn)因素，約50的心血管病發(fā)病和20的心血管病死亡歸因于高血壓。雖然我國(guó)高血壓防治已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但最新數(shù)據(jù)仍顯示我國(guó)18歲成人高血壓加權(quán)患病率為23.2，估計(jì)現(xiàn)患人數(shù)2.45億，而其中僅46.9的人知曉，40.7的人服用降壓藥，15.3的人血壓得到控制。特別是3544歲人群高血壓患病率已達(dá)到15.0，但知曉率、治療率和控制率分別僅為31.7、24.5和9.9。此外，在我國(guó)有

13、高達(dá)23.2的成年人血壓處于130139/8089mmHg（1mmHg=0.133kPa）水平，此類中青年人群15年內(nèi)將有2/3發(fā)展為高血壓，其心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是血壓130/80mmHg人群的3.01倍?？梢姼哐獕旱姆揽亓Χ热孕杼岣撸档米⒁獾氖侵星嗄旮哐獕喝巳旱脑缙诜乐螌?duì)降低心血管病的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。2000年以來，我國(guó)成人的血脂異?；疾÷屎突疾∪藬?shù)明顯增加。2010至2013年的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)研究顯示，我國(guó)18歲人群血脂異?；疾÷矢哌_(dá)40.4。研究顯示，在我國(guó)人群中與ASCVD關(guān)系最為密切的低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平顯著升高，4.14mmol/L者達(dá)8.1，3.4mm

14、ol/L者達(dá)26.3，僅39的人LDLC處于理想水平（2.6mmol/L）。然而，目前我國(guó)18歲人群血脂異常知曉率、治療率和控制率僅為31、19.5和8.9。糖尿病不僅是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且因糖尿病患者一旦發(fā)生ASCVD，其病變彌漫復(fù)雜、預(yù)后差，遂近期國(guó)內(nèi)外指南均將糖尿病患者列為心血管病的高危人群。2013年我國(guó)18歲成人糖尿病患病率為10.9，估計(jì)患病人數(shù)1.03億，是1980年的5倍，而糖尿病的知曉率和治療率僅為36.5和32.2，在接受治療的患者中血糖控制率僅為49.2。即使在心血管病高危人群中一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)況也不容樂觀。2014至2016年開展的全國(guó)七大區(qū)域39個(gè)社區(qū)的橫斷面調(diào)查

15、顯示，在10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)10的45歲女性中，降壓和調(diào)脂治療率分別為44.4和10.2，男性則更低，分別為36.3和6.3。雖然女性治療率略優(yōu)于男性，但控制率卻低于男性。綜上所述，目前我國(guó)心血管病發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升。雖然一些不良生活方式的流行和危險(xiǎn)因素的防控有所改善，但距離健康中國(guó)的目標(biāo)仍有較大差距，心血管病一級(jí)預(yù)防面臨巨大挑戰(zhàn)。倡導(dǎo)全民健康生活方式是預(yù)防心血管病的基本策略，同時(shí)需進(jìn)一步規(guī)范高血壓、血脂異常和糖尿病等危險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療，提升其知曉率、治療率和控制率。生活方式干預(yù)和危險(xiǎn)因素防控是心血管病一級(jí)預(yù)防的核心，也是心血管病防控體系的關(guān)鍵。心血管病一級(jí)預(yù)防的總體建議 HYPER

16、LINK /picture/0/690e5df5e90440ea8f0ac663186eba98.jpg t /art/2020/12/25/_blank 一、概述指南強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素的防控應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)，以患者為中心，以醫(yī)患溝通為手段，充分評(píng)估患者的社會(huì)相關(guān)因素，結(jié)合患者意愿，制定合理、有效、可行的個(gè)體化干預(yù)策略。二、支持證據(jù)1.通過多學(xué)科合作控制心血管病危險(xiǎn)因素：以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的防治實(shí)踐是指通過多學(xué)科專業(yè)人員的努力以及與患者和家屬的合作共同提高心血管病預(yù)防的質(zhì)量。這種多方合作的實(shí)踐模式可促進(jìn)臨床決策制定。既往研究證實(shí)，與常規(guī)模式相比，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的模式可更好地降低高血壓、糖尿病和血

17、脂異?；颊叩男难懿★L(fēng)險(xiǎn)。2.通過醫(yī)患溝通確定適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略：只有通過充分的醫(yī)患溝通才能獲得最佳的干預(yù)策略。醫(yī)師應(yīng)邀請(qǐng)患者參與針對(duì)其本人的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，與患者一起討論治療目標(biāo)及各種干預(yù)措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)?；颊咧苯訁⑴c臨床決策的制定有利于避免治療過程中可能遇到的障礙。3.評(píng)估與患者健康相關(guān)的社會(huì)相關(guān)因素：社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)危險(xiǎn)因素的發(fā)生發(fā)展和治療的依從性都有較大影響，是心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要決定因素。已有大量觀察性研究結(jié)果顯示，低收入、低教育程度、失業(yè)、社區(qū)生活環(huán)境差等因素均顯著增加心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)通過醫(yī)患溝通，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、文化背景、工作和生活環(huán)境等因素來制定

18、最適合患者的干預(yù)措施。心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、概述總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在啟動(dòng)干預(yù)措施之前進(jìn)行，依據(jù)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)分層采取不同強(qiáng)度的干預(yù)措施是危險(xiǎn)因素防控的核心策略（，B）。本指南推薦采用基于我國(guó)人群長(zhǎng)期隊(duì)列研究數(shù)據(jù)建立的“中國(guó)成人心血管病一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程（圖1）”評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)（，B）。評(píng)估流程分為3步：第一步檢出直接列為高危的個(gè)體。糖尿?。?0歲）或LDLC4.9mmol/L（或TC7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，無需進(jìn)行10年和余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第二步評(píng)估10年風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不符合直接列為高危條件的個(gè)體，建議按流程分別評(píng)估A

19、SCVD和總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（，B）。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延用中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的方案。該方案將LDLC或TC水平和高血壓作為危險(xiǎn)分層的重要參數(shù)，同時(shí)結(jié)合吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）及年齡45/55歲（男性/女性）3個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素的個(gè)數(shù)分成21種組合，并按照不同組合的10年ASCVD發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)按5、59和10分別定義為低危、中危和高危。40歲的糖尿病患者較為年輕、病程較短、糖尿病本身相關(guān)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)不高，應(yīng)結(jié)合其他危險(xiǎn)因素評(píng)估其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)和余生風(fēng)險(xiǎn)。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層主要用于指導(dǎo)調(diào)脂、降糖治療以及阿司匹林的使用（阿司匹

20、林的使用需結(jié)合表3中的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，詳見“阿司匹林的使用”部分），而在決定降壓治療策略時(shí)，還需考慮包括ASCVD和出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)（詳見“血壓管理”部分）。血壓為正常高值130139/8589mmHg且合并吸煙、低HDLC及年齡45/55歲（男性/女性）3個(gè)危險(xiǎn)因素，高血壓1級(jí)合并上述危險(xiǎn)因素中的2個(gè)，或高血壓2級(jí)合并上述危險(xiǎn)因素中1個(gè)時(shí)，總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)10，為高危。其他情況下總心血管病風(fēng)險(xiǎn)分層與ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)分層一致。第三步評(píng)估余生風(fēng)險(xiǎn)。10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡55歲的人群應(yīng)進(jìn)行心血管病余生（終生）風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，以識(shí)別中青年群體中心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)高危的個(gè)體

21、。具有以下任意2個(gè)或以上危險(xiǎn)因素者心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)為高危：（1）收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg；（2）非HDLC5.2mmol/L（200mg/dl）；（3）HDLC1.0mmo/L（40mg/dl）；（4）體重指數(shù)（BMI）28kg/m2；（5）吸煙。需指出，上述危險(xiǎn)分層僅考慮了主要伴隨疾病的狀態(tài)和危險(xiǎn)因素，而在臨床實(shí)踐中每位患者的實(shí)際情況可能更為復(fù)雜，醫(yī)患雙方往往需針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)充分討論。如對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危的人群，是否啟動(dòng)他汀類藥物治療有時(shí)難以確定。此外，考慮一級(jí)預(yù)防時(shí)是否使用阿司匹林，僅依據(jù)ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)10尚不足以識(shí)別獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)的人群。上述情況下可考慮結(jié)合心血管病風(fēng)

22、險(xiǎn)增強(qiáng)因素（表3），在充分考慮患者意愿的前提下進(jìn)一步確定是否啟動(dòng)干預(yù)措施（a，B）。二、支持證據(jù)1.總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)：心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，心血管病風(fēng)險(xiǎn)不僅取決于某一危險(xiǎn)因素水平，還取決于多個(gè)危險(xiǎn)因素的相互作用，而多重危險(xiǎn)因素共同干預(yù)可能具有協(xié)同作用，有助于進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。因此，孤立控制單一危險(xiǎn)因素是不夠的，應(yīng)重視對(duì)心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估。心血管病總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指根據(jù)心血管病多種危險(xiǎn)因素的水平和組合判斷或預(yù)測(cè)一個(gè)人或一群人未來（5年、10年或余生）發(fā)生心血管病急性事件的概率”。總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是心血管病一級(jí)預(yù)防決策的基礎(chǔ)（，B）。國(guó)內(nèi)外多部心血管病

23、預(yù)防和危險(xiǎn)因素防控指南推薦根據(jù)個(gè)體的心血管病總體危險(xiǎn)分層決定干預(yù)的起始和目標(biāo)水平，對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)強(qiáng)度的干預(yù)，從而最大程度提高預(yù)期效益，避免過度治療可能造成的危害，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程：心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需基于由長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的隊(duì)列研究建立的數(shù)學(xué)模型。國(guó)際上廣泛使用的預(yù)測(cè)模型包括美國(guó)弗萊明翰心臟研究模型、歐洲的SCORE模型和美國(guó)的匯總隊(duì)列模型等。然而，既往研究顯示上述基于歐美人群數(shù)據(jù)建立的預(yù)測(cè)模型并不適用于我國(guó)人群。為此，我國(guó)學(xué)者基于國(guó)內(nèi)心血管病隊(duì)列研究的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)建立了冠心病、卒中、缺血性心血管病、ASCVD和總心血管病的10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。為保

24、持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案的延續(xù)性，本指南采納中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案作為調(diào)脂治療、降糖治療和阿司匹林干預(yù)的決策依據(jù)；同時(shí)評(píng)估包括ASCVD和出血性卒中的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)，以便檢出總心血管病高危個(gè)體，更好地指導(dǎo)與出血性卒中密切相關(guān)的降壓治療決策。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步是檢出心血管病高危個(gè)體，包括40歲的糖尿病患者或LDLC（或TC）水平極高或CKD3/4期的患者。大量觀察性研究及薈萃分析顯示糖尿病患者心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。雖然也有研究顯示糖尿病患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)不足以等同于已患有心血管病的患者，但糖尿病患者常合并多種心血管病危險(xiǎn)因素，其ASCVD病變更為嚴(yán)

25、重，長(zhǎng)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高，且一旦發(fā)生心血管事件預(yù)后更差。此外，多項(xiàng)RCT及薈萃分析結(jié)果顯示他汀類藥物治療可降低4075歲糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。LDLC4.9mmol/L（或TC7.2mmol/L）的嚴(yán)重高膽固醇血癥患者ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，可能存在家族性高膽固醇血癥（familialhypercholesterolemia，F(xiàn)H）等遺傳異常及高膽固醇水平的長(zhǎng)期暴露，從而導(dǎo)致極高的早發(fā)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。越來越多的證據(jù)顯示強(qiáng)化降膽固醇治療可顯著降低此類患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。此外，還有大量隊(duì)列研究及薈萃分析顯示估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrat

26、e，eGFR）降低者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加，eGFR15mlmin-11.73m-2者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，且獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。因此，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，建議將糖尿?。挲g40歲）或LDLC4.9mmol/L（或TC7.2mmol/L）或CKD3/4期的患者直接列為心血管病高危人群，并應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，無需再進(jìn)行10年和余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第二步是對(duì)于不符合上述高危條件人群，按本指南建議的流程評(píng)估ASCVD和總心血管病10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估延用中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的方案。該方案以中國(guó)多省市心血管病隊(duì)列研究長(zhǎng)期隨訪建立的預(yù)測(cè)模型為基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)證，該模

27、型具有較好的判別和校準(zhǔn)能力。此外，雖然ASCVD已成為我國(guó)人群的主要心血管病類型，但出血性卒中仍占心血管病發(fā)病的近20和心血管病死亡的近30。因此，我國(guó)人群心血管病一級(jí)預(yù)防需同時(shí)考慮ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)和包括出血性卒中在內(nèi)的總心血管病風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第三步是對(duì)55歲且10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危的人群進(jìn)行余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。年齡是預(yù)測(cè)10年心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最重要的危險(xiǎn)因素，中青年人群即使合并3種心血管病危險(xiǎn)因素，其10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)仍可能達(dá)不到高危，而危險(xiǎn)因素的累積暴露可能增加長(zhǎng)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)。如僅依據(jù)10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，可能錯(cuò)失早期預(yù)防的契機(jī)，因此提出了心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的概念。余生風(fēng)險(xiǎn)也被稱為終生風(fēng)險(xiǎn)

28、，指被觀察個(gè)體在其平均期望壽命內(nèi)發(fā)生目標(biāo)事件的絕對(duì)累積風(fēng)險(xiǎn)。目前，美國(guó)、日本等已有心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道，我國(guó)隊(duì)列研究也相繼發(fā)布了中國(guó)人群心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)的研究結(jié)果。經(jīng)模型預(yù)測(cè)，對(duì)于余生風(fēng)險(xiǎn)高危個(gè)體進(jìn)行早期干預(yù)，可避免或延遲心血管病的發(fā)生，獲得更長(zhǎng)的無事件預(yù)期壽命，終生獲益更多。近年來，心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陸續(xù)被引入到歐美及中國(guó)的心血管病防治指南，作為心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的補(bǔ)充。本指南沿用中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）的余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案。心血管病余生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中青年人群的風(fēng)險(xiǎn)管理提供了依據(jù)，對(duì)于激勵(lì)個(gè)體改善生活方式和提高治療依從性意義重大。3.心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素：對(duì)于高危

29、個(gè)體應(yīng)積極進(jìn)行干預(yù)，通常需在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)藥物治療。對(duì)于低危個(gè)體則建議保持健康生活方式，定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查。對(duì)于10年風(fēng)險(xiǎn)為中危的個(gè)體，預(yù)防干預(yù)的利弊不明確，是否需啟動(dòng)藥物治療有時(shí)難以決斷。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危，即傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素某種組合下的平均預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)處于510，而實(shí)際情況下各種危險(xiǎn)因素水平的高低及合并的其他因素可能使個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)高于或低于預(yù)測(cè)水平。除傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素外，大量研究發(fā)現(xiàn)還有很多靶器官損害的指標(biāo)、血清生物標(biāo)志物以及心血管病家族史、先兆子癇、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等因素與心血管病密切相關(guān)。但研究顯示在加入預(yù)測(cè)模型后，踝/臂血壓指數(shù)（ABI）、頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）、FH、高敏C反應(yīng)

30、蛋白（hsCRP）以及非HDLC、甘油三酯（TG）和載脂蛋白B（ApoB）等指標(biāo)未能在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上改善模型的預(yù)測(cè)能力或危險(xiǎn)分層。冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）、頸動(dòng)脈IMT和斑塊、ABI、ApoB、脂蛋白alipoprotein（a），Lp（a）和hsCRP等指標(biāo)尚不能普遍在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)且費(fèi)效比還有待評(píng)價(jià)。因此，目前國(guó)內(nèi)外心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型納入的因素均以傳統(tǒng)心血管病危險(xiǎn)因素為主。那些與心血管病密切相關(guān)但尚不宜納入預(yù)測(cè)模型的因素可作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素，當(dāng)10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危的個(gè)體難以權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益時(shí)，建議考慮結(jié)合上述風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素確定是否啟動(dòng)干預(yù)措施（a，B）。所具有的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)

31、因素越多越傾向于高危，反之亦然。值得注意的是CAC積分為0時(shí)，絕大多數(shù)患者10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)5，可暫不考慮藥物干預(yù)。生活方式干預(yù)一、合理膳食（一）概述合理膳食包括增加新鮮蔬菜、全谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪，減少烹飪、調(diào)味品用鹽（包括食鹽、醬油及醬制品），控制膽固醇、碳水化合物攝入、避免攝入反式脂肪等措施，有助于逆轉(zhuǎn)或減輕肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病和高血壓以及心血管病預(yù)防。但既往包含心血管結(jié)局的RCT有限，證據(jù)多來自觀察性研究。多項(xiàng)研究關(guān)注了飲食模式與心血管病死亡率的關(guān)系，特別是糖、低熱量甜味劑、高碳水化合物飲食、低碳水化合物飲食、精制谷物、反式脂肪、飽和脂肪、鈉（鹽）、紅肉（通常指

32、豬、牛、羊肉等）和加工紅肉制品（如培根、臘腸、火腿等）方面的研究。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議的“中國(guó)居民平衡膳食”模式強(qiáng)調(diào)食物多樣化，并注意能量平衡，每日攝入大米、小麥、玉米、馬鈴薯等谷薯類食物250400g（其中全谷物和雜豆類50150g、薯類50100g），蔬菜300500g，水果200350g，魚、禽、蛋、瘦肉120200g（其中蛋類4050g，相當(dāng)于1個(gè)雞蛋），奶類300g。合理膳食可增加纖維素、維生素、鉀等攝入量，降低血脂、改善心血管健康。膳食結(jié)構(gòu)及主要食物來源見表4。（二）支持證據(jù)1.健康膳食結(jié)構(gòu)有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：觀察性研究結(jié)果顯示，攝入以植物為基礎(chǔ)的素食加之水果、堅(jiān)果、蔬菜、豆類、低

33、脂的植物或動(dòng)物蛋白（最好是魚類）、固有可溶性和不溶性植物纖維以及地中海飲食（主要由全谷物、堅(jiān)果、蔬菜和水果組成并輔以橄欖油、魚類和紅酒等，包括較少的家禽和奶制品、紅肉和肉制品）的人群全因死亡率較低。PREDIMED研究結(jié)果顯示地中海飲食加之特級(jí)初榨橄欖油或堅(jiān)果可降低人群復(fù)合終點(diǎn)事件（心肌梗死、卒中或心血管病死亡）的發(fā)生率，其中以減少卒中為主。進(jìn)一步分析顯示，植物源性食物占比最高的“超素食”飲食模式可顯著降低人群死亡率。CARDIVEG研究將超重的受試者分為低卡路里素食組和地中海飲食組，并進(jìn)行交叉研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種飲食模式均能有效降低體重、BMI和脂肪量，其中素食降低LDLC更為有效，而地中海飲

34、食降低TG水平更為有效。AdventistHealthStudy2隊(duì)列研究表明，動(dòng)物蛋白高攝入者較低攝入者死亡率增加61；而用堅(jiān)果和種子類食物代替肉類作為蛋白質(zhì)來源，其高攝入者較低攝入者死亡率降低40。芬蘭的一項(xiàng)男性隊(duì)列研究結(jié)果顯示飲食中動(dòng)物蛋白比例高、肉類攝入量大者死亡風(fēng)險(xiǎn)高。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)醫(yī)療保健專業(yè)人員的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示用植物蛋白替代動(dòng)物蛋白可減少心血管病死亡率，與植物蛋白相比，攝入家禽和魚類、乳制品、未加工紅肉、雞蛋、加工紅肉者死亡率分別增加6、8、12、19、34?？傮w而言，植物蛋白每增加3的能量替代動(dòng)物蛋白死亡率降低10。關(guān)于攝入乳制品以減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素有效性的證據(jù)不一。

35、包括低脂乳制品的DASHdietaryapproachestostophypertension（膳食途徑終止高血壓）飲食可降低血壓。PURE研究結(jié)果顯示，與無乳制品攝入者比較，每日攝入乳制品2份（約500ml）心血管死亡率降低23。但上述美國(guó)醫(yī)療保健人員的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，與攝入植物蛋白相比，攝入乳制品心血管死亡率增加11。2.膽固醇與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：膳食中膽固醇的來源包括肉類、雞蛋等。其中肉類（包括家禽、紅肉、加工肉制品及海鮮）對(duì)膽固醇貢獻(xiàn)約占42，雞蛋約占25，其他約占1/3。目前膳食膽固醇攝入與心血管病及死亡之間的關(guān)系仍具有爭(zhēng)議。由于混雜因素較多，觀察性研究的結(jié)果不一，通常不支持飲食中膽

36、固醇與心血管病風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)；但干預(yù)研究及薈萃分析的結(jié)果提示高膽固醇攝入可導(dǎo)致血TC、LDLC水平升高。20多年來，我國(guó)居民膳食膽固醇攝入量上升34，目前成人平均攝入量已達(dá)266.3mg/d，與美國(guó)相當(dāng)，且其中1/3每日膽固醇攝入量已經(jīng)超過既往推薦的300mg的界限。盡管目前多數(shù)指南因證據(jù)不足取消這一界限，但過高的膽固醇攝入導(dǎo)致血膽固醇水平升高帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。2019年美國(guó)AHA給出如下建議（供參考）：在遵循當(dāng)前健康膳食模式的基礎(chǔ)上，普通人每日食用1個(gè)雞蛋（585mg膽固醇/100g雞蛋）或等量膽固醇；素食者如無其他膽固醇來源，可適當(dāng)增加奶制品及蛋攝入量；高脂血癥的患者，尤其是2型糖尿

37、病或心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)人群攝食高膽固醇食物需謹(jǐn)慎；非高膽固醇血癥的老年人可適當(dāng)增加雞蛋攝入，不超過每日2個(gè)。3.飽和脂肪、不飽和脂肪與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：反式脂肪和飽和脂肪與總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及特定原因的死亡相關(guān)，用不飽和脂肪酸等效替代5的飽和脂肪總死亡率可降低27。而PURE研究的結(jié)果顯示，使用飽和脂肪和不飽和脂肪替代精制碳水化合物可減少卒中發(fā)生、降低死亡率。4.反式脂肪（酸）與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：攝入反式脂肪（酸）可增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。研究表明反式脂肪與高全因死亡率有關(guān)。一些食品添加劑含部分（未完全）氫化油，是反式脂肪酸的來源。研究發(fā)現(xiàn)在食品工業(yè)中禁止使用反式脂肪的法規(guī)與卒中和心肌梗死的減少有關(guān)。反式脂肪

38、對(duì)脂質(zhì)和脂蛋白有不利影響，并可加劇內(nèi)皮功能障礙、胰島素抵抗、炎癥和心律失常。5.鹽與心血管病風(fēng)險(xiǎn)：DASH研究和TOHP研究結(jié)果顯示減少日常鈉攝入量可降低血壓和心血管事件發(fā)生率。國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NationalHealthandNutritionExaminationSurveys，NHANES）的數(shù)據(jù)表明，攝入過多鈉2g/d（相當(dāng)于5g食鹽）與心血管死亡相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于山東省多區(qū)縣鈉攝入量與心血管病死亡的調(diào)查分析顯示，2011年山東省2569歲人群中近20的心血管死亡可歸因于高鈉攝入（2g/d）引起的收縮壓升高。世界衛(wèi)生組織（WHO）全球慢病防控目標(biāo)為到2025年人群鈉攝入量應(yīng)較2010年

39、減少30。2012年我國(guó)居民膳食鈉攝入量（5702mg/每標(biāo)準(zhǔn)人日，折合成食鹽的量為14.5g）仍然遠(yuǎn)高于推薦的攝入量（中國(guó)推薦6g/d，WHO推薦5g/d）。通過減少烹調(diào)用鹽以及避免高鹽食物等措施有助于降低血壓、減少ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而PURE研究對(duì)限鹽提出了挑戰(zhàn)，研究顯示W(wǎng)HO推薦的低鈉攝入（2g/d）和高鉀攝入（3.5g/d）在其研究人群中非常罕見（僅為0.002），適量的鈉攝入（35g/d）與高鉀攝入相結(jié)合，死亡和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)最低。這一結(jié)果有待更多證據(jù)支持。此外，我國(guó)成人鉀攝入量普遍低于WHO和中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的水平。因此鼓勵(lì)增加蔬菜、水果等天然富含鉀的食物的攝入，可能有助于預(yù)防

40、心血管病。6.碳水化合物與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)：高碳水化合物（糖）攝入可能增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。每日飲用1份含糖飲料可使患糖尿病的幾率增加20。研究顯示每日攝入的添加糖的能量超過全天能量的10與死亡率增加有關(guān)。習(xí)慣攝入高糖飲料的成人可采用低卡路里甜味飲料作為替代，提供甜味的同時(shí)減少熱量攝入，并有能利于向純水過渡。REGARDS研究顯示，美國(guó)南方飲食模式（包括較多的油炸食品、內(nèi)臟、加工肉類及甜味飲料）顯著增加健康風(fēng)險(xiǎn)，其中冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加56，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加30。食用果汁、含糖飲料、精制谷物、土豆/薯?xiàng)l和甜食會(huì)增加冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率，甚至比食用動(dòng)物制品的風(fēng)險(xiǎn)還高。此外，長(zhǎng)期低碳水化合物但高動(dòng)物脂肪、蛋白質(zhì)攝

41、入的飲食模式與心臟和非心臟死亡率增加相關(guān)。ARIC研究顯示，含動(dòng)物源性蛋白質(zhì)和脂肪（如羊肉、牛肉、豬肉、雞肉）的低碳水化合物飲食與死亡率增加相關(guān)，而植物源性（如蔬菜、堅(jiān)果、花生醬、全麥面包）與死亡率降低相關(guān)；包含ARIC的隊(duì)列研究的薈萃分析結(jié)果顯示，高碳水化合物攝入（供能70）及低碳水化合物攝入（供能40）均增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，供能占5055定義為適度的碳水化合物攝入。中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，高碳水化合物飲食可能與心血管病的危險(xiǎn)因素有關(guān)，建議每天攝入適量的碳水化合物。此外，飲用添加人工甜味劑的飲料增加卒中、冠心病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免飲用。二、身體活動(dòng)（一）概述規(guī)律身體活動(dòng)是維持和改善心血管健

42、康的基石。2014年國(guó)民體質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示2059歲人群身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率僅為22.8，僅為同期美國(guó)人群身體活動(dòng)達(dá)標(biāo)率的一半。而中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，1991至2011年中國(guó)居民身體活動(dòng)量呈下降趨勢(shì)。因此，需大力提倡增加身體活動(dòng)。觀察性研究的薈萃分析和系統(tǒng)綜述支持加強(qiáng)有氧運(yùn)動(dòng)以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的建議。有氧運(yùn)動(dòng)通常是安全的，可以采用快走、慢跑、游泳、騎自行車、廣場(chǎng)舞等形式。但習(xí)慣于久坐不動(dòng)的人開始進(jìn)行身體活動(dòng)時(shí)應(yīng)從低強(qiáng)度、短時(shí)間開始，循序漸進(jìn)。目前尚不明確長(zhǎng)期達(dá)到活動(dòng)量或強(qiáng)度上限是否會(huì)對(duì)心血管產(chǎn)生不良后果。需與患者進(jìn)行溝通，高強(qiáng)度的身體活動(dòng)僅適用于小部分人群。老年人也可選擇瑜伽、太極拳、廣場(chǎng)舞等形

43、式進(jìn)行活動(dòng)，以增加心肺適應(yīng)性。對(duì)于已存在明顯功能障礙的患者，身體活動(dòng)的形式、強(qiáng)度和時(shí)間需結(jié)合患者情況給與個(gè)體化指導(dǎo)?？棺柽\(yùn)動(dòng)（如健身器械、彈力帶等）可改善身體機(jī)能、有助于糖尿病患者的血糖控制并降低血壓。但尚不清楚抗阻運(yùn)動(dòng)能否降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。靜態(tài)生活方式對(duì)健康有害。盡量減少久坐時(shí)間，可能有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于身體活動(dòng)的強(qiáng)度有多種評(píng)價(jià)方式。以代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）為例，MET指相對(duì)于安靜休息時(shí)身體活動(dòng)的能量代謝水平，表現(xiàn)為單位時(shí)間能量消耗量。1MET相當(dāng)于每公斤體重每分鐘消耗3.5ml氧，或每公斤體重每小時(shí)消耗1kcal（1kcal=4.184kJ）能量

44、的活動(dòng)強(qiáng)度。低、中、高強(qiáng)度身體活動(dòng)對(duì)應(yīng)的通常為13、36、6MET。（二）支持證據(jù)1.中高強(qiáng)度身體活動(dòng)降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：眾多研究一致顯示中至高強(qiáng)度身體活動(dòng)與心血管事件和死亡減少相關(guān)。我國(guó)一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明，無論是職業(yè)性還是非職業(yè)性身體活動(dòng)均與心血管病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，即活動(dòng)量越大心血管病風(fēng)險(xiǎn)越低。每日4MET或更高強(qiáng)度的身體活動(dòng)可使各種心血管病風(fēng)險(xiǎn)降低512。建議成人每周應(yīng)進(jìn)行至少150min中等強(qiáng)度身體活動(dòng)或75min高強(qiáng)度身體活動(dòng)兩種方式結(jié)合。有證據(jù)顯示更高強(qiáng)度的身體活動(dòng)，如每周累計(jì)進(jìn)行300min以上的中等或150min以上的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，心血管病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降；進(jìn)一步增加身體活動(dòng)

45、達(dá)到極高水平，會(huì)帶來持續(xù)但逐漸減少的附加效益，但其潛在風(fēng)險(xiǎn)不明確，不做常規(guī)推薦。2.規(guī)律的身體活動(dòng)有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：中至高強(qiáng)度的身體活動(dòng)一旦開始，降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的收益即出現(xiàn)并逐漸增加。研究表明即使活動(dòng)水平低于當(dāng)前的推薦量，心血管保護(hù)效果依然明顯。因而鼓勵(lì)所有成年人達(dá)到建議的最低活動(dòng)量，不能達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行，選擇適宜的活動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間，以最大程度地降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。3.減少久坐等靜態(tài)生活方式有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)：久坐行為指在清醒狀態(tài)下長(zhǎng)時(shí)間坐位不活動(dòng)，能量消耗通常1.5MET。久坐行為與心臟代謝危險(xiǎn)因素增加相關(guān)。平時(shí)很少進(jìn)行中至高等強(qiáng)度身體活動(dòng)的人，久坐可能大大增加心

46、血管病風(fēng)險(xiǎn)。因此減少久坐行為，特別是未達(dá)到當(dāng)前推薦身體活動(dòng)水平者，可能有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。三、控制體重（一）概述近年來我國(guó)成人中超重及肥胖者所占比例呈上升趨勢(shì)，農(nóng)村居民超重和肥胖率雖低于城市居民但上升幅度超過城市居民。肥胖及超重人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加。大量研究發(fā)現(xiàn)通過限制熱量攝入、增加身體活動(dòng)等方式減輕并維持體重，有助于降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)，甚至可減少全因死亡。而單純采用藥物干預(yù)雖也可減輕并維持體重，但不良反應(yīng)率高且難以堅(jiān)持。近年來，對(duì)于重度肥胖者，可通過胃減容手術(shù)減重取得一定效果，但在一級(jí)預(yù)防中尚難普及。（二）支持證據(jù)LeBlanc等關(guān)于127項(xiàng)RCT薈萃分析的結(jié)果顯示，限制熱量攝入、增加身體

47、活動(dòng)等行為模式改變堅(jiān)持1218個(gè)月，可有效減輕并維持體重，可降低血壓以及LDLC和血糖水平，減少新發(fā)糖尿病且不增加其他心血管病風(fēng)險(xiǎn)。采用藥物治療1218個(gè)月，同樣可有效減輕并維持體重，但由于藥物的不良反應(yīng)，患者往往難以堅(jiān)持。Ma等對(duì)納入共30296名受試者的54項(xiàng)RCT進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)低脂肪及低飽和脂肪飲食聯(lián)合或不聯(lián)合身體活動(dòng)減重，可使全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降18，心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降7。推薦將每周150min以上中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)作為初始減重措施，每周200300min高強(qiáng)度身體活動(dòng)用于維持體重、減少反彈。熱量攝入男性宜控制在15001800kcal/d，女性則為12001500kcal/d。極低

48、熱量（800kcal/d）攝入需在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，不建議常規(guī)采用。上述行為模式改變，可以在612個(gè)月內(nèi)使體重下降510，平均約8kg，隨后雖略有反彈，但仍可見其他心血管病危險(xiǎn)因素的持續(xù)改善。四、戒煙（一）概述吸煙有害健康。大量觀察性研究顯示，吸煙及二手煙暴露與心血管病、肺癌或慢性呼吸道疾病、肝癌及其他腫瘤發(fā)病及風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。隊(duì)列研究顯示，戒煙者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著低于持續(xù)吸煙者。吸煙者無論何時(shí)戒煙都會(huì)獲益。越早戒煙，獲益越多。我國(guó)是吸煙人數(shù)最多的國(guó)家。吸煙帶來的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失巨大。戒煙是預(yù)防心血管病及其他慢性病的重要措施。避免吸煙及二手煙暴露，應(yīng)從青少年開始。戒煙5年后心血管病風(fēng)險(xiǎn)可恢復(fù)

49、正常水平。幫助吸煙者戒煙對(duì)于預(yù)防與控制心血管病非常重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助吸煙者了解吸煙的危害，提高戒煙意愿，提供戒煙幫助并安排隨訪。對(duì)于煙草依賴者，應(yīng)評(píng)估其依賴程度并進(jìn)行治療，提供簡(jiǎn)單的戒煙方法，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。同時(shí)邀請(qǐng)吸煙者的家人、朋友參與戒煙計(jì)劃，建立一個(gè)良性的支持環(huán)境。2015年我國(guó)男醫(yī)師吸煙率為43.0，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)吸煙，吸煙者應(yīng)及早戒煙，應(yīng)發(fā)揮健康示范作用。應(yīng)注重宣傳和落實(shí)公共場(chǎng)所禁煙。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)率先成為無煙場(chǎng)所。除幫助患者戒煙外，更應(yīng)督促并支持各級(jí)政府制定公共場(chǎng)所、公共交通工具及辦公場(chǎng)所有效控?zé)煹姆ㄒ?guī)，為公眾創(chuàng)造無煙環(huán)境，宣傳吸煙的危害。研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在日常診療中對(duì)兒童和青少

50、年進(jìn)行防止吸煙和戒煙干預(yù)有助于青少年認(rèn)識(shí)吸煙的危害、幫助吸煙者遵照方案戒煙。（二）支持證據(jù)1.吸煙增加心血管病及死亡風(fēng)險(xiǎn)：吸煙是心血管病及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且吸煙量越大、時(shí)間越長(zhǎng)心血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，即便調(diào)整其他危險(xiǎn)因素，年輕人吸煙仍與心血管病密切相關(guān)。因而提倡青少年遠(yuǎn)離煙草。2.二手煙暴露增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)：二手煙暴露同樣增加冠心病、卒中等心血管病風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示不吸煙者暴露于二手煙其冠心病及卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2030。青少年也應(yīng)避免二手煙暴露。3.戒煙的獲益：戒煙可降低心血管病的發(fā)病與死亡風(fēng)險(xiǎn)。戒煙1年后，冠心病患者死亡及再發(fā)心臟事件的比率即可下降50，心肌梗死患者死亡率可降低7

51、0以上；戒煙15年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與從不吸煙者相似。應(yīng)使吸煙者認(rèn)識(shí)到戒煙的益處并積極鼓勵(lì)其戒煙。五、控制酒精攝入高血壓、糖尿病、房顫、肝腎功能受損者以及孕婦和青少年不建議飲酒。普通人群也不建議通過少量飲酒來預(yù)防心血管病。（二）支持證據(jù)過量飲酒增加心血管病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。全球每年因長(zhǎng)期過量飲酒或偶爾大量飲酒導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá)300萬。過量飲酒可導(dǎo)致肝硬化、腫瘤及交通事故，并增加房顫、心肌梗死及心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。還有研究顯示飲酒量與高血壓、房顫及出血性卒中密切相關(guān)。不同種類的酒與心血管病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系不完全相同。對(duì)觀察性研究的薈萃分析顯示，紅酒、啤酒與心血管事件間存在J形曲線關(guān)系，即適量時(shí)血

52、管事件風(fēng)險(xiǎn)最低，過量時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加；而烈性酒與血管事件風(fēng)險(xiǎn)間未見J形曲線關(guān)系。一項(xiàng)關(guān)于83項(xiàng)前瞻性研究、超過50萬飲酒者的分析顯示，每周酒精攝入100g以下者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，在此之上隨飲酒量增加無基礎(chǔ)心血管病史者其卒中、心肌梗死、心力衰竭、致死性高血壓疾病及主動(dòng)脈瘤發(fā)生率逐漸增加，以每周酒精攝入量100g為參照，40歲以上成人隨著每周飲酒量倍增預(yù)期壽命縮短6個(gè)月或更多，提示飲酒量低于當(dāng)前推薦的標(biāo)準(zhǔn)可能更安全。六、保持健康睡眠（一）概述睡眠與心血管病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。健康睡眠包括充足的時(shí)間和良好的質(zhì)量。大量觀察性研究及薈萃分析結(jié)果顯示失眠與心血管病發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。睡眠時(shí)間過短增加高血壓、冠心病及心

53、力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，而每日保持78h充足的睡眠時(shí)間及良好質(zhì)量的人群心血管病風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。（二）支持證據(jù)挪威及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)隨訪10年以上的隊(duì)列研究顯示失眠增加心肌梗死、卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，心力衰竭的發(fā)生率也明顯增加。此外，薈萃分析還發(fā)現(xiàn)失眠者心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。荷蘭一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入17887名基線無心血管病的健康受試者并隨訪12年，發(fā)現(xiàn)每日睡眠不足6h者比78h者心血管病風(fēng)險(xiǎn)增加15，冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加23；此外，在健康飲食、規(guī)律身體活動(dòng)、不吸煙等良好生活方式的基礎(chǔ)上，睡眠時(shí)間充分、質(zhì)量好的健康睡眠者相比睡眠不足、質(zhì)量差者，包括心肌梗死、卒中及心血管死亡在內(nèi)的復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)減少65，心血管死亡

54、風(fēng)險(xiǎn)降低83。七、保持良好的心理狀態(tài)血壓管理一、有助于降低血壓的生活方式（一）概述國(guó)家“十二五”中國(guó)重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究顯示，男性、高齡、超重/肥胖、高血壓家族史、教育程度低、吸煙和飲酒與高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。生活方式干預(yù)在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托杷幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠?、有效的，目的是降低血壓和控制其他危險(xiǎn)因素。干預(yù)包括合理膳食、限鹽、限酒、減重和身體活動(dòng)。（二）支持證據(jù)1.合理膳食：研究顯示DASH飲食可使高血壓患者收縮壓降低11.4mmHg、舒張壓降低5.5mmHg，一般人群可分別降低6.7和3.5mmHg。DASH飲食可有效降低冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。

55、目前我國(guó)尚缺乏對(duì)高血壓患者全按照DASH飲食進(jìn)行干預(yù)的研究，評(píng)估飲食依從性的方法也有很大差異性。但研究發(fā)現(xiàn)對(duì)DASH飲食、中國(guó)膳食寶塔和替代性健康飲食依從性高的人群高血壓發(fā)病率較低，另外其總死亡、心血管事件和糖尿病的發(fā)生率均較低。一項(xiàng)納入85例妊娠高血壓患者的RCT中，41例進(jìn)行DASH飲食的患者子癇前期、早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生率均明顯降低。2.減鹽：2010年全球人均鈉攝入量為3.95g/d，有165萬人死于鈉攝入增加導(dǎo)致的心血管病。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)人群重要的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素。限制鈉鹽的攝入對(duì)不同種族人群均有降壓作用，對(duì)亞裔人群更為顯著。觀察性研究也顯示雖在其他國(guó)家人群中隨鈉攝入增加

56、卒中發(fā)病減少，但在中國(guó)人群中二者仍然呈正相關(guān)。血壓升高個(gè)體更需限制鈉鹽攝入，每日食鹽（氯化鈉）攝入應(yīng)逐漸減少至小于5g。除減少烹飪添加食鹽外，還要減少使用含鈉的調(diào)味品（醬油、味精、魚露等）。另外，少吃加工類食物（糕點(diǎn)、火腿、罐頭等）。推薦多吃蔬菜、水果、低脂乳制品、魚、全谷類、纖維類、富含鉀和其他礦物質(zhì)的食物。3.控制體重：超重和肥胖人群減重510可降低血壓，且隨體重降低幅度增加血壓進(jìn)一步下降，并可提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少服用降壓藥的種類。然而長(zhǎng)期減重（6個(gè)月以上）治療的依從性明顯降低，血壓可隨體重反彈而上升。超重、肥胖的高血壓及正常高值血壓人群，減重均具有明顯的降壓作用，在高血壓患者（血壓140

57、/90mmHg）和接受降壓藥物治療的人群血壓降低幅度更大。中國(guó)一隊(duì)列研究顯示，年齡大、基線超重或肥胖的中老年人群體重變化導(dǎo)致血壓的變化更大，提示此類人群需更積極地控制體重。對(duì)于不能通過改善生活方式減重的肥胖患者，胃部環(huán)縮術(shù)可顯著降低體重和血壓，但減重藥物的降壓作用非常有限。建議通過減重，使BMI24kg/m2，腰圍90/85cm（男性/女性）。4.身體活動(dòng)：身體活動(dòng)可改善血壓水平。研究顯示，對(duì)于平均血壓為147/92mmHg中年高血壓人群，通過規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)（快步走、慢跑、騎自行車，每周35次，每次3060min），可使血壓降低6.1/3.0mmHg。有氧運(yùn)動(dòng)可使收縮壓降低3.84mmHg，舒

58、張壓降低2.58mmHg，高血壓和正常血壓人群均可獲益。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者定期進(jìn)行身體活動(dòng)其心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均降低。對(duì)于高血壓患者，抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著降低舒張壓，但對(duì)收縮壓作用較弱。堅(jiān)持等長(zhǎng)阻力訓(xùn)練（平板撐、靠墻蹲、臀橋等）8周以上，可獲得顯著的降壓效果，尤其是45歲以上的男性高血壓患者。有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合與單純的有氧運(yùn)動(dòng)比較，組間血壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需注意高血壓患者應(yīng)慎重進(jìn)行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。血壓變化取決于每次身體活動(dòng)的時(shí)間和頻率。對(duì)于老年患者，低中強(qiáng)度身體活動(dòng)12周，對(duì)血管彈性改善作用明顯，高齡老年高血壓患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)（每周23次，每次2030min）還有助于降低收縮壓。因

59、此，無論高血壓還是非高血壓人群均建議除日常生活活動(dòng)外，進(jìn)行每周47d、每日累計(jì)3060min的中等強(qiáng)度身體活動(dòng)，可采取有氧、抗阻和伸展等形式，應(yīng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主、無氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。適宜的身體活動(dòng)強(qiáng)度須因人而異，常用活動(dòng)時(shí)最大心率評(píng)估適宜中等強(qiáng)度身體活動(dòng)。中等強(qiáng)度身體活動(dòng)即活動(dòng)時(shí)心率達(dá)到最大心率的6070，最大心率（次/min）=220-年齡。高?；颊呋顒?dòng)前須接受評(píng)估。典型的身體活動(dòng)計(jì)劃包括3個(gè)階段：（1）準(zhǔn)備活動(dòng)：510min輕度熱身活動(dòng)；（2）訓(xùn)練階段：2030min有氧或耐力身體活動(dòng)；（3）放松階段：約5min，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定。5.限制飲酒：限制飲酒與

60、血壓下降顯著相關(guān)，并具有明顯的量效關(guān)系，對(duì)于酒精攝入量大（每日酒精攝入量24g）的高血壓患者，減少酒精攝入可顯著降低血壓。酒精攝入量平均減少67，收縮壓下降3.31mmHg，舒張壓下降2.04mmHg。目前有關(guān)少量飲酒有利于心血管健康的證據(jù)不足，相關(guān)研究表明即使少量飲酒的人減少酒精攝入也可改善心血管健康，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于血壓正常高值且有飲酒習(xí)慣的人群，減少飲酒量并不能降低其高血壓發(fā)病率。建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，每日酒精攝入量男性不超過25g，女性不超過15g。二、降壓藥物治（一）概述雖然積極改善生活方式可有效降低血壓，但大部分高血壓患者需要在改善生活方式的基礎(chǔ)上接受降壓藥物治療。